Jak zvýšit dostupnost inovací pro onkologické pacienty
Na kvalitu, dostupnost a inovace v onkologické péči se zaměřila diskuse odborníků, která byla součástí letošní konference HOSPICON v Mikulově. Hovořilo se zde o optimalizaci cesty pacienta systémem, nutnosti ulehčení přeplněným kapacitám komplexních onkologických center a také o způsobech, jak do systému začlenit nové terapeutické koncepty.
Setkání moderoval MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D., ředitel společnosti Value Outcomes. Ten také v úvodu téma otevřel souhrnem, jak se vyvíjí lékový trh v této oblasti medicíny. „Náklady na centrové léky pro nemocné se solidními nádory v absolutních číslech stále rostou. Tento nárůst je ale dán zvyšujícím se počtem pacientů, náklady na jednoho nemocného klesají nebo stagnují,“ řekl MUDr. Doležal. Mezi lety 2017 až 2021 se počet nemocných léčených centrovou léčbou v onkologii zvýšil o 54 procent – a tento nárůst se v různé míře týká téměř všech zhoubných nádorů.
Centrové léky se nyní široce uplatňují u diagnóz, se kterými jsou léčeny tisíce a desetitisíce pacientů. Příkladem je karcinom prsu, kde díky inovativní terapii i nemocné s metastatickým onemocněním přežívají dlouhodobě a během let vystřídají i několik inovativních přípravků.
Zvyšuje se také počet dostupných účinných látek z kategorie centrové léčby v onkologii – z 31 molekul v roce 2017 na 67 molekul v roce 2021. „Onkologické léky tvoří díky svému inovativnímu potenciálu významnou část molekul, které do praxe vstupují v režimu VILP. Stále pak roste počet onkologických pacientů, kteří se k léčbě dostávají přes paragraf 16, nemocní nemohou čekat na stanovení ceny a úhrady a tímto mechanismem se to alespoň částečně řeší,“ uvedl MUDr. Doležal.
Radiofarmaka už nejsou popelkou
Jeden ze silných směrů vývoje v onkologii představuje léčba pomocí otevřených zářičů v nukleární medicíně. Ty již dnes zásadně zlepšují možnosti léčby některých solidních nádorů a do budoucna je u nich vysoký vývojový potenciál. O tomto tématu hovořil přednosta Ústavu nukleární medicíny 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. David Zogala, Ph.D. „Cílená radionuklidová terapie nepochybně představuje významný trend. Její implementace je ale složitější, než když se o vstup do praxe uchází jiný lék,“ řekl.
Při terapii se využívají tzv. radiofarmaka, což jsou léčivé přípravky, které obsahují alespoň jeden radionuklid. Přípravek z této kategorie obvykle dále obsahuje vazebnou molekulu, která určuje distribuci, farmakodynamiku a vazbu radiofarmaka.
Koncept využití radionuklidů v terapii je relativně starý. „Nukleární medicína začala s používáním radioaktivního jódu pro diagnostiku a léčbu chorob štítné žlázy. Radiofarmaka se již léta uplatňují v léčbě neuroblastomu či při paliativní analgetické terapii metastatického postižení skeletu.“
Současná nukleární medicína je do značné míry definována termínem teranostika – což je složenina slov terapie a diagnostika, která odráží využití jednoho cíle (popř. i jedné stejné vazebné molekuly) v léčbě i stanovení diagnózy. „Lze si to ukázat na příkladu neuroendokrinních nádorů. Pomocí nosné molekuly s radionuklidem identifikujeme nádor se zvýšenou expresí somatostatinových receptorů. Záměnou radionuklidu pak tentýž nádor i terapeuticky ošetříme.“ Dosud však šlo o léčbu pro malý počet nemocných s relativně vzácnými nádory.
Mezi moderní teranostické léčebné modality řadíme tedy právě zmíněnou terapii neuroendokrinních nádorů (tzv. peptid‑receptor radionuklidová terapie, PRRT), sem patří např. přípravek Lutathera (117Lu‑DOTA‑TOC), který se používá u generalizovaných dobře diferencovaných neuroendokrinních tumorů progredujících na terapii somatostatinovými analogy. Lék klinické studie fáze III NETTER‑1 nabízí prodloužení celkového přežití oproti konvenční léčbě až o rok při zlepšení kvality života a přijatelné toxicitě. „Lze na něm bohužel ukázat, jak pozadu v implementaci těchto terapeutických metod jsme. Tato léčba byla poprvé použita v Basileji v roce 1996, v zahraničí se pak stala v řadě zemí relativně rutinní, i když chyběla plnohodnotná registrace. K prvnímu podání v Česku došlo až v roce 2020. Svou roli hrály i komunikační bariéry mezi plátci a centry, která by byla ochotna a schopna takto léčit.“
I v tomto případě jde o léčbu pro malý počet nemocných s relativně vzácnými nádory. Nyní však přichází změna – takový koncept může zasáhnout do léčby stovek a následně i tisíců pacientů. „Zlom přináší práce české vědkyně Markéty Benešové a jí definovaná molekula PSMA‑617, která se po značení luteciem 117 uplatňuje u jednoho z nejčastějších nádorů – karcinomu prostaty.“
Přípravek Pluvicto (117Lu‑PSMA‑617) je nyní indikován u generalizovaného karcinomu prostaty po kurativní léčbě a selhání chemoterapie. Byl schválen mimo jiné na základě studie VISION. „Tato léčba prokázala prodloužení přežití o čtyři měsíce. To se nemusí zdát jako velký pokrok. Jde ale o předléčené pacienty v pokročilé fázi onemocnění, kde jsou již patrně vyselektovány refrakterní nádorové klony buněk. Dá se předpokládat, že zde v příštích letech dojde k posunu indikace k časnějším stadiím, tak jak je tomu u podávání radiofarmak u karcinomu štítné žlázy, kde jde v podstatě o neoadjuvantní léčbu.“ Terapie pomocí Pluvicta také naplňuje definici teranostiky – k zobrazování lze v ČR použít PET s 68Ga‑PSMA a dle nálezu ev. poté cílit terapii Pluvictem právě na prostatický specifický membránový antigen. Hovoříme zde o tzv. radioligandové terapii (RLT).
Kam s radioaktivní močí?
I zde český systém začíná nabírat zpoždění. „Registrace přípravku u EMA proběhla loni, pro české pacienty lék ale ještě dostupný není. Jedním problémem je fyzická dostupnost, vyrobit tento technologicky náročný přípravek není snadné. Stále také probíhají jednání o stanovení ceny a úhrady. Doufejme, že nepůjde o takový odstup jako v případě Lutathery. Jsme zcela v souladu s tím, že náběh této terapie do praxe by měl být pozvolný, v rukách několika center, a v podmínkách pro podávání takové léčby by měl být určitě zmíněn multidisciplinární tým,“ uvedl MUDr. Zogala a popsal některá specifická úskalí, kterým nukleární medicína jako obor čelí: „Prosazovat inovace v medicíně není jednoduché a v nukleární medicíně už vůbec ne. Kromě všech regulačních úřadů, se kterými je zapotřebí jednat u jiných léků, zde do hry vstupuje aspekt radiační ochrany, důležitým hráčem je tedy i Státní ústav pro jadernou bezpečnost. Je obvyklé některá radiofarmaka podávat za hospitalizace, a to právě z důvodu radiační ochrany. Přípravek Pluvicto bychom chtěli podávat hlavně ambulantně. I zde se ale radionuklid vylučuje močí, vzniká tak radioaktivní odpad a musí být dáno, jak s ním zacházet. Je nutné definovat režim, jak se mají pacienti chovat. Ve spolupráci se Státním ústavem pro jadernou bezpečnost jsme vytvořili základní stanovisko, které tuto klinickou situaci postihuje. Prvních šest hodin se vyloučí polovina radioaktivity, pacient tedy musí po tuto dobu setrvat na aplikujícím pracovišti. To by ale mělo mít vyřešeno nakládání s radioaktivními odpady, které nelze libovolně vypouštět do veřejné kanalizace (separované jímky či speciální filtrační WC). To však může být problém u řady nemocnic, která lůžkovou terapii v nukleární medicíně neposkytují a řešení odpadů aktuálně nemají. Instalace těchto technologií přináší nemalé náklady,“ popsal některé bariéry MUDr. Zogala.
Zmínil také diagnostický potenciál molekuly PSMA. „PET s PSMA výrazně zpřesňuje stanovení rozsahu nemoci, charakterizuje ji a umožňuje cílit lokoregionální terapii. Nicméně diagnostika je tu poněkud napřed oproti klinické praxi. To, jak by se měla podle výsledků nových zobrazovacích metod léčba měnit, vyžaduje ještě ověření v klinických studiích.“
Jak upozornil MUDr. Doležal, radiofarmaka při vstupu do systému úhrad neprocházejí běžným správním řízením, ale opatřením obecné povahy, tento proces nemusí být vždy přehledný. To je dáno i tím, že je neveřejný.
Kde pacienti ztrácejí čas?
Přes veškeré inovativní metody léčby zůstává neobyčejně silným nástrojem ke zlepšení prognózy onkologických pacientů optimalizace organizace péče. Tomu se věnoval prof. MUDr. Marek Svoboda, Ph.D., ředitel Masarykova onkologického ústavu v Brně (MOÚ). Připomněl, že v České republice nyní žije na 450 000 lidí se zkušeností s onkologickou diagnózou. „Stále více nemocných se daří vyléčit, stále více jich přežívá dlouhodobě. To je samozřejmě dobrá zpráva, k tomu naše práce směřuje. Je ale třeba se adekvátně postarat o trvale rostoucí populaci, což vytváří stálý tlak na naše kapacity.“
Velkým tématem napříč medicínou je definování tzv. Patient Pathway, tedy toho, jak se nemocní pohybují systémem i konkrétním zdravotnickým zařízením. V MOÚ byla motivací k takovému monitoringu úspěšná akreditace, která vedla k získání statutu Komplexního onkologického centra Organizace evropských onkologických ústavů (OECI). Označení Comprehensive Cancer Centre má v celé Evropě jen 31 pracovišť a jeho udělení vůbec není formalitou. „Mimo jiné jsme začali systematicky sledovat a vyhodnocovat čekací doby. Museli jsme u každého nádoru definovat způsob, jakým nemocný prochází jednotlivými diagnostickými a léčebnými fázemi. Máme stanovenu maximální dobu, po jakou by měl každý krok trvat. Je tak například určeno, jak rychle musí proběhnout staging nebo do kdy má být pacient projednán na indikační komisi. Tyto údaje pravidelně sledujeme a vyhodnocujeme,“ popisuje prof. Svoboda. Například u karcinomu pankreatu je medián od prvního kontaktu s MOÚ do stanovení diagnózy14 dní. Od okamžiku, kdy je stanovena diagnóza a hotová základní vyšetření, do zahájení léčby uběhne průměrně 17 dní. Od chvíle stanovení diagnózy jsou do tří dnů pacienti informováni o výsledku a do čtyř dnů jsou informováni o navrženém léčebném postupu. Součástí této analýzy bylo i retrospektivní sledování, co se s nemocným děje před vstupem do MOÚ. Odhad celkové doby od prvních symptomů do vyšetření specialistou je 59 dní. Trvá zhruba 30 dní, než se nemocný s prvními příznaky dostavil k praktickému lékaři, což je u tak agresivního nádoru problém.
Pro optimalizaci celého procesu v MOÚ vznikly pozice koordinátorů péče, které zastávají zpravidla sestry. Jedna koordinátorka se věnuje například nemocným s karcinomem prsu, jiná pacientům s urologickými nádory, další nemocným s nádory gastrointestinálního traktu. „Postupují podle poměrně komplikovaného schématu. Mimo jiné kontrolují, která vyšetření by daný pacient měl mít, aby se na něco nezapomnělo, což by posunovalo další termíny. Věnují se také edukaci nemocných, aby věděli, co se se nimi v následujícím období plánuje, a tím se zmírnila jejich nejistota.“
Rozetnout vazbu mezi pacientem a onkologem je v určitém okamžiku nutné
Profesor Svoboda také hovořil o tom, co by se s onkologickými pacienty mělo dít v dlouhodobém horizontu. „Ideálně bychom se měli dostat do bodu, kdy řekneme: Jste zdravý (nebo zdravá), péči již nepotřebujete, a rozloučíme se. To se ale v praxi nedaří. Víme, že devadesát procent relapsů je do pěti let od ukončení léčby, přesto v KOC sledujeme pacienty mnohem déle. Větší část pacientů, kteří do našich ambulancí přicházejí, je v režimu dispenzarizace, tedy bez terapie. Přitom se potřebujeme věnovat novým nemocným. Standardní délka dispenzarizace by měla být pět až deset let, není‑li k jejímu prodloužení důvod. A nemusí ji vést jen onkolog, ale i orgánový specialista nebo praktik, v závislosti na riziku pacienta. Jen menší část pacientů vyžaduje dispenzarizaci celoživotní.“
Podle prof. Svobody by se po onkologické léčbě nemělo zapomínat ani na edukaci nemocného. „Naši pacienti jsou ochotni leccos ve svém životě změnit, a to i od základů, dá se s nimi pracovat.“ Velká rezerva je i v obecné onkologické prevenci. „Stává se, že pacientka je dispenzarizována s karcinomem prsu, ale už nemá kolorektální screening – třeba proto, že praktický lékař spoléhá, že to hlídá někdo jiný.“
Předpokladem účelného pohybu pacienta je i zde adekvátní sdílení informací. „Každý měsíc předáváme kolem 40 pacientů do dispenzarizace v primární péči, což dnes úhradové mechanismy umožňují. Jsem za to vděčný, vím, že kolegové praktičtí lékaři jsou zavaleni administrativou. Potřebují mít v onkologovi partnera a potřebují také všechny důležité informace. Lékař, který vedl léčbu, by měl v ideálním případě stanovit plán péče.“
Jak v reakci na toto sdělení uvedla MUDr. Renata Knorová, předsedkyně zdravotní sekce Svazu zdravotních pojišťoven ČR, je náběh dispenzarizace onkologických nemocných v primární péči velmi nerovnoměrný: „Tento kód existuje už čtyři roky. Máme praktické lékaře, u nichž by se takto sledovaní pacienti dali spočítat na prstech jedné ruky. Je to velmi různé i region od regionu.“
Podle prof. Svobody mnohdy sami nemocní nechtějí ztratit kontakt s onkologickým pracovištěm, kde se léčili. „Je to i o komunikaci s nemocným. Naši pacienti s onkologem navazují silný vztah. To je dáno už povahou nemoci. Je dobré hned na začátku říci, že jednou k tomu okamžiku předání péče dojde.“
U nádoru prsu inovace znamenají dlouhé roky kvalitního života
Nádory prsu představují určitou modelovou diagnózu – lze na nich ukázat všechny hlavní výzvy, kterým systém v péči o onkologické pacienty čelí. S takto zaměřeným sdělením v Mikulově vystoupila MUDr. Katarína Petráková, Ph.D., z MOÚ, vedoucí Sekce pro nádory prsu České onkologické společnosti ČLS JEP. Nejprve připomněla základní epidemiologická data. Ročně je v České republice diagnostikováno 7 200 pacientek s mamárním karcinomem, na 1 600 žen v souvislosti s touto diagnózou zemře. Incidence onemocnění stále stoupá, mortalita ale významně klesá díky inovativní léčbě a úsilí o časný záchyt.
Jde přitom o velmi heterogenní onemocnění. Asi 70 procent nádorů prsu je pozitivních na hormonální receptory (estrogenové a progesteronové). Základem terapie je zde hormonální léčba. Nově lze těmto pacientkám nabídnout také inhibitory CDK4/6. „To je velmi dobře tolerovaná léková skupina, která pacientkám nabízí medián prodloužení celkového přežití o 12 měsíců,“ uvedla MUDr. Petráková.
Přežití pacientek s metastatickým postižením u této populace nemocných také prodlužují lékové konjugáty monoklonální protilátky s dalším léčivem. Asi 15 procent nádorů prsu vykazuje pozitivitu proteinu HER2, respektive amplifikace genu HER‑2. U tohoto typu nádoru došlo k asi největším změnám a díky moderní léčbě už neplatí, že pozitivita HER2 je prognosticky nepříznivý marker. Nejhorší prognózu má triple‑negativní karcinom prsu, u kterého nejsou přítomny ani hormonální receptory, ani protein HER2. Tři roky s metastatickým postižením přežije jen asi desetina takto nemocných.
S dostupností moderní terapie se významně prodlužuje přežití pacientek a zároveň se snižuje potřeba hospitalizace. „V MOÚ byste na lůžku našli jen ženy, u nichž došlo ke komplikacím, a i pak zpravidla jde o hospitalizaci kratší než týden. Mnohem více žen normálně pracuje, což opět šetří prostředky určení z důchodového pojištění. I pacientky s metastatickým onemocněním díky moderní léčbě jsou po léta aktivní, a to i ekonomicky.“
To, co inovativní léčba může znamenat pro konkrétní pacientku, dokumentovala MUDr. Petráková na příkladu nemocné s HER2 pozitivním nádorem prsu. Diagnóza jí byla stanovena v roce 2013, v tu dobu šlo o 36letou matku dvou malých dětí. Už tehdy bylo prokázáno významné metastatické postižení páteře, které pacientku velmi limitovalo v běžných aktivitách. Léčba této nemocné kopíruje vývoj léčebných možností u HER2 pozitivního karcinomu prsu – pacientka vystřídala v podstatě všechny inovativní přípravky a vždy, když jedna terapie začala selhávat, podařilo se ji převést na právě nastupující léčebnou možnost. V lékové anamnéze tak u ní figurují pertuzumab/trastuzumab, lapatinib, trastuzumab emtansin, trastuzumab deruxtekan a nejnověji je léčena tucatinibem, který má úhradu od ledna 2023. „Nemocná je bez bolestí, s dobrou kvalitou života, pracuje v rodinné firmě a díky léčbě se jí povedlo přivést děti na práh dospělosti. Na jejím příběhu je vidět, že každý nový lék má smysl. A tento příběh zdaleka není ojedinělý,“ zakončila MUDr. Petráková.
Centrová léčba vstupuje za brány KOC, profitovat z toho mohou všichni
Panelová diskuse v závěru setkání se věnovala otázce, jak učinit centrovou léčbu dostupnější. Ve spolupráci plátců a České onkologické společnosti nyní dochází k tomu, že určité centrové léky lze za definovaných pravidel podávat i v regionálních onkologických centrech (ROC), tedy mimo komplexní onkologická centra. „K takovému nastavení už evolučně došlo v hematoonkologii, kdy některá řekněme standardnější léčba byla delegována na regionální centra,“ řekl Ing. Jiří Mrázek, ředitel odboru úhrad zdravotní péče VZP, a pokračoval: „Nyní k tomu dochází i v onkologii solidních nádorů. Seznam takto uvolněných molekul již existuje a první nemocní jsou tímto způsobem léčeni blíže svému bydlišti. Je to zatím start, spektrum léků v tomto režimu i počet pracovišť by se měly v příštích letech rozšiřovat. Pokud mají zdravotnická zařízení na tuto léčbu kapacitu, měla by se o to přihlásit. Budget komplexních onkologických center VZP v této souvislosti nekrátíme, z prostředků VZP je určeno 160 milionů korun navíc pro ROC. Je to důležité i proto, aby KOC nebyla finančně motivována k tomu, aby přesun pacientů blokovala.“
U svazových pojišťoven je situace zatím jiná: „Svazové zdravotní pojišťovny dosud s žádným ROC smlouvu o podávání centrové léčby neuzavřely. Prostě na to nemáme žádné volné zdroje. Jak budeme pokračovat v roce 2024, ještě nevíme. Uvědomujeme si, že to není dlouhodobě udržitelné, ale v tuto chvíli takovou situaci neumíme řešit. V hematoonkologii je to jiné, tam se budget jednoho centra rozdělil mezi více pracovišť,“ uvedla MUDr. Knorová.
Podle MUDr. Doležala ale takový krok nelze udělat s nulovým součtem: „Navýšení prostředků je nutné, protože uvolněnou kapacitu KOC okamžitě zaplní noví pacienti, jejichž léčba bude možná ještě dražší.“
Profesor Svoboda shrnul, že při správném nastavení mohou z rozvolnění preskripce některé centrové léčby profitovat KOC, ROC i pacienti „Má to výhodu pro všechny, pokud se v tom všichni cítí bezpečně. Regionálním nemocnicím to může přinášet i ekonomický prospěch. V KOC se uvolní kapacita. Nejenže nám přibývají noví nemocní, ale jak je paliativní léčba stále účinnější, je mnoho pacientů na relativně složité terapii dlouhé roky. A pacienti nebudou muset zbytečně cestovat. Třicet procent nemocných si přeje léčbu blíže bydlišti, pokud by probíhala podle plánu stanoveného v centru.“ Také podle prof. Svobody je i zde podmínkou úspěchu komunikace všech zúčastněných: „V ideálním případě by měla vzniknout síť komplexní onkologické péče se společným informačním systémem.“
