Jak vyzrát na osteoporózu

V dalším ohlédnutí za nedávným kongresem České internistické společnosti ČLS JEP přinášíme některé zajímavosti, které zazněly jak v jednotlivých blocích odborného programu, tak v rámci některých firemních symposií.

Osteoporóza postihuje v České republice 15 % mužů a 33 % žen ve věku nad 50 let a 39 % mužů a 47 % žen starších 70 let. Přestože celkově zasahuje sedm až osm procent populace, předpokládá se, že až 75 % pacientů zůstává nediagnostikováno a neléčeno.

Současná diagnostika osteoporózy v ČR je dle doporučených postupů (vydaných v souhlasu s plátci zdravotní péče) postavena na klinickém vyšetření, podpořena laboratorními výsledky, ale opírá se především o výsledek měření kostní minerální denzity (BMD). Není‑li hodnota T‑skóre menší nebo rovna –2,5, nebude medikamentózní terapie plátci péče hrazena, upozornil ve svém vystoupení v bloku připravovaném Společností pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., přednosta Osteocentra a Ústavu klinické biochemie a diagnostiky LF UK a FN Hradec Králové.

Přitom více než polovina osteoporotických fraktur vzniká u pacientů, kteří mají T‑skóre větší než –2,5. BMD sice zůstává významným, avšak zdaleka ne jediným prediktorem rizika fraktur. Ve spolupráci s WHO a IOF (International Osteoporosis Foundation) byl proto připraven program FRAX pro výpočet individuálního rizika osteoporotické zlomeniny (nebo přímo fraktury krčku femuru) u dané osoby. Mezi zadávané údaje patří hlavní rizikové faktory: zlomeniny v anamnéze, osteoporotická fraktura u rodičů, kouření, alkohol, léčba glukokortikoidy, přítomnost revmatoidní artritidy nebo sekundární osteoporózy, dále věk, výška, hmotnost a etnická příslušnost. Hodnota BMD je vhodným upřesňujícím údajem, ale není pro výpočet nezbytná. Mezi výhody metody FRAX patří individualizace predikce a zohlednění rozhodujících rizikových faktorů, její nevýhodou je, že nepřihlíží k proběhlé léčbě. Hlavním přínosem metody FRAX by mohl být usnadněný včasný záchyt rizikových osob, umožňující nastavit kritéria léčby dle skutečného rizika a finančních možností státu.

Denosumab – první monoklonální protilátka v léčbě osteoporózy

Doc. MUDr. Pavel Horák, CSc., ze III. interní kliniky FN Univerzity Palackého v Olomouci dále představil novinky v antiresorpční léčbě osteoporózy. Velice perspektivně se z tohoto pohledu jeví denosumab (AMG 162) – první monoklonální protilátka užívaná v léčbě osteoporózy.

Denosumab je plně humánní monoklonální protilátka, která se s vysokou afinitou a specificitou váže na ligand známý jako RANKL (Receptor Activator of Nuclear Factor NF‑κB‑ligand), a tím ho inhibuje. RANK je receptor lokalizovaný jak na prekursorech osteoklastů, tak na již zralých osteoklastech.

Ligand pro RANK (RANKL) je polypeptid, který působí jako aktivátor RANK; vazbou RANK na RANKL proto dochází k diferenciaci nových a aktivaci zralých osteoklastů a k následnému zvýšení kostní resorpce. Aktivace nukleárního faktoru NFκB je nezbytná pro diferenciaci a funkci všech osteoklastů. Za fyziologických podmínek se s tímto ligandem kompetitivně váže, čímž inhibuje diferenciaci a aktivaci osteoklastů a napomáhá rovnováze mezi kostní resorpcí a novotvorbou, přirozeně vznikající peptid osteoprotegerin. Osa osteoprotegerin- RANKL-RANK zásadním způsobem ovlivňuje metabolismus kostí.

Dokončení na str. B4

Účinek denosumabu je analogický účinku osteoprotegerinu. Oproti němu má navíc delší poločas účinku, výrazněji inhibuje kostní resorpci a zvyšuje kostní minerální denzitu i mechanickou odolnost kosti. Denosumab se aplikuje v subkutánní injekci jednou za šest měsíců. Lepší účinnost, méně nežádoucích účinků a výhodnější i komfortnější režim podávání, to vše významně zlepšuje adherenci (perzistenci i compliance) pacientů.

Bezpečnost a účinnost denosumabu byla testována v mnoha klinických studiích u různých chorobných stavů – celkem u 19 000 pacientů s osteoporózou, se ztrátami kosti navozenými léčbou, kostními metastázami, mnohočetným myelomem, revmatoidní artritidou, u postmenopauzálních žen s nízkou kostní denzitou atd.

Anabolická léčba osteoporózy

Novinkám v osteoanabolické léčbě se v závěrečné prezentaci tohoto bloku věnovala MUDr. Dana Michalská, Ph.D., ze III. interní kliniky 1. LF UK a VFN, Praha. Osteoanabolické léky výrazně stimulují aktivitu osteoblastů, a tím zvyšují kostní formaci bez zásahu do kostní resorpce. Do této skupiny léků patří i přípravky odvozené od parathormonu (PTH; PTH 1‑34 a 1‑84). Léčba PTH stimuluje osteoblasty k tvorbě nové kosti, zlepšuje se tak konektivita kostních trámců a narůstá i šíře kortikální kosti. Při léčbě PTH proto narůstá nejen objem nové kostní hmoty, ale také se zlepšuje její kvalita, a proto bude výrazněji klesat i riziko zlomenin.

K zástupcům osteoanabolických léků odvozených od parathormonu patří např. teriparatid (PTH 1‑34), aminoterminální sekvence lidského parathormonu obsahující aminokyseliny 1‑34. Je produkován Escherichia coli za použití rekombinantní DNA technologie. PTH 1‑34 má výrazný osteoanabolický účinek, na rozdíl od kontinuálně produkovaného endogenního PTH, který obsahuje 84 aminokyselin a je hlavním regulátorem kostního metabolismu. Teriparatid vykazuje při intermitentním podávání výjimečný mechanismus působení, protože primárně stimuluje kostní novotvorbu a následně celou kostní remodelaci.

Teriparatid stimuluje tvorbu osteoblastů a současně snižuje jejich apoptózu. Tím narůstá absolutní množství osteoblastů v kosti a dochází ke zvýšené kostní formaci. Podávání teriparatidu vede rovněž ke zlepšení kostní mikroarchitektury, ke zvýšení počtu a pevnosti trabekul trámčité kosti, příznivě ovlivňuje kortikální geometrii a sílu kosti. Podávání teriparatidu vede k významnému poklesu výskytu bolesti zad, což je připisováno snížení počtu zlomenin a jejich závažnosti.

Léčba teriparatidem neovlivňuje koncentraci osteoprotegerinu. Po jejím ukončení přetrvává snížené riziko mimoobratlových zlomenin po dobu 30 měsíců.

Teriparatid byl účinný také v léčbě glukokortikoidy indukované osteoporózy u postmenopauzálních žen, v současné době je registrován pro léčbu prokázané osteoporózy u postmenopauzálních žen.

Obvyklá denní dávka je 20 μg a musí být podáván parenterálně dávkovacím perem. Délka terapie je časově limitována (18 až 24 měsíců). Léčba teriparatidem je finančně náročná a je určena pouze pro pacientky s těžkou osteoporózou.

Zdroj: Medical Tribune