Jak to děláme u nás

Autor demonstruje komplexní přístup k této problematice tak, jak jej praktikují pracoviště nemocnice v Semilech koordinovaná cévní ambulancí chirurgického oddělení.

V naší nemocnici jsme se začali více věnovat péči o chronické rány před 20 lety. Narůstající počet pacientů s obtížně se hojícími defekty si postupně vyžádal vyčlenění zvláštních hodin v provozu cévní ambulance. Vedením ambulance je pověřený jeden lékař, který absolvoval mnohá školení zaměřená na tuto problematiku a nadále se v ní vzdělává. Spolupracuje s vyškolenou sestrou. Ordinuje dvakrát týdně, přičemž během loňského roku jsme na této ambulanci provedli 200 ošetření a pacientů stále přibývá.

Máme zajištěnou multioborovou spolupráci, a to s internistou, diabetologem, rentgenologem, ortopedem, neurologem, protetikem, lymfoterapeutem, mikrobiologickou laboratoří, biochemií a hlavně cévním chirurgem.  

U nově přicházejícího pacienta se v první řadě snažíme o zjištění příčiny poruchy hojení při celkovém vyšetření. Nezřídka se stává, že u pacientů, kteří se k nám dostávají po déle trvající neúspěšné léčbě defektu na jiných pracovištích, diagnostikujeme neléčený diabetes. Zahajujeme pak léčbu diabetu na lůžku současně s lokální péčí o ránu. K základnímu vyšetření také patří ověření cévní průchodnosti dopplerovským ultrazvukem. Při pozitivním nálezu na tepnách je indikována DSA (digitální subtrakční angiografie), nebo angio CT. Podle výsledku těchto vyšetření zajišťujeme rekonstrukční výkon nebo PTA (perkutánní transluminální angioplastiku), které se provádějí na specializovaných pracovištích v Liberci nebo Jablonci nad Nisou, případně ve vasografickém centru FN Hradec Králové. Spolupráce se všemi jmenovanými pracovišti je velice dobrá. Podle povahy cévní poruchy zařazujeme do farmakoterapie vasodilatační léčbu (Prostavasin, Enelbin – zvláště u diabetiků zpočátku v dávce 2-1-2) nebo venofarmaka (Detralex v dávce 2x 1 denně).

Chronické rány téměř pravidelně doprovázejí chronické otoky a lymfedémy při zhoršené venózní a lymfatické drenáži, které představují významnou překážku hojení i zdroj obtíží pacienta. Pro jejich zvládnutí často doporučujeme systémovou enzymoterapii (Wobenzym v doporučovaných dávkách), kterou obvykle kombinujeme s bandážemi u venózní etiologie defektu a dále lymfodrenážemi (které zajišťuje specialista na našem kožním oddělení). Enzymovou terapii s použitím přípravku Wobenzym na našem pracovišti používáme už řadu let a můžeme potvrdit jeho velmi dobrý protiotokový efekt a pozitivní vliv na urychlení hojení chronických defektů, který uvádějí i jiní čeští autoři (např. Veverková MT 1/2008; Vlhová MT 4 a 31/2008; Diamantová, Stryja, Veverková Lékařské listy – ZDN 17/2008).

Při lokálním ošetření ran upřednostňujeme materiály pro vlhké hojení a orientujeme se také podle výsledků mikrobiologického vyšetření. Škála používaných materiálů je pestrá a nemáme problém s použitím těch nejmodernějších přípravků, které přinášejí efekt.

Pro úspěšnou léčbu chronického defektu je však nezbytná nejen práce lékařů, ale hlavně práce sester, které zajišťují vlastní péči o ránu. Na naší ambulanci pracuje jedna specializovaná sestra, ale je prakticky zastupitelná všemi sestrami z chirurgického oddělení, které jsou s touto problematikou také dobře seznámeny. Hlavně na jejich schopnostech a entuziasmu závisí dobrá edukace pacienta i jeho rodiny a také to, aby se sám do péče o ránu zapojil a akceptoval ji jako „svůj“ problém. Je však nutné konstatovat, že to často bývá úkol velmi svízelný. Všichni, kdo se zabývají chronickými ranami, se mnou budou jistě souhlasit, že sebelepší péče a nejmodernější krytí jsou zbytečným plýtváním, pokud pacient sám nespolupracuje.

Naší velkou výhodou je úzká spolupráce s home-care službou, která je v našem regionu zavedená několik let a má vysokou kvalitu. Pro home care pracuje celkem šest kvalifikovaných sester. Dvě z těchto sester, které zajišťují následnou péči o pacienty s chronickými ranami v terénu, v loňském roce provedly celkem 425 ošetření. Při propuštění pacienta telefonicky objednáváme přesný termín převzetí home-care službou a plánujeme termín kontroly v ambulanci. Podle potřeby home care navštěvuje pacienta i v mezidobí ambulantních kontrol. Pro dokumentaci naší práce uvádíme následující kasuistiku.

Kasuistika

Pacientka T. V., ročník narození 1947, byla v červenci 2007 hospitalizována pro rozsáhlý defekt dorsa pravé nohy, zasahující až k extenzorům a perimaleolárně se značným lymfedémem do úrovně kolenního kloubu (viz obr. 1c a 1d.). U pacientky byl u nás nově zjištěný diabetes. Proto byla na lůžku ihned zahájena léčba inzulinem, vasodilatační (Prostavasin) a lokální terapie. DSA ukázala uzávěr arteria  femoralis superior bilaterálně s delším úsekem vlevo. Porucha cévní průchodnosti byla vpravo řešena PTA s obnovením průtoku končetiny do a. poplitea a periferie. Vlevo jsme plánovali operační zákrok po zhojení defektu. Dále jsme aplikovali naše standardní postupy lokálního ošetření rány s využitím moderních krycích materiálů a bandážování končetiny. Pacientka dlouhodobě užívala systémovou enzymoterapii (Wobenzym v dávce 3x 6 drg.). Obrázek 3a ukazuje výrazné zmenšení a granulaci čistého defektu na nártu, kde je také patrný ústup otoku. Na dalším snímku (viz obr. 3b) je vidět zhojení menších defektů na lýtku a za zevním kotníkem.

Po stabilizaci diabetu byla pacientka převedena z inzulinu na léčbu perorálními antidiabetiky. Kompletního zhojení jsme dosáhli po šesti měsících. Pacientka se při ukončení léčby cítila velmi dobře, pohybovala se zcela bez obtíží, a proto dokonce odmítla další cévní operaci.

Ideální je spolupráce pacienta se specialisty i praktikem

Do léčby chronických ran se v naší nemocnici zapojují specialisté z mnoha oborů, lékaři i sestry s vydatnou pomocí home-care sester. Komplexní přístup zahrnuje chirurgické i konzervativní metody. Při léčbě doporučujeme i léky a materiál, které si musejí pacienti sami částečně nebo plně uhradit (např. enzymoterapie, krytí – TenderWet, Hyiodine, Lomatuell H – u některých je třeba i schválení revizním lékařem). Pacienti většinou naše doporučení akceptují a dlouholetá zkušenost nám potvrzuje lepší spolupráci pacienta při jeho finanční spoluúčasti. Zbožným přáním nejen našeho pracoviště, ale i všech ostatních zainteresovaných je větší zapojení obvodních lékařů a sester do této velice nepopulární péče.

Zdroj: