Jak si vedou transplantační programy v éře COVID‑19?

Podle údajů zveřejněných 8. dubna během společného virtuálního kongresu Společnosti pro orgánové transplantace ČLS JEP a České transplantační společnosti se v ČR v uplynulém roce i přes nelehké období probíhající pandemie nového typu koronaviru víceméně podařilo zachovat transplantační program plic, srdce, jater, slinivky břišní i ledvin, ačkoli některá centra hlásí poměrně významný pokles počtu výkonů. Ukazuje se, že v populaci transplantovaných prodělalo zhruba 10–20 procent jedinců COVID‑19, smrtnost pak byla na různých pracovištích různá, nicméně nejčastěji se pohybovala mezi 10–15 procenty. Všichni přednášející se shodli v tom, že je naprosto klíčové očkovat proti tomuto onemocnění jak nemocné s transplantovanými orgány, tak i pacienty na čekacích listinách a v přípravě na zařazení.

Transplantace plic

Prof. MUDr. Robert Lischke, Ph.D., přednosta III. chirurgické kliniky 1. LF UK a FN v Motole, Praha, uvedl, že jeho pracoviště v posledních letech stabilně provádí okolo 42–44 transplantací plic ročně, loni jich však bylo 35, tj. výrazně méně. Stále to však odpovídá vytíženosti vysokoobjemového centra. „Největší výpadky jsme měli na jaře a na podzim, tedy s příchodem první a druhé vlny pandemie, kdy jsme netransplantovali prakticky vůbec. Obdobně pak letos v březnu, kdy byla obsazenost naší nemocnice extrémní,“ uvedl s tím, že FN v Motole se stala jednoznačně covidovou nemocnicí, kde byla covidová a expektační lůžka vytvořena postupně na každé klinice, což s sebou neslo i z hlediska transplantačního programu problémy kapacitní, personální a hygienicko‑epidemiologické.

Podle prof. Lischkeho bylo klíčové, že už od počátku koronakrize na jeho pracovišti stanovili velmi přísné požadavky na dárce plic, zahrnující epidemiologickou anamnézu, pokud to bylo možné, dále nazofaryngeální stěr a vzorek z bronchoalveolární laváže pro PCR vyšetření a CT plic pro vyloučení případných infiltrátů. Co se týká vlastního souboru 35 pacientů, kteří loni podstoupili transplantaci plic, medián věku činil 50 let (19–66 let) a 63 procent tvořili muži, přičemž nejčastějším důvodem byla idiopatická plicní fibróza, chronická obstrukční plicní nemoc a plicní arteriální hypertenze. „Krátkodobé 90denní výsledky jsme měli dobré, protože přežili všichni transplantovaní. To nás utvrdilo v tom, že jsme udělali dobře, když jsme transplantační program nezastavili ani v tak složité době,“ komentoval přednášející.

Jak dále uvedl, během první vlny pandemie se virem SARS‑CoV‑2 nenakazil nikdo z pacientů, kteří dříve podstoupili transplantaci plic, během září a října loňského roku jich však bylo již 12 a sedm z nich zemřelo (58 procent). Hospitalizováni přitom byli v krajských nemocnicích, kde byli léčeni standardním protokolem pro běžnou populaci. V reakci na tato nepříznivá data bylo následně 56 pacientů s COVID‑19 (i s mírnými příznaky) v období listopadu 2020 až března 2021 centralizováno do FN v Motole, využit byl u nich přitom agresivní protokol léčby (podání rekonvalescentní plazmy, monoklonální protilátky bamlanivimabu/ REGN‑CoV2, antivirotika remdesiviru/favipiraviru, antikoagulace, antimikrobiální profylaxe, substituce intravenózními imunoglobuliny, úprava imunosuprese) a intenzivní monitorace, takže smrtnost klesla na sedm procent. „Skutečně je důležité časné zahájení terapie, co nejdříve od prvních symptomů,“ dodal prof. Lischke.

Krátce se také zmínil o očkování pacientů po transplantaci plic – vakcínu proti COVID‑19 obdrželo loni v prosinci 48 z nich a letos v březnu dalších cca 120, zahájena byla také vakcinace jedinců po již prodělané infekci novým typem koronaviru. Po první dávce se onemocněním COVID‑19 nakazilo šest pacientů (jeden zemřel) a po druhé dávce tři (všichni s mírným průběhem). Pokud se týká protilátkové odpovědi, týden po druhé dávce nevytvořil nikdo z 30 sledovaných IgG protilátky, zatímco tři až šest týdnů po prodělané nákaze to bylo 85 procent nemocných. Závěrem prof. Lischke podotknul, že do programu transplantací plic mohou být při splnění indikačních kritérií zařazeni i aktuálně hospitalizovaní pacienti po prodělaném COVID‑19 a se syndromem akutní dechové tísně.

Transplantace srdce

V bloku věnovaném transplantacím nitrohrudních orgánů dále vystoupila MUDr. Lenka Hošková, Ph.D., z oddělení srdečního selhání Kliniky kardiologie IKEM. „Také na našem pracovišti se podařilo zachovat transplantační aktivitu – dokonce jsme v loňském roce provedli 46 transplantací srdce, což je o osm více než v předchozích dvou letech. Významnější propad jsme evidovali pouze na počátku první vlny pandemie,“ konstatovala.

Z celkem 568 jedinců s transplantovaným srdcem sledovaných v IKEM onemocněla COVID‑19 pětina, to znamená 113 pacientů (osm se infikovalo během očkování) – 86 mužů a 27 žen v průměrném věku 55 let (21–82 let) a s průměrnou dobou od transplantace 8,4 roku (3 měsíce až 29,5 roku; pětina méně než 2 roky). Většina z nich měla lehký průběh (68 procent), hospitalizováno muselo být 38 procent (43 jedinců; 22 v IKEM), přičemž čtvrtina (10) z nich skončila na JIP či ARO. Specifickou léčbu podstoupilo k 7. dubnu letošního roku 31 pacientů, u více než poloviny byl indikován remdesivir, u pěti rekonvalescentní plazma a u sedmi bamlanivimab, který byl efektivní a byl dobře snášen. V nemocnici nakonec zemřelo všech šest nemocných (5,3 procenta) s těžkým průběhem COVID‑19 doprovázeným dušností, poruchou oxygenace, respiračním selháním a bilaterální pneumonií, kteří vyžadovali připojení na umělou plicní ventilaci (UPV) nebo venovenózní ECMO. Jejich průměrný věk byl 67 let.

O tom, jak probíhaly transplantace srdce v době koronavirové v Brně, informoval doc. MUDr. Petr Němec, CSc., ředitel Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie (CKTCH). Úvodem připomněl, že ani v jejich centru nebyl přerušen odběrový a transplantační program nejen srdce, ale i jater a ledvin od kadaverózních dárců, poměrně výrazně však byl omezen počtem dostupných lůžek. Všem pacientům po transplantaci a na čekací listině bylo doporučeno očkování proti COVID‑19, přičemž aktuálně všichni zájemci obdrželi alespoň první dávku. „Pokud se podíváme na počet transplantací srdce v roce 2020, vidíme, že jsme jich provedli podstatně méně, než byl průměr uplynulých let – konkrétně 22 oproti cca 30 výkonům. Jednoho pacienta čekatele jsme nemohli transplantovat, protože v okamžiku nabídky měl pozitivní test na SARS‑CoV‑2,“ uvedl přednášející.

Ze souboru 354 nemocných, o které se v CKTCH po transplantaci srdce nyní starají, bylo v 36 případech (10 procent) prokázáno onemocnění COVID‑19. Jednalo se o 29 mužů a sedm žen v průměrném věku 60,4 roku (29–81 let) a s průměrnou dobou od transplantace 8,5 roku (3 měsíce až 24,3 roku). Všichni pacienti měli alespoň jednu další komorbiditu, nejčastěji hypertenzi, diabetes, chronickou renální insuficienci nebo obezitu, 83 procent bylo polymorbidních. Zhruba tři čtvrtiny se novým typem koronaviru nakazily komunitně; 20 nemocných (56 procent) mělo asymptomatický nebo lehký průběh, 11 pak středně těžký a pět těžký. U většiny probíhala nespecifická léčba, asi u třetiny byla po určitou dobu vysazena imunosuprese vyjma kortikoidů. „Co se týká následků COVID‑19, k významnému zhoršení zdravotního stavu došlo u osmi nemocných, přičemž těžké snížení funkce štěpu měly tři osoby,“ dodal doc. Němec s tím, že pět infikovaných zemřelo (14 procent).

Transplantace jater

V dalším vystoupení MUDr. Pavel Trunečka, CSc., z Kliniky hepatogastroenterologie IKEM upozornil, že v loňském roce zde byl zaznamenán hraničně statisticky významný pokles počtu transplantací jater oproti průměru předchozích pěti let – 134 versus cca 150 výkonů. Jak dále uvedl, v období od dubna 2020 do března 2021 mělo z 1 385 žijících příjemců 137 pozitivní PCR test na COVID‑19 (10 procent). Nejvyšší nárůst případů byl zaznamenán loni v říjnu a posléze letos v lednu. V daném souboru bylo 70 žen a 67 mužů, přičemž medián věku činil 62 let (48,3–70,2 roku) a medián doby od transplantace jater 6,3 roku (3–11,1 roku). Přibližně dvě třetiny pacientů (76) měly lehký průběh a pětina těžký (20 jedinců), hospitalizaci vyžadovalo 55 nemocných (cca 40 procent), z nichž 19 muselo být na JIP nebo ARO. „V důsledku nákazy novým typem koronaviru jsme zaznamenali 19 úmrtí, což odpovídá smrtnosti necelých 14 procent. Více než dvě třetiny tvořili muži a v porovnání s přeživšími byl výrazným rizikovým faktorem vyšší věk – medián takřka 71 let,“ upřesnil MUDr. Trunečka. Obdobně jako předchozí řečníci uvedl, že u nemocných s těžkým průběhem COVID‑19 by měl být vysazen mykofenolát mofetil (MFF). Dodal také, že čtyři pacienti po transplantaci jater byli v IKEM léčeni remdesivirem a pět bamlanivimabem. Závěrem naznačil, že do března letošního roku bylo zatím provedeno 26 transplantací jater, což je o 14 procent méně, tedy statisticky signifikantně, než tomu bylo v prvním čtvrtletí let 2015–2019.

Jak prezentovala MUDr. Libuše Husová, Ph.D., také v brněnském CKTCH bylo mezi 542 osobami po transplantaci jater evidováno deset procent s onemocněním COVID‑19, tj. 54 pacientů – ve stejném poměru mužů (průměrný věk 58 let) a žen (průměrný věk 53 let), většina hypertoniků. Více než třetina se infikovala komunitně, nicméně u takřka 60 procent byl způsob nákazy nejasný, přičemž výskyt symptomů nijak nevybočoval oproti běžné populaci. Zajímavé bylo, že takřka šest procent nemocných bylo bezpříznakových a 74 procent mělo lehký průběh, dva pacienti (3,7 procenta) měli průběh těžký a byli mj. léčeni remdesivirem. Obvykle však probíhala nespecifická terapie, ke změně imunosuprese došlo u více než poloviny infikovaných. Z celého sledovaného souboru zemřeli pouze dva zmínění pacienti s těžkým průběhem (3,7 procenta), kteří byli připojeni k UPV. Šlo o 77letou ženu s těžkou srdeční vadou a 68letého muže s výraznou obezitou, diabetem a hypertenzí.

MUDr. Husová rovněž poznamenala, že loni došlo v CKTCH k poklesu počtu transplantací jater o 12 procent v porovnání s rokem 2019 (38 versus 43 výkonů), ale oproti ostatním předchozím rokům to bylo až o pětinu.

Transplantace slinivky

Přednosta Kliniky diabetologie IKEM MUDr. Peter Girman, Ph.D., seznámil účastníky kongresu s vývojem transplantací pankreatu v období pandemie COVID‑19. Ukázalo se, že i tento program se podařilo udržet, přičemž v roce 2020 bylo provedeno 31 výkonů, což není hodnota příliš vzdálená od průměrného počtu 32–35 transplantací slinivky ročně. Stabilní zůstal i počet transplantací Langerhansových ostrůvků (6 výkonů). Jak dále uvedl, infekce virem SARS‑CoV‑2 byla potvrzena u 55 nemocných – z toho u 47 s transplantovanou slinivkou plus ev. ledvinou, u šesti s Langerhansovými ostrůvky plus ev. ledvinou a ve dvou případech šlo o diabetiky 1. typu s izolovanou transplantací ledviny, nejvyšší záchyt byl v prosinci loňského roku. Soubor čítal 20 žen a 35 mužů v průměrném věku 52,3 ± 12,3 roku, s průměrnou sérovou koncentrací kreatininu 169,7 ± 142,6 μmol/l a hodnotou glykovaného hemoglobinu 49,1 ± 18,7 mmol/mol. Asi dvě třetiny jedinců (36) měly asymptomatický či lehký průběh, čtyři přitom onemocněli COVID‑19 v prvním měsíci po transplantaci. Hospitalizaci pak vyžadovalo 19 pacientů (35 procent), šest s těžkým průběhem bylo na UPV a pět z nich zemřelo (9 procent). Jednalo se o nemocné ve věku 42–75 let s dobou od transplantace od osmi měsíců až po takřka deset let.

„Po dobu tří měsíců od prodělaného onemocnění COVID‑19 jsme sledovali 25 osob, u kterých se ukázalo, že nedošlo ke klinické ani statisticky významné změně renální funkce či funkce štěpu pankreatu nebo ostrůvků. Pozorovali jsme ovšem vysokou variabilitu v koncentraci protilátek proti spike proteinu SARS‑CoV‑2, která nekorelovala s tíží průběhu, přičemž průměrná hodnota ve třetím měsíci byla 96,3 IU/l. Dva nemocní nevytvořili protilátky vůbec žádné,“ konstatoval MUDr. Girman.

Transplantace ledvin…

Závěrečný blok virtuálního setkání byl věnován transplantacím ledvin, pro něž jsou specifické vyšší věkové kategorie příjemců a kterých v ČR probíhá zdaleka nejvíce a v největším počtu center.

… v IKEM

Na pracovišti prof. MUDr. Ondřeje Viklického, CSc., přednosty Kliniky nefrologie a Transplantcentra IKEM, bylo loni provedeno 272 transplantací ledvin, což je přibližně o devět procent méně než v extrémně úspěšném roce 2019 (299 výkonů), ale o cca šest procent více než v roce 2018 (256 výkonů). Onemocnění COVID‑19 bylo prokázáno u 382 z 3 000 sledovaných jedinců (12,7 procenta) v průměrném věku 57 let (22–82 let) a s průměrnou dobou od transplantace ledviny 7,1 roku. Nákaze novým typem koronaviru nakonec podlehlo 41 nemocných (10,7 procenta) v průměrném věku 67 let a zhruba osm let po transplantaci (minimum 48 dní a maximum 28,1 roku), tři z nich starší 70 let již byli očkováni proti COVID‑19. „Zabývali jsme se také analýzou humorální imunity proti SARS‑CoV‑2 u našich nemocných. Mimo jiné jsme zjistili, že po prodělání této infekce vytvářejí solidní imunitní odpověď a že koncentrace protilátek závisí především na tíži klinických příznaků, podobně jako je tomu u běžné populace,“ dodal prof. Viklický. Závěrem podotkl, že pilotní informace o aplikaci bamlanivimabu v kohortě 40 transplantovaných (k 5. dubnu 2021) zatím svědčí o dobré snášenlivosti a zřejmě i účinnosti této monoklonální protilátky. S ohledem na vakcinaci proti COVID‑19 uvedl, že asi polovina ze všech cca 5 000 pacientů IKEM po transplantaci orgánů má dokončeno očkování a čtvrtina o ně zájem nejeví, ač jim bylo opakovaně nabízeno.

… ve FN Hradec Králové

Informace z Královéhradeckého kraje, který jednu dobu patřil k nejpostiženějším regionům, poskytla prof. MUDr. Sylvie Dusilová Sulková, DrSc., vedoucí lékařka Hemodialyzačního střediska FN HK. V databázi 446 osob po transplantaci ledviny onemocněla COVID‑19 plná čtvrtina, to znamená 111 pacientů, 13 z nich zemřelo (11,7 procenta). Z přeživších měla více než polovina mírný průběh (52 nemocných) a více než třetina průběh závažný (37 nemocných), vyžadující hospitalizaci (většina ve FN HK), obvykle i na JIP. Taktéž prof. Dusilová Sulková upozornila na dobré zkušenosti s podáváním monoklonálních protilátek bamlanivimabu a REGN‑CoV2. Pokud jde o vakcinaci proti COVID‑19, alespoň jednou dávkou je již očkováno 256 jedinců s transplantovanou ledvinou, přičemž nejpozději do poloviny května by měli být kompletně očkováni všichni zájemci. Po cílené edukaci stále 28 pacientů (6 procent) nesouhlasí s aplikací vakcíny, původně jich ale byla čtvrtina. Očkováni jsou rovněž všichni jedinci na čekací listině a ti, kteří jsou k zařazení připravováni. „Jistým problém je fakt, že mezi 4. a 30. dnem po druhé dávce byla infekce SARS‑CoV‑2 zjištěna u osmi ze 103 očkovaných, po první dávce se pak nakazili další tři pacienti. Ve všech případech šlo o muže ve věku 45–74 let, dva museli být hospitalizováni, ale nezemřeli,“ poznamenala prof. Dusilová Sulková s tím, že po vakcinaci bude důležité u transplantovaných osob zjišťovat koncentrace protilátek.

… ve FN Plzeň

Prof. MUDr. Tomáš Reischig, Ph.D., vedoucí lékař oddělení nefrologie I. interní kliniky LF UK a FN Plzeň, která patří k nejzatíženějším nemocnicím během pandemie nového typu koronaviru, zejména v její poslední vlně, uvedl, že v roce 2020 dárcovská aktivita ve zdejším transplantačním centru paradoxně vzrostla ve srovnání s necovidovým obdobím 2016–2019 (počet dárců ledvin 21 versus průměr 17,5). Naproti tomu počet transplantací ledvin mírně klesl, přičemž bylo provedeno 29 výkonů, z toho dvě transplantace od žijícího dárce. Ze 42 odebraných ledvinných štěpů od zemřelého dárce bylo alokováno pouze 27 z důvodu změny alokačních kritérií během epidemie. Při první vlně se v dubnu loňského roku nakazil virem SARS‑CoV‑2 jediný pacient, 65letý muž s šest let transplantovanou ledvinou, který zemřel v důsledku CT pneumonie. Poté došlo od září 2020 k prudkému nárůstu počtu pozitivních jedinců, přičemž ze 434 sledovaných bylo onemocnění COVID‑19 diagnostikováno u 102 pacientů (23,5 procenta) a 11 z nich zemřelo (10,7 procenta). Z hlediska managementu imunosupresivní terapie prof. Reischig mj. vypíchl, že je nutné monitorovat koncentraci takrolimu, jehož metabolismus je při COVID‑19 ovlivněn významně. Jak dále konstatoval, očkování bylo v jejich centru zahájeno letos v lednu, kdy vakcínu obdržela více než polovina nemocných s transplantovanou ledvinou, v únoru pak zbývající jedinci, vakcinaci přitom odmítlo asi jen pět procent. „Z lednového souboru 241 očkovaných nakonec COVID‑19 onemocnělo 30 pacientů, čtrnáct po více než dvou týdnech od druhé dávky,“ uvedl s tím, že 60 procent tvořili muži, průměrný věk činil 52 let a průměrná doba od transplantace 6,2 roku. Přibližně třetina vyžadovala hospitalizaci a dva lidé zemřeli.

… v CKTCH

„K 1. dubnu letošního roku se mezi 776 pacienty po transplantaci ledviny dispenzarizovanými v našich ambulancích potvrdila infekce SARS‑CoV‑2 ve stovce případů, což znamená necelých 13 procent. Více než dvě třetiny zaujímali muži v průměrném věku 57,3 roku a třetinu ženy ve věku 60,2 roku,“ naznačila MUDr. Soňa Štěpánková z brněnského CKTCH a dodala, že většina se nakazila komunitně. Jak dále uvedla, deset nemocných v důsledku COVID‑19 zemřelo (10 procent), převážná část z nich přitom byla starší 70 let a polymorbidní. Mladší byl pouze jeden 52letý muž měsíc po transplantaci a jedna 60letá žena s dlouhodobými opakovanými infekty. Bezpříznakový nebo lehký průběh onemocnění byl zaznamenán u více než poloviny (56,6 procenta), ostatní nemocní museli být hospitalizováni, s těžkým průběhem jich bylo 15,8 procenta (připojeni na UPV nebo high‑flow oxygenoterapii). Úprava imunosuprese nebyla provedena u 45 procent infikovaných (zpravidla šlo o jedince, o kterých se v centru dozvěděli až s odstupem nebo ex post), léčbu remdesivirem podstoupilo sedm procent pacientů a k navýšení dávek kortikoidů došlo u cca 28 procent.

… ve FN Olomouc

Podle doc. MUDr. Karla Krejčího, Ph.D., zástupce přednosty III. interní kliniky – nefrologické, revmatologické a endokrinologické LF UP a FN Olomouc, pandemie COVID‑19 ovlivnila transplantace ledvin ve zdejším regionu poměrně výrazně. Loni zde provedli pouze 17 těchto výkonů, všechny od zemřelých dárců, přičemž v roce 2019 jich bylo 32 (2 od žijícího dárce), tj. pokles počtu transplantací ledvin o bezmála polovinu. „Důvodů bylo hned několik – na dva měsíce jsme úplně zastavili transplantační program včetně odběrů, čtvrt roku jsme měli zavřené nefrologické oddělení a dlouhodobě bylo až 50 procent lékařského personálu přesměrováno na jiná oddělní. I ve stínu těchto negativních událostí jsme v únoru letošního roku absolvovali tisící transplantaci ledviny,“ komentoval přednášející. Z kohorty 351 sledovaných k 1. dubnu 2021 onemocnělo COVID‑19 dohromady 53 pacientů (15,1 procenta) v průměrném věku 58,6 roku (30–82 let) a s průměrnou dobou od transplantace ledviny 10,3 roku (minimum 2 měsíce), 36 procent tvořily ženy. Hospitalizaci vyžadovalo 12 nemocných (22,6 procenta), ostatní zvládli léčbu v domácím ošetření, redukce imunosuprese byla indikována u necelých 80 procent, bamlanivimab obdrželo šest osob (11 procent). K úmrtí v důsledku respiračního selhání došlo u osmi jedinců (15,1 procenta) s průměrným věkem 63,3 roku (nejmladšímu bylo 41 let, referován ze spádové nemocnice). Co se týká očkování, doporučováno je všem pacientům pro transplantaci ledviny, na čekací listině podstoupily vakcinaci necelé tři čtvrtiny z 33 nemocných (u 6 kontraindikace, 3 odmítli).

… ve FN Ostrava

Závěrečná přednáška patřila MUDr. Zdeňku Lysovi, zástupci přednosty Interní a kardiologické kliniky LF OU a FN Ostrava, který taktéž upozornil na výrazné utlumení transplantační aktivity v rozmezí od října 2020 do března 2021. „V uplynulých letech před pandemií jsme v tomto šestiměsíčním období běžně udělali přes dvacet transplantací ledvin, nyní to bylo pouze osm výkonů, tedy asi třetina,“ upřesnil s tím, že podobně jako v Olomouci to souvisí s organizací péče o pacienty s onemocněním COVID‑19. V souboru 421 sledovaných osob s transplantovanou ledvinou byla nákaza novým typem koronaviru potvrzena u 47 jedinců (11,2 procenta), přičemž sedm z nich zemřelo (14,9 procenta; dva byli léčeni s aktivní malignitou a jeden s akutní humorální rejekcí transplantované ledviny). Také v ostravské transplantační ambulanci se zabývají vyšetřením protilátek proti SARS‑CoV‑2 (konkrétně proti nukleokapsidu ve třídě IgG a proti RBD doméně S1 podjednotky spike proteinu ve třídách IgA + IgM + IgG), a to u všech pacientů, kteří tam docházejí. Z dosavadních výsledků 207 hodnocených nemocných (132 mužů a 75 žen) vyplývá, že celková séroprevalence je 39,1 procenta, přičemž u žen je vyšší než u mužů (52 versus 31,8 procenta). Zhruba třetina jedinců má pouze protilátky proti nukleokapsidu (častěji ženy), naopak bez těchto protilátek je cca pětina, více než 90 procent má přítomnu některou z IgG protilátek. „Domníváme se, že pro základní screening by mohlo být dostačující vyšetření protilátek proti nukleokapsidu, které je levné a dostačující,“ uzavřel MUDr. Lys.

Zdroj: MT