Jak žíly promlouvají k srdci

Na letošní XVI. výroční konferenci SVL ČLS JEP, která se konala v Karlových Varech od 9. do 12. 11. 2022, proběhlo i sympozium zaměřené na akutní žilní trombózu a její komplikace. Přednášející podrobně zmapovali problematiku od akutní trombózy přes paradoxní embolizaci až k potrombotickému syndromu.

Akutní trombóza

Tromboembolická nemoc (TEN) je třetí nejčastější kardiovaskulární onemocnění hned po ischemické chorobě srdeční a cévní mozkové příhodě. „Zatímco incidence hluboké žilní trombózy dosahuje 160/100 000 obyvatel ročně, v případě povrchové žilní trombózy je to dokonce 400/100 000. Takto vysoká incidence samozřejmě zvyšuje i prevalenci chronických žilních onemocnění,“ uvedla MUDr. Petra Zimolová z Kar­dio­vas­ku­lár­ní­ho centra Kardiologické kliniky 2. LF UK a FN Motol.

Žilní trombóza je nejčastěji (96–99 %) lokalizována na dolních končetinách, až v 70 procentech bývá postižena levá dolní končetina (LDK). K tomuto faktu přispívá existence kompresního syndromu vena iliaca (Mayův‑Thurnerův/Cockettův syndrom), kde se jedná o kompresi pánevních žil. I ten je třikrát až pětkrát častější na LDK, přičemž kompresí trpí 20–40 procent populace. Nejčastějším typem je typ I (80 % případů), kdy dochází ke kompresi společné pánevní žíly levostranně mezi pravou AIC a lumbosakrální páteří.

Trombóza vzniká na základě hyperkoagulace krve (primární nebo sekundární trombofilie), krevní stázy (imobilizace, gravidita, chronická žilní insuficience) a poškození žilní stěny, ke kterému může dojít přímo (úrazem, při chirurgickém zákroku, při sepsi) nebo nepřímo (v důsledku působení cytokinů uvolněných při tkáňovém poškození a zánětu a aktivujících koagulační faktory).

Klinické známky žilní trombózy (bolest, otok, kožní změny a zvýšená náplň žil) jsou pouze příznaky, které jsou velmi nespecifické. Senzitivita klinického vyšetření se pohybuje pouze mezi 25–30 procenty, a proto vznikly skórovací systémy. Nejčastěji používaná jsou Wellsova klinická kritéria, která hodnotí na základě klinických známek a nálezů míru pravděpodobnosti, zda trombóza je, nebo není přítomna.

Dnes jsou již ale k dispozici sofistikovanější vyšetřovací metody žilního systému, které lze rozdělit na přímé a nepřímé. Od přímých je očekáváno přímé zobrazení trombu, eventuálně průkaz absence průtoku, při chronických žilních onemocněních je prokazována insuficience v dynamické sekvenci. Mezi nepřímé metody pro zjištění akutní trombózy patří D‑dimery. Další „nepřímou metodou“ je pletysmografie, která se týká vyšetřování chronického žilního onemocnění. Přínos D‑dimerů tkví v jejich negativní prediktivní hodnotě, která dosahuje u TEN až 99,5 procenta.

Základní jednotkou vyšetřování žilního systému podle doporučeného postupu České angiologické společnosti ČLS JEP je duplexní sonografie. Metodou druhé volby je CT flebografie (MR flebografie), která je dnes dobře dostupná ve všech krajích ČR.

Přímé zobrazovací vyšetřovací metody poskytují přímou viditelnost trombu, absenci průtoku a ukazují patologické změny v okolí. Kontrastní metody přicházejí v úvahu po duplexní sonografii. „Každé klinické podezření na žilní trombózu by mělo být doplněno zobrazovací metodou. Nejčastěji používáme zmíněnou duplexní sonografii,“ uvádí MUDr. Zimolová.

Hlubokou žilní trombózu dělíme podle příčiny a rozsahu, přičemž rozdělení má i své terapeutické konsekvence. K léčbě žilní trombózy většinou využíváme antikoagulancia (nízkomolekulární hepariny – LMWH, warfarin, fondaparinux, NOAC). Využívat lze i intervenční léčbu zahrnující lokální či celkovou trombolýzu. Své specifické místo zaujímá chirurgická intervence, která je vymezena pro úzkou indikační skupinu. Samostatnou kapitolou je implantace kaválních filtrů, která má také přísná indikační kritéria.

„Většina našich pacientů je při akutní trombóze léčena antikoagulační léčbou. K intervenční léčbě indikujeme pacienty s proximální lokalizací trombózy, bez známého rizika krvácení, kdy se jedná zejména o mladé nemocné bez závážných komorbidit, o pacienty, kteří mají trombus v pánevním řečišti či v dolní duté žíle, nebo o ty, u nichž dochází k progresi klinického nálezu při antikoagulační terapii. Intervenční léčba není pro každého pacienta, vždy je potřeba zvažovat rizika a benefity provedeného výkonu,“ vysvětlila MUDr. Zimolová s tím, že v poslední době jsou k antikoagulační léčbě nejčastěji využívána přímo působící antitrombotika, která lze podávat dle dávkovacích schémat pacientům buď s předléčbou LMWH, nebo rovnou p.o.

Diskutabilní může být doba, po kterou antikoagulaci podávat. Nemocným s přechodným rizikovým faktorem (který pomine) podáváme antikoagulancia tři měsíce. Půl roku až rok podáváme antikoagulancia pacientům s idiopatickou trombózou, při trvajícím riziku, pacientům s opakovanou žilní trombózou a s trombózou komplikovanou plicní embolií. Využít lze i možnosti tzv. extendované, časově neohraničené antikoagulace (déle než 12 měsíců). Indikační kritéria je potřeba dodržovat, aby nedošlo k ohrožení pacientů zvýšenou krvácivostí. Jedná se o pacienty s opakovanou plicní embolií, přítomností trombofilie s více než dvěma atakami TEN, s významnou trombofilií či s plicní hypertenzí.

Riziko recidivy TEN je nejvyšší během prvního roku po ukončení antikoagulace. Roli v rozhodování sehrává elevace FVIII, elevace D‑dimerů, ne­úplná rekanalizace nebo rizikové situace, jako je např. imobilizace nebo gravidita. V neposlední řadě je potřeba zohlednit i pohlaví, protože muži mají vyšší sklon k recidivám; relativní riziko se u mužů pohybuje mezi 1,3 a 3,6. Riziko recidivy je také vyšší u nemocných s významnými trombofilními stavy.

Mluvíme‑li o žilním tromboembolismu a plicní embolii, je potřeba zmínit i povrchovou žilní trombózu, která nemusí být tak benigní, jak se může zpočátku zdát. U povrchové žilní trombózy totiž hrozí extenze trombotických hmot do hlubokého žilního řečiště. Část pacientů s povrchovou žilní trombózou, kteří mají současně i asymptomatický přestup do hlubokého žilního systému, může vést i k asymptomatické plicní embolii.

Léčba nemocných s povrchovou žilní trombózou má přesné parametry, které může být někdy těžké odlišit (< 5 cm lze léčit NSA, > 5 cm antikoagulace po dobu 4–6 týdnů). Je‑li trombóza vzdálená méně než 3 cm od SFJ či SPJ, antikoagulace trvá minimálně tři měsíce a přistupujeme k ní jako k hluboké žilní trombóze. Pacienta neimobilizujeme, přikládáme kompresi, doporučujeme chůzi.

Cílem léčby hluboké žilní trombózy je zabránit růstu trombu a vzniku plicní embolie, docílit maximální rekanalizace postižené žíly a zabránit rekurenci trombózy. Rekurence žilní trombózy je největší do jednoho roku od ukončení antikoagulační léčby, častěji jsou ohroženi muži a častěji se jedná o rekurenci po proximální lokalizaci hluboké žilní trombózy, až trojnásobná je u pacientů s idiopatickými trombózami.

Data ukazují, že za dva roky od diagnózy žilního tromboembolismu umírá každý pátý nemocný, a to buď na malignity, které jsou zjištěny dříve či diagnostikovány až následně, nebo na krvácivé komplikace léčby a na plicní embolie. V EU je více než 1,5 milionu symptomatických příhod žilního tromboembolismu ročně, z toho je 500 000 případů fatálních, což je více než počet úmrtí na karcinom prsu, dopravní nehody a AIDS dohromady. Jeden milion nemocných, kteří mají symptomatickou tromboembolickou příhodu, má nefatální průběh a z nich má následně třetina hlubokou žilní trombózu a dvě třetiny nemocných postihne plicní embolie. U fatálních příhod dochází u více než 90 procent pacientů k náhlé plicní embolii bez průkazu existence zdroje.

Paradoxní embolizace

Vzácnější klinickou jednotku přímo související s žilní trombózou představuje paradoxní embolizace. Jak vysvětlil MUDr. Martin Horváth z Kardiovaskulárního centra Kardiologické kliniky 2. LF UK a FN Motol, část pacientů s embolizací má tzv. kryptogenní embolii, což je označení jakékoli systémové embolizace bez zjištěného důvodu. U některých z těchto pacientů bude patofyziologickým podkladem žilní trombóza a embolizace žilního vmetku přes pravolevý zkrat do systémového řečiště; ten typicky způsobuje periferní embolizace do tepen končetin a zejména cévní mozkové příhody, což je nejzávažnější komplikace tohoto stavu.

V diagnostické rozvaze je vždy nutné postupovat podle algoritmu, kde ke klíčovým otázkám patří, zda se jedná o kryptogenní ischemii/embolizaci, zda je přítomen anatomický korelát, tj. defekt síňového septa (ASD) a foramen ovale patens (PFO). Po vyloučení všech možných příčin je potřeba pátrat po možné paradoxní embolizaci, kdy je důležité prokázat, že u pacienta je paradoxní embolizace anatomicky možná, tedy prokázat pravolevý zkrat. Pokud je nalezen, lze uvažovat, zda skutečně došlo k paradoxní embolizaci, jaké je riziko rekurence a zda pacienta léčit pomocí farmakoterapie, nebo intervenčním zákrokem.

K vyšetřením, která by měli všichni pacienti, kteří prodělají systémovou embolizaci, absolvovat, patří:

• EKG – pro vyloučení arytmie nebo fibrilace síní,
• TTE – PLZ, chlopenní vady, EF LK, intrakardiální tromby,
• EKG monitorace (dlouhodobě) – na základě doporučení ESC se u některých rizikových pacientů přistupuje i k implantaci implantabilních monitorů,
• koagulopatie,
• zobrazení tepenného řečiště (pro vyloučení arteriální embolizace),
• UZ karotid,
• MR mozku.

Při vyloučení všech ostatních příčin se zaměříme na anatomický korelát možné paradoxní embolizace, tj. ASD a PFO. Zatímco ASD se v běžné populaci vyskytuje poměrně málo často, PFO je přítomno u jednoho ze čtyř lidí a v selektované populaci pacientů s periferní embolizací bude incidence ještě daleko vyšší. Nezbytné je dobré vyšetření a zobrazení PFO, a především funkční vyšetření, tedy ověření a kvantifikace samotného zkratu. „Podle doporučení většinou provádíme některé neinvazivní vyšetření, kdy nejprve zvažujeme provedení trans­kra­niál­ní­ho dopplerovského vyšetření s kontrastní látkou nebo transthorakální echokardiografie. Pokud jsou tato vyšetření pozitivní, provede se echokardiografie poskytující řadu detailů. Ta je zlatým standardem ve vyšetřovacím algoritmu,“ popisuje MUDr. Horváth.

Pokud se prokáže anatomický korelát, je dalším úkolem usvědčit PFO z toho, že se podílelo na systémové embolizaci. Někdy to bývá jednoduché, avšak většinou je nutné uvažovat nepřímo a používat různé skórovací systémy, např. skóre hodnotící rizikovost u pacienta k jiným alternativním vysvětlením systémové embolizace, kdy jsou zvažovány rizikové faktory, věk atd. Tento skórovací systém je dostupný online v různých kalkulátorech.

V případě, že dojde k multioborové shodě, že PFO skutečně způsobilo paradoxní embolizaci (shoda by měla být na úrovni kardiologa a neurologa v případě CMP), přistupujeme k léčbě. Z posledních deseti let je k dispozici řada dat ukazujících, že metodou volby je zde katetrizační uzávěr PFO. „Jedná se o jednoduchý výkon, který na naší klinice provádíme poloambulantním způsobem. Tento uzávěr bychom měli zvážit podle doporučení ESC u selektované populace pacientů do 65 let věku. Nicméně recentní kazuistika ukazuje, že ani s věkem to není tak jednoduché,“ uvedl MUDr. Horváth s tím, že otázkou do budoucna zůstává porovnání benefitu okluze s moderními antitrombotiky, benefit z uzávěru i pro velmi důsledně selektovanou populaci pacientů s příznivým skóre RoPE/PASCAL starších 60 let, zda přistoupit k protidestičkové, nebo antikoagulační léčbě, jakou další farmakoterapii zvolit a zda léčbu užívat doživotně.

Potrombotický syndrom

„O potrombotickém syndromu (PTS) hovoříme v případě, kdy nedojde k plné rekanalizaci trombotizované žíly, drenážní kapacita končetiny je snížena a vzniká žilní hypertenze se všemi následky. Příčinou je například pozdní stanovení diagnózy akutní žilní trombózy. U dvou z pěti akutních trombóz je diagnóza oddálena – zčásti váháním na straně pacienta, někdy i lékaře. Ale i přes nejlepší terapeutický postup se ne vždy podaří plné rekanalizace dosáhnout,“ uvedla doc. MUDr. Debora Karetová, CSc., z II. interní kliniky kardiologie a angiologie, Komplexního kardiovaskulární centra 1. LF UK a VFN v Praze.

Chronické žilní onemocnění zahrnuje nejen primární varixy, ale i PTS, kdy dochází k rozvoji tzv. sekundárních varixů. Zatímco u primárních varixů je určitá doba adaptability, u PTS se jedná o náhle vzniklou žilní hypertenzi, jejímž následkem je těžší forma chronické žilní insuficience a pravděpodobnější možnost vzniku venózní ulcerace. Reziduální žilní trombóza je závážným následkem hluboké žilní trombózy a může vést k těžké chronické žilní nemoci.

PTS jako vážný následek žilní trombózy vzniká v širokém rozpětí případů (u 5–50 % pacientů), vyhodnoceno do pěti let od akutní žilní trombózy, zejména po prodělání proximální formy trombózy. K jeho hlavním charakteristikám patří bolest končetiny, edém a kožní změny (hyperpigmentace, ekzém), varikózní vény a venózní ulcerace. PTS je spojen s významnou morbiditou a sníženou kvalitou života.

V rámci klasifikace CEAP z roku 2020 může být PTS podle rozsahu řazen do skupin C2–C6. Jeho jasná etiologie spočívá v obstrukci žíly a problém často zahrnuje nejen hluboké vény, ale současně i ty povrchové. „Máme zde nespecifické symptomy a určité konkrétní znaky na dané končetině, které stav definují. Ideální by bylo, aby k akutní žilní trombóze nedošlo. Proto zde hraje zásadní roli každý lékař prvního kontaktu. A pokud již akutní žilní trombóza vznikne, je nutná časná diagnóza a optimální léčba, protože opožděná nebo nedostatečná léčba a také rekurence zvyšuje pravděpodobnost rozvoje potrombotického syndromu,“ upozornila doc. Karetová.

Vznik PTS lze dle symptomů a zejména klinických znaků konstatovat až šest měsíců od akutní trombózy. Roli zde hraje řada patofyziologických faktorů, např. reflux, obstrukce nebo jejich kombinace. Tento chronický žilní kompartment syndrom se projevuje zejména pocitem tíhy a tlaku v končetině, edémem, obtížemi při chůzi způsobenými nedostatečnou drenážní kapacitou, bolestí až charakteru „venózních“ klaudikací. K rizikovým faktorům vzniku patří žilní trombóza v oblasti ilických a femorálních vén, obezita (BMI nad 30–35), recidiva trombózy a samozřejmě preexistující chronické žilní onemocnění, zejména stav po operaci varixů. Jediným ovlivnitelným faktorem je obezita, ostatní faktory jsou ve hře nenávratně.

Potrombotický syndrom klasifikujeme poměrně složitě podle skóre Villalta, které zahrnuje pět symptomů a šest klinických znaků. Zásadní je zde spojení subjektivních obtíží a objektivního nálezu. Hlavními objektivními kritérii jsou edém, hyperpigmentace, venektazie, zarudnutí kůže, její indurace, bolest při kompresi tkání, případně vřed. Diferenciální diagnostika PTS vychází z posouzení přítomnosti chronické žilní nemoci, obezity, lymfedému, jiné obstrukce vény, Bakerovy pseudocysty, traumatu končetiny atd.

V prevenci vzniku PTS hraje zásadní roli tromboprofylaxe, včasné rozpoznání a adekvátní léčba akutní fáze žilní trombózy. Důležitá je volba medikace a udržení adherence k léčbě, zejména v aktivní fázi. Roli sehrává i volba délky léčby. Jak se ale ukázalo, delší léčba signifikantně neovlivnila vznik PTS, rozhodující je zřejmě správná strategie léčby iniciální. „Dnes se téměř dvě třetiny pacientů, zejména s proximálními formami trombózy, léčí ambulantně. Při preskripci přímých perorálních antikoagulancií je potřeba dbát na to, aby je pacienti skutečně v akutní fázi užívali ve vyšší dávce. Důležité je podávat léky po adekvátní dobu a usilovat o kompresi. Rozhodně musíme apelovat na zachování mobility a následně zabránit rekurencím VTE po první epizodě,“ zdůraznila doc. Karetová s tím, že pozornost je potřeba věnovat i nutnosti antikoagulační léčby u povrchové žilní trombózy. „Stále se setkáváme s pacienty, kteří na velkou trombózu v oblasti povrchové vény dostali antibiotika,“ dodává.

Základem léčby PTS je komprese, která pacientovi většinou přináší úlevu. Potřebné je dostatečné cvičení: flexe kotníku, chůze, elevace končetin několikrát denně a optimalizace hmotnosti. V případě PTS je nezbytným úkolem praktického lékaře informovat pacienta o důležitosti dodržování režimových opatření, zejména o nutnosti dbát na kompresi a péči o pokožku. Snahou je zmírnění symptomů, trvalá venoaktivní léčba a v některých případech i konzultace specialisty.

Dnes je i možnost provádět na specializovaných pracovištích endovaskulární intervenci, jako je rekanalizace okludované žíly a její stenting, vzácně chirurgickou léčbu.

Souhrnem lze říci, že potrombotický syndrom je nežádoucím následkem rozsáhlé akutní žilní trombózy. Jedná se o soubor symptomů (nejčastěji jde o edém končetiny) a znaků chronické žilní nedostatečnosti. S jeho těžkou formou se setkáváme u pěti až deseti procent nemocných. Klinickou diagnózu potvrzuje sonografie, která ukazuje na rozsah postižení a ozřejmí parametry, zda se jedná o obstrukci, či reflux, případně oboje. Pacienty v nejzávažnějším stavu u nichž není šance na zásadní ovlivnění průchodnosti, je potřeba odeslat ke konzultaci se specializovaným centrem s otázkou možnosti intervenční léčby. Důležitou roli hraje farmakoprofylaxe recidivy trombózy v zátěžových situacích.