Jak snižovat krevní tlak v akutní a chronické fázi cévní mozkové příhody
Arteriální hypertenze je jedním z rizikových faktorů pro vznik cévní mozkové příhody (CMP), z ovlivnitelných příčin faktorem nejzávažnějším. Mechanismus tohoto rizika je komplexní; hypertenze akceleruje aterosklerózu precerebrálních a mozkových tepen, vznik „nemoci malých cév“ (lipohyalinózy) a způsobuje hypertrofii myokardu, s postupnou dilatací srdečních oddílů, možným vznikem arytmií a intrakardiálního trombu. U pacientů s anamnézou CMP má důsledná léčba hypertenze patřit k základním sekundárně preventivním opatřením. Odlišným problémem je vysoký krevní tlak (TK) v prvních hodinách a dnech po vzniku cévní mozkové příhody. Je ověřeno, že hypotenze v akutní fázi má na prognózu horší vliv než hypertenze. Zvýšený krevní tlak je adaptačním dějem k zachování perfuze mozku a neměl by být snižován překotně. O přístupu k hypertenzi u akutní CMP se intenzivně diskutuje, kritéria intervence ale zatím nejsou jednoznačně stanovena.
V posledních letech přinesly kvalitní a rozsáhlé studie a jejich metaanalýzy řadu důkazů o vysokém krevním tlaku jako nejvážnějším ovlivnitelném rizikovém faktoru CMP a o vlivu jeho snížení na pravděpodobnost vzniku iktu. Bylo zjištěno, že riziko ischemické nebo hemoragické CMP lineárně stoupá nejen při hypertenzi, ale již nad hodnotou TK 115/75 mm Hg. Snížení diastolického TK o 5 mm Hg, obdobně jako systolického TK o 10 mm Hg, sníží pravděpodobnost vzniku iktu o 30–40 %! Ve vyšších věkových skupinách s vyšší incidencí CMP je uvedená závislost ovšem o něco méně zřetelná. Pozitivní vliv úpravy vysokého krevního tlaku na snížení výskytu CMP byl prokázán u všech podtypů iktů, byť je k detailnímu hodnocení potřeba více dat. Starší klinické studie prokazovaly přínos diuretik a beta-blokátorů na snížení frekvence CMP. Obdobné výsledky byly nalezeny později i při užití blokátorů kalciových kanálů a inhibitorů ACE. Potenciál všech těchto skupin léčiv je z pohledu snížení rizika CMP srovnatelný, jak uzavírají vedle jiných i Lawes a spol., kteří zpracovali metaanalýzu více než 40 randomizovaných studií a přehled prospektivních studií s úctyhodným celkovým počtem více než 188 000 zahrnutých pacientů s přibližně 6 800 ikty. Byla prokázána i superiorita vyšší dávky antihypertenziva nad nižší, a to se zhruba stejným procentním snížením incidence příhody; závislost byla skutečně potvrzena jako lineární. Velká randomizovaná, dvojitě slepá, placebem kontrolovaná studie SHEP doložila významný účinek diuretika a beta-blokátoru na snížení incidence CMP (o 36 %) u pacientů s izolovanou systolickou hypertenzí nad 60 let. Studie PROGRESS prokázala, že podávání antihypertenziv (inhibitoru ACE, event. v kombinaci s diuretikem) pacientům po iktu nevede k nežádoucímu nárůstu hypoperfuzních iktů, dokonce i když jsou antihypertenzivem léčeni normotonici. Dříve vytvořený J-křivkový postulát závislosti frekvence CMP na hodnotě krevního tlaku byl na statistické úrovni vyvrácen. Zdá se, že existuje malá skupina pacientů s opakovanými hypoperfuzními ikty, kteří profitují z vyššího TK, jak o tom svědčí naše i cizí klinické zkušenosti především u nemocných závislých na kolaterálu nebo po zkratové operaci (extrakraniálně-intrakraniální bypass). Přesto i v podskupině pacientů s významnou stenózou karotidy byla prokázána menší progrese stenózy a hypoperfuze za stenózou při agresivnější léčbě hypertenze.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 5/2005, strana 60
Zdroj: