Jak zvítězit nad obezitou?
Pacienti typicky prohrávají svůj boj s obezitou v okamžiku, kdy se jejich hmotnost blíží k životnímu maximu a současně je překvapí některé onemocnění, které s obezitou bezprostředně souvisí, třeba diabetes. K úspěšnému boji s hmotností je třeba akceptovat nejen nepřekročitelné zásady kalorické restrikce – nezbytné pro zhubnutí –, ale dosažené snížení hmotnosti také trvale udržet.
Úspěch v terapii obezity je však pojem širší, než je samotná redukce hmotnosti. Může znamenat za prvé dlouhodobou a trvale udrženou redukci hmotnosti alespoň o 5 až 10 % hmotnosti dosavadní (samozřejmě platí, že čím větší pokles, tím obvykle lépe). Za druhé je to ztotožnění se se zdravým životním stylem (tedy zavedení pravidelné fyzické aktivity a střídmé stravy zaměřené především na prevenci diabetu). U takových obézních je dobrá prognóza, i když se jim nepodaří zhubnout. Podmínkou je ale v tomto režimu vydržet celý život, a to, jak v našem regionu dobře víme, je v záplavě lákadel, jako jsou knedlíky, vepřová, svíčková, buchty a řada dalších pochoutek, nelehký úkol. Za třetí někdy stačí důsledná léčba všech komorbidit, zejména hypertenze, hyperglykémie a dyslipidémie. I obézní pacienti s těmito komplikacemi, kteří nezhubnou, mají při jejich důsledné léčbě dobrou prognózu. Snížení hmotnosti (zejména to trvalé) je však pro léčbu komorbidit nejkomplexnějším terapeutickým prostředkem. Víme, že v takovém případě riziko diabetu klesá o desítky procent a snižuje se i riziko cévních a nádorových onemocnění.
Jak ale zhubnout natrvalo? Jde to zcela jistě účinnými metodami bariatrické chirurgie – ty jsou však vyčleněny především pro velmi obézní pacienty (tedy s obezitou II. a III. stupně). I u nás se v léčbě obezity v praxi stále více reálně uplatňují tzv. nová evropská guidelines a operovat lze za určitých podmínek i osoby s nižším stupněm obezity.
Problematickou kapitolou bývala antiobezitika. Ta starší, prakticky dnes již opuštěná, nebylo obvykle možné používat déle než tři měsíce. Nepříjemný byl také tzv. jojo efekt, tedy pokles, následovaný novým vzestupem hmotnosti. Je zajímavé, že totožný efekt byl spojen i s antiobezitiky drahými. Pacient se tyto léky, které stály kolem 3 000 korun na měsíc, mohl většinou dovolit platit maximálně tři měsíce, a jojo efektu se tak nevyhnul. Dnes, kdy ceny léků výrazně klesly, je naštěstí situace jiná. Především konkurence originálního a generického sibutraminu způsobila pokles ceny až pod 300 korun na měsíc. To je cena dostupná dnes prakticky každému. Užívání tohoto antiobezitika bez přerušení je bezpečné až po dobu dvou let, čímž se docílí toho, že jojo efekt je obvykle eliminován.
Můžeme tedy širokou dostupnost dlouhodobě neškodných antiobezitik považovat ve vzájemném boji obézních a obezity za podstatné navýšení „arsenálu“ obézního pacienta v boji s obezitou? V určitém slova smyslu určitě ano. K vítězství nad obezitou však vede ještě jedna cesta, cesta volně prodejných léků. Těch je u nás ve srovnání s okolním světem málo. Na druhou stranu jsme letos zaznamenali rozsáhlou diskusi o uvolnění potenciálně nebezpečných léků, jakými jsou antihypertenziva či hypolipidemika – ta naštěstí zůstala v rukou lékaře.
Jinak je tomu u některých antiobezitik. Centrálně působící přípravky sice musejí zůstat v rukou lékaře, ale s dalším antiobezitikem, které by mohlo být uvolněno, orlistatem, máme již více než desetileté zkušenosti. Je to látka, blokující vstřebávání tuku z trávicího traktu. Tento lék téměř nemá kontraindikace a existují již studie, které potvrzují jeho bezpečnost i po čtyřech letech nepřetržité léčby. Významně se navíc uplatňuje v prevenci i v léčbě diabetu a také dyslipidémie. Ve Spojených státech je orlistat volně prodejný pod názvem Alii již několik let a jeho zařazení mezi volně prodejná léčiva se blíží i u nás. Zatím je distribuován na lékařský předpis pod firemním názvem Xenical.
I kdyby pacienti byli při jeho užívání nedůslední, nebrali lék podle doporučení třikrát denně a úbytek hmotnosti by byl menší, zlepší se jejich metabolický profil, glykémie i lipidové spektrum. Protože orlistat omezuje vstřebávání tuku, navozuje tak negativní bilanci energie. I při drobném „tukovém hříchu“, tedy porušení sníženého příjmu tuku, se ale orlistat tvrdě připomene: hříšníkovi ohlásí prohřešek průjmy a střevními obtížemi. Pacient se tak tučným jídlům začne zpravidla vyhýbat, a to můžeme považovat za užitečný stimul k přísnější dietě. Orlistat navíc nemá věkové omezení.
Nad obezitou tedy aktuálně do určité míry vítězíme. Pacient musí jen chtít a v případě, že jeho vůle nebude sama stačit, může se rozhodnout pro operační řešení, zajít si k lékaři pro recept a nebo zvolit účinný volně prodejný lék. V současnosti je ve vývoji asi 15 až 20 antiobezitik, která mohou být ještě účinnější než zmínění dva dnešní zástupci. Klinické využití dalších antiobezitik nastane určitě až za několik let. Existence dnešních účinných, levných a dostupných léků však naštěstí už skoro jistě nedovolí žádnému dalšímu antiobezitiku tak vysokou cenu při vstupu na trhu, jak tomu kdysi bylo u orlistatu a sibutraminu. A to je myslím možné považovat taky za další úspěšný krok na cestě k vítězství nad obezitou.
Zdroj: