Jak zlepšit smutný osud českých tepen?

V evropském kontextu je kardiovaskulární riziko české populace vysoké – a to na vrub vysoké prevalence hypertenze a dyslipidémie. „Naštěstí máme k dispozici poměrně dobré portfolio přípravků ovlivňujících obě tyto diagnózy. Využívat bychom měli jednoduchých fixních kombinací, které jsou efektivní a dobře snášené, neboť víme, že s počtem užívaných tablet klesá compliance pacientů a zhoršuje se jejich prognóza,“ zaznělo v přednášce předsedy České kardiologické společnosti prof. MUDr. Aleše Linharta, DrSc., jež byla součástí odborného programu virtuálního kongresu Prague Prevention 2022 a kterou podpořila společnost Servier.

„V kardiovaskulární prevenci nás netrápí pouze mortalita, ale samozřejmě i morbidita a kvalita života našich pacientů. Byl jsem docela zděšen, když jsem objevil data, která poukazují na fakt, že zhruba třetina českých mužů starších 65 let není schopna běžných denních aktivit. To je samozřejmě dramatické číslo a je otázkou, nakolik se na tom podílejí kardiovaskulární choroby,“ uvedl prof. Linhart, přednosta II. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, s odkazem na práci Vrabcové et al., publikovanou v roce 2017 v časopise Demografie. Také podle recentních údajů databáze Eurostat zhruba jen 30 procent obyvatel ČR ve věku 65+ vnímá kvalitu svého zdraví jako dobrou nebo velmi dobrou. Hůře jsou na tom de facto pouze ostatní země bývalého východního bloku, evropský průměr se pohybuje okolo 40, respektive 45 procent u žen, respektive u mužů. „Rozhodně tedy máme co zlepšovat a musíme si přiznat, že kardiovaskulární choroby nepochybně mají významný negativní dopad na zdraví naší populace,“ dodal a zmínil se přitom o datech z Národního registru hrazených zdravotních služeb. Z nich mj. vyplývá, že v letech 2019 a 2020 byl průměrný věk pacientů s infarktem myokardu cca 65 let a pacientek 73 let.

ICHS nejčastější příčinou mortality

Co se týká naděje na dožití, podle databáze Eurostat v ČR existují významné regionální rozdíly, přičemž nejdelší je v Praze a na jihovýchodě (cca 80 let), naproti tomu nejkratší na severozápadě (cca 77 let). Data Českého statistického úřadu naznačují, že trend postupného zlepšování naděje na dožití, který bylo možné pozorovat v posledních letech, se zastavil a v roce 2020 byl do značné míry negativně poznamenán pandemií covidu‑19. „Fakt, že se nám daří snižovat morbiditu a mortalitu v důsledku nemocí oběhové soustavy, přestal platit asi před pěti lety – ostatně jako tomu bylo v mnoha jiných evropských i mimoevropských rozvinutých státech. A bohužel to nezměnila ani koronakrize. V prvním pandemickém roce se sice covid‑19 dostal v příčinách úmrtnosti tuzemských pacientů na druhé místo s 10 500 zemřelými, stále však nepřekonal chronickou ischemickou chorobu srdeční (ICHS), která zapříčinila takřka dvojnásobek úmrtí,“ zdůraznil prof. Linhart s tím, že v porovnání s rokem 2019 předloni zemřelo o 17 000 osob více, to znamená nárůst o 15 procent. Významnou měrou se na tom podílely právě komplikace spojené s ICHS, hypertenzí a taktéž se srdečním selháním, které si vyžádaly na 3 000 životů. Globální data pak ukazují, že v období 1990–2019 ke kardiovaskulární zátěži nejvíce přispěly vysoký krevní tlak a vysoký LDL cholesterol (Roth et al., Journal of the American College of Cardiology 2020).

Reálné cíle pro kontrolu hypertenze

„Hypertenze je faktorem, který bez ohledu na geografické a socioekonomické aspekty ovlivňuje jak celkovou, tak kardiovaskulární a do určité míry i nekardiovaskulární mortalitu,“ konstatoval přednášející a upozornil, že v ČR rozhodně statistiky příznivé nejsou. Dokládá to např. analýza klinické studie post‑MONICA, zaměřená na prevalenci hlavních rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění v tuzemské populaci v letech 2015–2018 (Cífková et al., Cor Vasa 2020). Ukázalo se, že prevalence hypertenze se s rostoucím věkem jednoznačně zvyšuje, ale není zanedbatelná ani v mladších věkových kategoriích. Mezi 35. a 44. rokem života se s vysokým TK potýká skoro třetina mužů a 14 procent žen, mezi 55. a 64. rokem takřka tři čtvrtiny, respektive 58 procent. Přibližně čtvrtina hypertoniků přitom o svém onemocnění neví, přes 60 procent je léčeno medikamentózně a pouze 34 procent dosahuje cílových hodnot TK. „To jsou čísla, která nevypadají příliš optimisticky, ale ve srovnání s jinými zeměmi nejsou zase až tak dramaticky špatná. V každém případě se máme kam posouvat,“ podotknul prof. Linhart.

V této souvislosti připomněl, že guidelines ESC/ESH pro management arteriální hypertenze (Williams et al., European Heart Journal 2018) zdůrazňují aplikaci kombinační terapie hned v první linii, což zvyšuje šanci na to, že pacient dosáhne cílových hodnot TK a že bude k léčbě adherentní. V prvním kroku by měla být nasazena fixní dvojkombinace inhibitoru ACE nebo sartanu + blokátoru kalciových kanálů (BKK) nebo diuretika, podávaná v jedné tabletě. O monoterapii lze uvažovat pouze u hypertoniků 1. stupně s nízkým rizikem a systolickým TK < 150 mm Hg či u jedinců křehkých a vysokého věku. Pokud dvojkombinace není dostatečně efektivní, je ve druhém kroku pro zlepšení kompenzace hypertenze nutno co nejdříve indikovat fixní trojkombinaci inhibitoru ACE nebo sartanu + BKK + diuretika. Jak připomněl prof. Linhart, účinnost iniciálně podávané kombinační terapie v porovnání s postupným sekvenčním přidáním jednotlivých antihypertenziv potvrdila již práce Gradmana et al., publikovaná v Hypertension 2013, do níž bylo zařazeno více než 1 700 hypertoniků. „Je zřejmé, že od počátku pragmatický kombinační přístup funguje velmi dobře, neboť v porovnání s přístupem sekvenčním statisticky signifikantně snižuje riziko vzniku kardiovaskulárních příhod a mortality ze všech příčin – konkrétně o 34 procent, v podskupině nemocných bez diabetu nebo chronického onemocnění ledvin dokonce o 55 procent,“ upřesnil přednášející. „Víme také, že u vysoce rizikových pacientů nutně nemusíme být úplně agresivní ve snižování TK a že by se cílové hodnoty v systole měly pohybovat okolo 130 mm Hg, rozhodně však ne pod 120 mm Hg,“ poznamenal prof. Linhart s odkazem na analýzu dat z randomizovaných klinických studií TRANSCEND a ONTARGET, které zahrnuly dohromady přes 55 000 vysoce rizikových jedinců ve věku 55 let či starších a s anamnézou kardiovaskulárního onemocnění. Ukázalo se, že průměrná hodnota systolického TK nižší než 120 mm Hg byla spojena se zvýšeným výskytem kompozitního primárního cílového parametru (úmrtí z KV příčin, infarktu myokardu, CMP, hospitalizace pro srdeční selhání) i mortality z KV příčin ve srovnání s hodnotami v rozmezí od 120 do méně než 140 mm Hg (Böhm et al., Lancet 2017).

Ambiciózní cíle pro kontrolu dyslipidémie

„Pokud jde o další významný rizikový faktor, vysokou koncentraci LDL cholesterolu, z hlediska léčby nepochybně držíme všechny trumfy v rukou, a to i díky úhradě statinů, které lze v současnosti preskribovat také v primární prevenci. V tomto ohledu je u nás situace skutečně luxusní a mnohem lepší než v řadě rozvinutých států,“ konstatoval prof. Linhart. Jak vyplývá z již citované analýzy studie post‑MONICA, v ČR trpí poruchou lipidového spektra prakticky každý jedinec ve věku nad 55 let (cca 89 procent mužů a 94 procent žen). Dyslipidémie sice byla v tomto klinickém hodnocení definována poměrně široce – tj. jako koncentrace celkového cholesterolu ≥ 5 mmol/l, nebo HDL cholesterolu < 1 mmol/l u mužů, respektive < 1,2 mmol/l u žen, nebo LDL cholesterolu ≥ 3 mmol/l, nebo triglyceridů ≥ 1,7 mmol/l, nebo užívání hypolipidemik –, podle prof. Linharta je ale zřejmé, že „máme co napravovat“.

Podle posledních evropských guidelines ESC/EAS pro management dyslipidémií (Mach et al., European Heart Journal 2019) mají být u pacientů s velmi vysokým, respektive s vysokým rizikem cílové hodnoty LDL cholesterolu nižší než 1,4, respektive 1,8 mmol/l. U obou kategorií by zároveň mělo dojít k minimálně 50% poklesu oproti původním hodnotám LDL cholesterolu. „Někomu se možná mohou zdát tyto cíle nereálné, důležitá je ale snaha a maximální využití dostupných léčebných prostředků, a to nejen u vysoce rizikových jedinců, ale i v sekundární prevenci u nemocných, kteří se na první pohled až tak rizikoví nejeví,“ komentoval přednášející. Doporučené postupy také uvádějí, že pro pacienty s aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním a s druhou příhodou v průběhu dvou let při současném užívání maximální tolerované dávky statinu a ezetimibu je doporučena cílová koncentrace LDL cholesterolu < 1 mmol/l. O benefitech statinové léčby vypovídá například metaanalýza dat z 26 randomizovaných kardiovaskulárních studií s bezmála 170 000 účastníky (Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration, Lancet 2010). Autoři mj. prokázali, že redukce LDL cholesterolu o 1 mmol/l, což je korekce jistě dosažitelná, vedla k statisticky signifikantnímu snížení rizika nefatálního infarktu myokardu o 27 procent, koronární revaskularizace o 25 procent, velkých koronárních příhod o 24 procent, úmrtí v důsledku ICHS o 20 procent nebo mortality ze všech příčin o 10 procent, naopak nebyl pozorován žádný dopad na zvýšení nekardiovaskulárních příčin úmrtí.

Prof. Linhart zároveň připomněl, že hypolipidemická léčba pomáhá kontrolovat nejen hypercholesterolémii, ale také hypertenzi. V jedné již starší práci (Borghi et al., American Heart Journal 2004) byl totiž u nemocných se systolickým TK ≥ 140 mm Hg zaznamenán významný pokles krevního tlaku při podávání statinů.

Fixní kombinace pro zlepšení účinnosti i adherence

Dále se prof. Linhart tedy zaměřil na to, jak léčit hypertenzi a hypercholesterolémii současně. „Poměrně dlouhou dobu se při managementu terapie hypertoniků pracovalo s tím, že mezi léky první volby v zásadě není výrazný rozdíl. Ukazuje se však, že stran metabolické neutrality nejsou jednotlivá antihypertenziva ekvivalentní, což moc hezky doložila studie ASCOT,“ konstatoval. Do tohoto klinického hodnocení (Sever et al., European ­Heart Journal 2006) bylo zařazeno více než 19 000 jedinců s hypertenzí, kteří byli randomizováni k podávání buď BKK amlodipinu, případně v kombinaci s inhibitorem ACE perindoprilem, nebo betablokátoru atenololu, případně v kombinaci s diuretikem bendroflumethiazidem. Podskupina zhruba 10 000 pacientů s koncentrací celkového cholesterolu ≤ 6,5 mmol/l (lipidová větev) byla dále randomizována k užívání buď atorvastatinu v dávce 10 mg, nebo placeba. Z výsledků vyplynulo, že přidání tohoto statinu ke kombinaci betablokátor + thiazid vedlo k statisticky nevýznamné redukci výskytu nefatálního infarktu myokardu a fatálních epizod ICHS, konkrétně o 16 procent (HR = 0,84, p = 0,3). Naproti tomu trojkombinace atorvastatinu + amlodipinu + perindoprilu znamenala signifikantní pokles uvedených kardiovaskulárních příhod o 53 procent (HR = 0,47, p < 0,001). „To je naprosto fantastický výsledek intervence, která není ani tak agresivní a při níž rozhodně – obrazně řečeno – nevyhazujeme statin do koše,“ komentoval prof. Linhart.

Uvedl taktéž, že efekt hypolipidemické terapie je důležitý i u nemocných se středním kardiovaskulárním rizikem. Poukázala na to data z extenze klinické studie HOPE‑3 (Boschová et al., European Heart Journal 2021), která zároveň potvrdila, že je klíčové již od počátku působit na úrovni snižování krevního tlaku i LDL cholesterolu. „Zásadní pak je, abychom našim pacientům léčbu co nejvíce zjednodušovali – a to můžeme právě prostřednictvím fixních kombinací, single‑pill režimů, které z hlediska adherence, tudíž i poklesu krevního tlaku a LDL cholesterolu, fungují jednoznačně lépe než běžná péče s postupnou titrací jednotlivých léčiv,“ poznamenal přednášející s odkazem na randomizovanou klinickou studii UMPIRE (Thom et al., Journal of the American Medical Association 2013).

Závěrem prof. Linhart shrnul, že v evropském kontextu je v české populaci kardiovaskulární riziko vysoké, a to na vrub vysoké prevalence hypertenze a dyslipidémie. „Naštěstí máme k dispozici poměrně dobré portfolio přípravků ovlivňujících obě tyto diagnózy. Strategie léčby se dnes změnila – u hypertenze jsou cíle realistické, u dyslipidémie ambiciózní, možná optimističtější, než jakých jsme schopni dosáhnout, důležité ale je, abychom se alespoň pokusili k nim přiblížit. Využívat bychom proto měli jednoduchých fixních kombinací, neboť víme, že s počtem užívaných tablet klesá compliance pacientů a zhoršuje se i jejich prognóza,“ konstatoval s tím, že souběžná farmakoterapie hypertenze a hypercholesterolémie je efektivní a dobře snášená.