Jaké bude ideální antidepresivum budoucnosti?

Letošní Česko-slovenská psychofarmakologická konference ČNPS (České neuropsychofarmakologické společnosti) proběhla ve dnech 7.–11. ledna, a jak uvedl tehdejší předseda doc. MUDr. Jiří Horáček, Ph.D., pro Medical Tribune č. 2, hlavním cílem letošní konference byl důraz na prezentaci a podporu českého a slovenského výzkumu. Konferenci zahájily dvě plenární přednášky věnované již tradičně farmakologickým novinkám v psychiatrii, aby nahlédly za horizonty nejbližší doby a interpretovaly očekávání vložená do nových molekul či lékových forem. Přehledu nových antidepresiv (AD) se ujal prof. MUDr. Jaromír Švestka, DrSc., který shrnul cestu k novým lékům jako cestu od náhodných objevů přes cílený vývoj reuptake inhibitorů (SSRI, SNRI atd.) až po třetí generaci vývoje léků na základě cíleného ovlivňování mozkových struktur. Pokrok se ponese v duchu miniaturizace, vyšší přesnosti a vyšší rychlosti nástupu účinku. Uplatní se farmakogenomika, která dnes už slaví úspěchy např. v onkologii. Léčbu zefektivní nové aplikační formy (účinná látka vázaná na nanočástice – takový lék je již ve III. fázi klinického výzkumu, mikropumpy, čipy s antidepresivy implantované do mozku apod.). Některé formy léčby již existují, ale jsou vzhledem k finanční náročnosti nedostupné (např. implementace genu pro syntézu dopaminu). Oblíbenou variantou vývoje antidepresiv se stávají metabolity AD. Zde je první vlaštovkou desvenlafaxin, který našel první uplatnění v léčbě deprese (schválil FDA) a jeho výhodou je, že se nemetabolizuje v játrech a přes cytochrom P450. V oblasti serotoninového výzkumu jsou ve III. fázi vilazodon (parciální agonista 5HT1A receptorů a SSRI) s dosud utajovaným biomarkerem, jehož přítomnost v organismu zajišťuje o 30 % lepší odpověď ve srovnání s placebem, a LU AA 21004. V oblasti beta-adrenergních receptorů je to amibegron (ve III. fázi výzkumu pro indikaci u depresí a generalizované úzkostné poruchy). U depresí byla zjištěna zvýšená aktivita GLU receptorů, proto se zkoumají NMDA antagonisté (D-cykloserin), parciální agonisté (ketamin), AMPA potencující léky a glutamátové inhibitory (riluzol). V oblasti působení na HHA osu zůstávají ve hře CRF-R antagonisté, látky snižující syntézu kortisolu a antagonisté glukokortikoidních receptorů (tzv. potratová pilulka mifepriston). V oblasti výzkumu antagonistů substance P (SAP) je nejdále aprepitant, registrovaný u nausey a vomitu. Velmi nadějným lékem je nemifitid, strukturální analog peptidu MIF-1, který by se dle slov prof. Švestky mohl stát ideálním AD budoucnosti (rychlý nástup účinku, podání subkutánně). Novou skupinu antidepresiv MASSA (melatonin agonist and serotonin antagonist) zastupuje agomelatin společnosti Servier, který je v ČR právě v procesu registrace Jeho antidepresivní efekt prokázaly dvě dvojitě zaslepené studie. Jeho jedinečnost spočívá především v ovlivňování melatoninových receptorů, tj. ovlivňuje spánek. V hledáčku výzkumu jsou také omega-3 mastné kyseliny, které jsou u depresivních osob deficitní: metaanalýza osmi studií prokázala vyšší účinnost než u placeba.

Olanzapin pamoát: nejpravděpodobnější novinka roku 2009

Novinky ve farmakoterapii schizofrenie z pohledu klinika představil doc. MUDr. Pavel Mohr, Ph.D., nový předseda ČNPS. Dle jeho slov největší farmakologický vývoj zaznamenala léčba demence, deprese a úzkostných poruch, u léčby schizofrenií se pokrok udál v oblasti jiných galenických forem antipsychotik (AP). Novinkou roku 2008 je paliperidon ER fungující v systému OROS (ORal Osmotic System), který stačí podávat jedenkrát denně bez nutnosti titrace. Na stejném principu funguje quetiapin XR. Novinkou roku 2009 se nejspíše stane olanzapin pamoát, dlouhodobě působící injekce, která se podává ve dvou- a čtyřtýdenních intervalech. Překážkou jeho schválení je riziko vzniku postinjekčního delirantně-sedačního syndromu. Paliperidon palmitát by měl oproti olanzapin pamoátu využít nanotechnologie. Do nejbližších pěti let by se mělo ukázat, zda naděje vkládané do léků s novým mechanismem účinku, které jsou nyní ve II. fázi klinického výzkumu, jsou oprávněné. Za horizontem tak stojí DA/5 HT antagonisté (např. asenapin, iloperidon, ocaperidon, lurasidon, RGH-188 ad.) a ještě dále za horizontem pak DA parciální agonisté (bifeprunox, pardoprunox ad.). Ve III. fázi je primavanserin, první 5 HT 2A inverzní agonista.

ITAREPS: za tři roky fungování o 73 % méně hospitalizací

Program ITAREPS (Information Technology Aided RElaps Prevention in Schizophrenia) je originální český projekt časné farmakologické intervence založený na rychlém a cíleném rozpoznání varovných příznaků relapsu psychotického onemocnění, a to s využitím moderních komunikačních a informačních technologií. Program byl vyvinut v Psychiatrickém centru Praha (PCP), je zaštítěn Psychiatrickou společností ČLS JEP a Slovenskou psychiatrickou spoľočností SLS a provozuje jej Academia Medica Pragensis, s. r. o. Princip programu spočívá v tom, že pacient a jeho rodinný příslušník vyplňují na základě automaticky generované SMS výzvy jedenkrát týdně dotazník časných varovných příznaků a výsledek je odesílán zpět ve formě SMS. Systém automaticky vyhodnocuje skóre dotazníků a při zhoršení stavu odesílá lékaři varovný e-mail. Lékař na základě tohoto mailu kontaktuje telefonicky pacienta a zvyšuje mu na přechodnou dobu dávku antipsychotika. F. Španiel, J. Kožený, L. Motlová, T. Novák (všichni z PCP) a J. Hrdlička (Katedra kybernetiky FEL, ČVUT) představili v Jeseníku poster s výsledky programu ITAREPS za tři roky jeho klinického ambulantního provozu. Do klinického sledování bylo přijato 100 pacientů s diagnózou schizofrenie, schizoafektivní porucha a akutní polymorfní psychotická porucha a 77 rodinných příslušníků (z celkem 35 ambulancí v ČR a SR). U každého pacienta byl sledován počet hospitalizací po dobu jeho zařazení do projektu v porovnání se stejným obdobím před zařazením. Celkem bylo zaznamenáno 86 hospitalizací před zařazením do ITAREPS a 23 hospitalizací po zařazení. Redukce počtu hospitalizací tak činila 73 %! Současně byla zjištěna 72% redukce celkového počtu hospitalizačních dnů během účasti v programu (4 804 hospitalizačních dnů vs. 1 328). Demografická data navíc ukazují, že z programu těží poměrně reprezentativní vzorek populace pacientů s psychotickým onemocněním a účinnost programu zůstává s časem zachována. Program ITAREPS je možné využít v jakékoliv psychiatrické ambulanci v ČR a SR s minimem vstupních nákladů.

Psychoterapie má v psychiatrii své místo

Psychoterapie jako léčebná modalita zaujímá v psychiatrii své důležité místo. O možnostech využití psychoterapie (zejména kognitivní terapie a kognitivně-behaviorální KBT) a o její účinnosti u bipolární afektivní poruchy (BAP), schizofrenie, úzkostných poruch a poruch osobnosti hovořili psychiatři se zkušeností v této oblasti: MUDr. Erik Herman, MUDr. Kateřina Látalová a MUDr. Jiřina Kosová. Gestorem symposia nebyl nikdo jiný než doc. MUDr. Ján Praško, CSc., který připomněl 25 let starou pozoruhodnou větu doc. MUDr. Oldřicha Vinaře, CSc., postihující roli psychoterapie u poruch osobnosti: „Farmakoterapie u poruch osobnosti otevírá dveře, kterými však někdo musí vstoupit.“ Farmaka mohou stabilizovat emoce, léčit aktuální poruchy nálady, úzkosti a pomoci navodit terapeutický vztah, je však už úkolem psychoterapie, aby pracovala např. se vzorci chování a jejich změnami. Doc. Praško zdůraznil, že nestačí jen motivace pacienta, ale i terapeuta samotného, neboť k léčbě pacienta s poruchou osobnosti je nutné zvolit přístup bez předsudků a s vysokou dávkou tolerance a trpělivosti. Psychoterapii, resp. KBT lze považovat za „královskou metodu“ u úzkostných poruch. Prevalence těchto poruch činí až 30 % a dle slov MUDr. Kosové jde o stále málo či chybně diagnostikované a neadekvátně léčené onemocnění, které má však devastující vliv na kvalitu života a zvyšuje riziko suicidiálního chování. Hlavní nevýhodou farmakoterapie úzkostných poruch bývá rezistence po vysazení léčby, výskyt nežádoucích účinků či potíže s compliance pacienta. Výhodou psychoterapie je naopak účinnost, bezpečnost a to, že psychoterapie učí pacienta zvládat vlastní strach a obavy, osvojovat si nové způsoby chování a myšlení, nové dovednosti. Jistou nevýhodou může být dostupnost této péče, její cena a nároky kladené na pacienta. „Řada odborníků doporučuje kombinaci farmakoterapie a psychoterapie, ačkoli nemáme dostatek exaktních informací pro tyto postupy u jednotlivých psychických onemocnění. Medikace může v některých případech potencovat účinek KBT tím, že sníží nadměrnou úzkost, někdy však může potlačit mechanismy důležité pro učení,“ popsala úskalí kombinační léčby MUDr. Kosová a představila follow-up data studií, která potvrdila u úzkostných poruch vyšší dlouhodobou účinnost KBT samotné oproti její kombinaci s farmaky a také významné snížení rizika relapsů při léčbě samotnou KBT. Z předložených metaanalýz pak například vyplynulo, že KBT dosahuje srovnatelných účinků s farmaky v léčbě GAD (General Anxious Disorder), sociální fobie a OCD (Obsessive-Compulsive Disorder). MUDr. Herman ve své přednášce o léčbě BAP zdůraznil výsledky studie z roku 2003, která sledovala výskyt relapsů u pacientů s BAP. Jedna skupina těchto pacientů byla léčena farmakoterapií, druhá skupina kombinací s kognitivní terapií (14 sezení). Každá skupina zahrnovala 52 osob a po roce činil rozdíl ve výskytu relapsů 30 %, tj. bez relapsu bylo 30 % nemocných léčených farmakologicky a 60 % pacientů léčených kombinací. Pokud jde o schizofrenii, i zde má psychoterapie své místo. Pro její uplatnění svědčí např. nenaplněná očekávání vložená do antipsychotik druhé generace, přetrvávající vulnerabilita pacientů vůči stresu a měnící se patofyziologický obraz schizofrenie (složitější symptomatika a stále více pacientů s afektivní složkou onemocnění). Cílem psychoterapie u pacientů se schizofrenií by měla být především prevence relapsu a podpora rodinné interakce. KBT může sehrát roli také v nácviku sociálních dovedností a vytvoření a udržení denního režimu pacienta. „Do péče o pacienta se schizofrenií vnáší obvykle jeho rodina určitý chaos, zvýšenou emoční expresi a chování členů rodiny vůči pacientovi nese znaky nežádoucích rozporů mezi formou a obsahem sdělení. Je proto nutné rodinu podpořit a poskytnout jí dostatek srozumitelných informací,“ shrnula MUDr. Látalová.

Zdroj: