Jaké jsou hlavní úkoly preventivní kardiologie
Díky stále lepším farmakologickým prostředkům a vylepšovaným léčebným postupům se v České republice daří efektivně léčit akutní koronární příhody. Česko se tak pyšní nejnižší nemocniční poinfarktovou mortalitou na světě, která od roku 2010 postupně klesá a v současnosti se pohybuje kolem 5,5 procenta. Přesto však kardiovaskulární (KV) choroby zůstávají nejčastější příčinou úmrtí, umírá na ně až 50 procent žen a 42 procent mužů.
V rámci XL. konference České společnosti pro hypertenzi (ČSH) a XXXII. konference České asociace preventivní kardiologie ČKS ve spolupráci s Českou asociací srdečního selhání ČKS představil prof. MUDr. Jan Václavík, Ph.D., přednosta Interní a kardiologické kliniky FN Ostrava, aktuální čísla ze světa KV prevence a ve svém sdělení se zaměřil na ovlivnění dvou předních rizikových faktorů – dyslipidémie a vysokého krevního tlaku.
Dle statistik Národního registru hrazených zdravotních služeb (NRHZS) bylo v roce 2001 léčeno zhruba 2,5 milionu kardiologických pacientů, kdežto roce 2021 toto číslo přesáhlo 2,9 milionu. Profesor Václavík dále zmínil, že stejně tak narůstá i zátěž ambulantních kardiologů a počet ambulantně vyšetřených pacientů se v kardiologických ordinacích vyšplhal ve stejných letech z 1,2 na 1,5 milionu pacientů. Na druhou stranu pozitivní zprávou zůstává, že klesá počet hospitalizací a doba akutní péče se zkrátila na méně než tři dny, a to především díky výsledkům zkvalitňující se péče a také proto, že moderní medicína nabízí prostor pro efektivní kardiologickou léčbu i mimo zdi nemocnice. „Jsme nejlepší na světe v léčbě akutního infarktu, ale nemoci oběhové soustavy stále mají na svědomí nejvíc úmrtí,“ připustil prof. Václavík a zdůraznil, že až v 80 procentech lze těmto scénářům preventivně zabránit změnou životního stylu, odlehčeným jídelníčkem, nekouřením a pravidelnou pohybovou aktivitou.
Snížením LDL‑C o 1 mmol/l lze významně redukovat riziko KV příhody
Metaanalýza (Burger et al., ESC 2023) 38 randomizovaných studií s průměrnou délkou trvání 3,8 roku zahrnula přes 275 000 pacientů a sledovala efekt na KV kondici a rizikovost po redukci koncentrací LDL cholesterolu (LDL‑C). „Výsledky ukázaly, že pokud se pacientům podařilo snížit LDL‑C o 1 mmol/l v průběhu čtyř let, měli následně o 22 procent nižší riziko náhlých příhod a úmrtí z kardiovaskulárních příčin,“ uvedl prof. Václavík a podotkl, že tento efekt je v čase stacionární a jeho preventivní působení přetrvává po zbytek života. Další metaanalýza zase zkoumala vliv hodnoty TK na KV mortalitu u 350 000 pacientů a potvrdila, že pouhá redukce systolického TK o 5 mm Hg dlouhodobě snižuje výskyt KV příhod o 10 procent, a to jak u pacientů v primární prevenci, tak i u těch, kteří již KV příhodu prodělali. Radikálnější antihypertenzní léčba s cílem snížit systolický TK o 10 mm Hg minimalizuje tuto šanci dokonce o 20 procent.
S jakou prognózou se mohou setkat jedinci, kteří mají celoživotně nízké koncentrace cholesterolu a hodnoty krevního tlaku v normě? British Biobank (Lancet 2021) disponuje daty o výsledcích genetického vyšetření více než 400 000 pacientů, u kterých byly testovány konkrétní geny související s ovlivňováním hodnot LDL‑C a TK. Pacienti s příznivější genetickou výbavou a s celoživotně nízkými koncentracemi LDL‑C, v průměru o 1 mmol/l nižšími, než je hraniční norma 2,5 mmol/l, měli KV riziko sníženo až o 54 procent. Podobně i hodnoty systolického TK nižší o pouhých 10 mm Hg dokázaly redukovat celoživotní pravděpodobnost KV příhody o 45 procent. V případě kombinace nižšího TK i LDL‑C na základě příznivé genové dispozice se rizikovost pro manifestaci náhlé srdečně‑cévní příhody dohromady snížila o 78 procent celoživotně. „Tento fakt lékaře musí vést k neustálému povzbuzování pacientů ke změně životního stylu a k důslednější a radikálnější hypolipidemické a antihypertenzní léčbě,“ apeloval prof. Václavík.
Studie CARDIA (Domanski et al., J Am Coll Cardiol 2023) v 80. letech minulého století hodnotila rizikové faktory u 5 000 zdravých osob ve věku 18–30 let a následně po jejich 40. roce života sledovala výskyt KV příhod. Dle závěrů sehrála kumulativní expozice LDL‑C mezi 18. a 40. rokem velkou roli v tom, zda se budou pacienti v následujících letech potýkat s KV příhodou, či nikoliv.
Většina hypertoniků má současně hypercholesterolémii
Nová doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) z letošního roku se opírají o tvrzení, která byla prezentována již před pěti lety, a sice že u valné většiny pacientů by měla být léčba arteriální hypertenze zahájena pomocí fixních dvojkombinací. Pacienti díky tomuto přístupu dosahují kontroly TK výrazně rychleji v porovnání s monoterapií. „Připomeňme si závěry mnohokrát citované studie Post‑MONICA, které dokládají, že až 57 procent hypertoniků má současně vysoké hodnoty LDL‑C, jen 39 procent z nich se s hypercholesterolémií léčí a pouze 16 procent z nich dosahuje cílových hodnot. Měli bychom tedy při zahájení léčby hypertenze nasadit současně i statin?“ položil si otázku prof. Václavík. „Samotné doporučené postupy Evropské kardiologické společnosti pro KV prevenci z roku 2021 zdůrazňují intervenci rizikových faktorů i u doposud zdravých osob. V případě vysokého či velmi vysokého KV rizika již v prvním léčebném kroku usilujeme o maximální možná preventivní opatření a snižování hodnot LDL‑C alespoň pod hodnotu 2,6 mmol/l. Individuálně pak po domluvě s pacientem přistupujeme u vysoce rizikových pacientů ke druhému kroku, tedy k přísnější kontrole LDL‑C pod hodnoty 1,8 mmol/l a u velmi vysoce rizikových pacientů pod 1,4 mmol/l,“ dodal. Včasné a úspěšné preventivní snižování LDL‑C pomocí statinů posune pravděpodobnost KV příhody o deset let, a pokud jsou lékaři v hypolipidemické léčbě ještě agresivnější a sníží LDL‑C u svých pacientů na 1,8 mmol/l, mohou ji posunout až o 30 let.
Polypill ovlivní více rizikových faktorů současně
Efektivitu většího počtu léčiv sloučených do jedné tablety nelze popřít. V případě léčby hypertenze se standardně jedná o kombinaci dvou antihypertenziv s hypolipidemikem, popřípadě s antiagreganciem a antitrombotikem pro pacienty, kteří již KV příhodu prodělali. Do praxe se dostává více a více dat, která potvrzují, že hypertonici léčení fixními kombinacemi mají až o 36 procent lepší adherenci k antihypertenzní léčbě. Tuto skutečnost dokládá studie UMPIRE (Thom et al., JAMA 2013), která zaznamenala adherenci pacientů k fixní kombinaci až v 86 procentech v kontrastu s 65 procenty u volně kombinovaných léčiv. Léčbě hypertenze a dyslipidémie se věnovala i BRISIGHELLA Heart Study (Cicero et al., Atherosclerosis 2022), která sledovala hypertoniky s dyslipidémií po dobu osmi let a čtyři skupiny pacientů léčila perindoprilem nebo jiným inhibitorem ACE v kombinaci se statinem nebo bez statinu. Na fixní kombinaci perindopril, amplodipin a atorvastatin byl zaznamenán největší pokles KV rizika, a to o 18 procent. Profesor Václavík zmínil i loni publikovanou poměrně jednoduše koncipovanou studii SECURE (Castellano et al., NEJM 2022). Ta svou pozornost zaměřila na 2 500 pacientů po prodělaném infarktu myokardu, které randomizovala k hodnocení polypillové terapie obsahující kyselinu acetylsalicylovou (100 mg), ramipril (2,5, 5,0 nebo 10 mg) a atorvastatin (20 nebo 40 mg). Po třech letech bylo zřejmé, že pacienti ze současné léčby fixní kombinací dvou antihypertenziv a hypolipidemika profitovali, jelikož ve výsledku došlo ke snížení primárního endpointu (KV příhod a urgentních koronárních revaskularizací) o 24 procent. Fixní trojkombinace obsahující perindopril, amlodipin a atorvastatin je dostupná v ČR. Jedná se o klinicky spolehlivou lékovou formu s minimálními nežádoucími účinky, která je nejčastěji indikována v terapii esenciální hypertenze nebo stabilní ICHS ve spojení s primární hypercholesterolémií. Polypillová terapie totiž snižuje výskyt KV příhod více, než kdyby byla tato onemocnění léčena odděleně.
Závěrem prof. Václavík uvedl, že hlavní a stěžejní práce v preventivní kardiologii tkví ve snaze zabránit až 80 procentům KV příhod edukací pacientů o změně životního stylu a dlouhodobou a efektivní hypolipidemickou a antihypertezní terapií.