Jaké místo mají inovativní technologie v kardiostimulaci převodního systému a EKG monitoringu

Arytmologové na XXII. českém a slovenském sympoziu o arytmiích a kardiostimulaci v Olomouci diskutovali aktuální technologické novinky a trendy. Kardiostimulace převodního systému a využití umělé inteligence pro dlouhodobou monitoraci srdečního rytmu byly hlavními tématy sympozia s názvem Inovativní technologie nefarmakologické léčby v kardiologii, podpořeného společností Biotronik.

Kardiostimulace převodního systému (CSP) patří bezesporu mezi nejvíce diskutované trendy v oboru. Jsou různé typy CSP, připomněl prof. MUDr. Mgr. Alan Bulava, Ph.D., přednosta Kardiologické kliniky Fakultní nemocnice Olomouc. Starším je kardiostimulace Hisova svazku (HBP), zatímco novějším typem, který se prosazuje zhruba od roku 2017, je kardiostimulace oblasti levého Tawarova raménka (LBBAP). Prof. Bulava upozornil na dokument z roku 2025, prohlášení o klinickém konsensu na indikaci stimulace převodního systému, který vydala Evropská kardiologická společnost spolu s Evropskou asociací srdečního rytmu a s podporou odborných společností pro srdeční rytmus z jiných světových regionů (Arya et al., Europace. 2025 Mar 28;27(4):euaf055).

Zatímco některým pacientům plně vyhovuje dlouhodobá konvenční stimulace, u jiných tomu tak není. Prof. Bulava to demonstroval na dvou krajních ka­zuis­ti­kách. První případ, 43letý muž, přichází s kompletní AV blokádou, dostává kardiostimulátor a dalších 43 let žije postupně s celkem 26 kardiostimulátory, nemá chronické srdeční selhání a v 86 letech umírá na malignitu. „Je to skutečně Arne Larsson, první Švéd, který dostal první implantovaný kardiostimulátor,“ poznamenal prof. Bulava.

Jako příklad opačného extrému prezentoval případ 80leté pacientky s řadou komorbidit, včetně ischemické choroby srdeční, které byla v květnu 2022 pro poruchy srdečního rytmu (SSS a AVB) implantována klasická dvoudutinová kardiostimulace. Elektroda byla implantována do septa pravé komory srdeční. Už o měsíc později pacientka přichází se sníženou ejekční frakcí z původních 50 % na 31 % se známkami těžkého srdečního selhání, přestože byla nastavena farmakologická léčba. V srpnu 2022 byla provedena explantace původní elektrody a zavedení elektrody do oblasti levého Tawarova raménka. Po dvou měsících stimulace dochází k výraznému zlepšení, znovuobnovení správné funkce levé komory srdeční, s kontrolním echokardiogramem ukazujícím ejekční frakci 55 %, s ústupem chronického srdečního selhání, vysazením diuretik a klasifikací NYHA I, popsal prof. Bulava.

Rizikové faktory stimulací indukované kardiomyopatie

„Důvodem, proč se rozvíjí stimulace převodního systému, jsou úskalí konvenční stimulace, zejména stimulací indukovaná kardiomyopatie (PICM). Ta se podle původních zpráv vyvíjela zhruba u deseti až dvaceti procent pacientů. Dnes víme, že až dvě pětiny pacientů s klasickou kardiostimulací mohou vyvinout stimulací indukovanou kardiomyopatii, pokud ji definujeme poklesem ejekční frakce o 10 % a více, bez ohledu na absolutní hodnotu,“ uvedl prof. Bulava.

Kterým pacientům hrozí PICM více? Existují prediktory rizika vzniku stimulací indukované kardiomyopatie. Jsou jimi:

• vyšší věk,
• mužské pohlaví,
• infarkt myokardu v anamnéze,
• nativní QRS komplex nad 115 ms nebo nativní blokáda levého Tawarova raménka (LBBB),
• fibrilace síní v anamnéze,
• snížená ejekční frakce levé komory (LVEF) před implantací,
• vysoké procento komorové stimulace (více než 20 %),
• stimulovaný QRS komplet 150 ms a více,
• komorová dyssynchronie při komorové stimulaci (J Cardiovasc Electrophysiol. 2020 Jan;31(1):286–292).

„Pokud se máme bavit o otázce, zda je CSP dnes standardem v porovnání s klasickou stimulací pravé komory, musíme se podívat na základní parametry: úspěšnost zavedení elektrod, stimulační parametry a komplikace,“ uvedl prof. Bulava a ukázal výsledky z metaanalýzy 15 observačních studií (Parlavecchio et al., J Interv Card Electrophysiol. 2024 Jun;67(4):719–729) a z jiné multicentrické studie (Vazquez et al., Heart Rhythm. 2023 Dec;20(12):1617–1625). Ty uvádějí u stimulace oblasti levého Tawarova raménka (LBBAP) akutní úspěšnost zavedení 91,1 procenta a 80,9 procenta u stimulací v oblasti Hisova svazku a jeho okolí (HBP). Dále ukazují, že dislokace elektrod je srovnatelně častá u LBBAP jako u tradiční polohy v pravé komoře a nižší oproti variantě HBP. Prahy byly podle zmíněných studií u LBBAP srovnatelné s tradiční polohou v pravé komoře, zatímco u HBP horší než u LBBAP, a to jak akutně, tak i chronicky.

Přestože tato data nevyznívají pro HBP oproti LBBAP příznivě, svoje místo má. Doporučení zní, že by centra měla zvládat obě metody, uvedl prof. Bulava (ESC clinical consensus statement. Arya et al., Europace. 2025 Mar 28;27(4):euaf050). Stimulace v oblasti Hisova svazku může být dobrou alternativou u pacientů, u kterých je LBBAP technicky neproveditelná.

Stejné doporučení uvádí algoritmus k volbě metody kardiostimulace. Nejdříve je vhodné zvážit předpokládané procento stimulace. Pokud je nižší než 20 procent, doporučuje se dvoukomorová stimulace s minimalizací buzení pravé srdeční komory (MVP).

Význam kardiostimulace převodního systému pro pacienty s FS

Pokud je předpokládané procento stimulace nad 20 procent, záleží postup na ejekční frakci levé komory srdeční. U pacientů s normální frakcí nejsou k dispozici přesvědčivá data o klinické superioritě CSP, u pacientů se sníženou ejekční frakcí je ke zvážení pravokomorová stimulace, dvoudutinová stimulace i CSP. U pacientů s ejekční frakcí levé komory 40 procent a méně není pravokomorová stimulace doporučena. Biventrikulární stimulace je doporučena a vhodná může být CSP. „CSP má podle mě největší smysl pro pacienty s fibrilací síní. Bylo ukázáno, že tito pacienti tvoří extrémně rizikovou skupinu pro vývoj stimulací indukované kardiomyopatie,“ uvedl prof. Bulava.

Závěrem popsal prof. Bulava posun paradigmatu antibradykardické stimulace. Dominantní metodou CSP se stává LBBAP (proti HBP). Ve standardní „brady“ indikaci je podle něj rozumné nabídnout stimulaci LBBAP všem pacientům s předpokládaným procentem stimulace nad 20 procent, ale může být zvažována i u ostatních pacientů. Vhodné je zvážit rizikové faktory pro PICM. V případě pacientů léčených s fibrilací síní strategií „ablate and pace“ je LBBAP ke zvážení vždy, když mají ejekční frakci 50 % nebo méně. Další studie, které přesněji narýsují postavení CSP stimulace, jsou v běhu, zdůraznil prof. Bulava.

MUDr. Marián Fedorco, Ph.D., FESC, zástupce přednosty Kardiologické kliniky Fakultní nemocnice Olomouc, představil konkrétní zkušenosti s jednou z elektrod určených ke stimulaci v oblasti levého Tawarova raménka, a to produktem Solia CSP S společnosti Biotronik. MUDr. Fedorco ocenil, že kombinuje výhody „stylet‑driven“ elektrod a fixační šroubovice. „Co je zásadní pro fyziologickou stimulaci, je dobrá penetrace přes endokard pravého septa. To bývá nejsložitější věc. Náš dojem je, že je u této elektrody vrtání velice ochotné,“ uvedl Fedorco. Díky dobré manévrovatelnosti, vysoké účinnosti rotace a jednodušší fixaci v tkáni zlepšuje dostupnost CSP širšímu spektru operatérů, a tedy i pacientů, uvedl MUDr. Fedorco. Solia CSP S měla 97% úspěšnost implantace v LBBAP pozici a výjimečný bezpečnostní profil bez periprocedurálních komplikací. (BIO|MASTER.CSP Interim Clinical Analysis Report)

Pokroky EKG monitorace: Prostor pro implantabilní EKG s AI se rozšiřuje

Zásadní pokrok v možnostech monitorování srdečního rytmu přináší využití umělé inteligence (AI). Ať se jedná o krátkodobou, nebo dlouhodobou monitoraci, většina moderních systémů dnes umělou inteligenci využívá, uvedl ve své přednášce prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, FACC, MBA, přednosta Kardiologické kliniky Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem. Příkladem krátkodobé monitorace s AI je systém v chytrých hodinkách Apple Watch s certifikací pro zdravotnický prostředek pro rozpoznání fibrilace síní. Ten poskytuje analýzu 30vteřinového záznamu. I další epizodní záznamníky využívají AI. Pro dlouhodobou externí monitoraci lze využít produkty českých firem MDT nebo Kardi AI.

„Rád bych upozornil na skutečnost, která je důležitá jak pro centra, tak pro kardiologické ambulance. V lednu 2026 vstupují do číselníku výkonů dva nové kódy: týdenní monitorace EKG a měsíční monitorace EKG. Je to pro naše nemocné důležité,“ poznamenal prof. Táborský.

Dále zdůraznil nutnost rozlišovat mezi komerčními programy bez certifikace zdravotnického prostředku MDR a profesionálními certifikovanými zdravotnickými prostředky.

Zejména pro pacienty s neobjasněnými synkopami pak jsou určeny implantabilní EKG monitory. Jejich specifikem je kontinuální monitorace EKG bez nutnosti interakce pacienta. Vhodné jsou například pro screening fibrilace síní po kryptogenní cévní mozkové příhodě nebo též k detekci recidivy fibrilace síní po katetrizační ablaci.

V Masarykově nemocnici v Ústí nad Labem pracují od dubna 2025 s implantabilním monitorem s AI Biomonitor IV společnosti Biotronik. Po analýze nabízí jednoduchý srozumitelný výstup pro pacienta a jasný výstup pro lékaře. Jednotlivé automaticky detekované epizody jsou pak dobře analyzovatelné. Zatím jej v Ústí dostalo 87 nemocných, u 18,7 procenta byla detekována arytmie (kromě fibrilace síní také širokokomplexová tachykardie nebo bradykardie s pauzami více než 6 sekund).

Kardiologická klinika Masarykovy nemocnice nyní v rámci randomizované studie porovná implantabilní monitor s dosavadní běžnou léčbou. Pacientům po cévní mozkové příhodě s vysokou pravděpodobnosti kardioemboligenní etiologie nejdříve poskytne třítýdenní monitoraci EKG ve spolupráci s MDT. V případě negativního výsledku, pokud podezření na kardiologickou příčinu trvá, dostanou pacienti možnost zapojit se do studie. Ta počítá s pětiletým sledováním a průběžným vyhodnocování výsledků. Studie by mohla začít v lednu 2026. „Základem dlouhodobé monitorace budou nadále neinvazivní monitorace. Klinický scénář, kdy bude možné využít implantabilní EKG záznamníky, se ovšem výrazně rozšiřuje. Je vhodné vždy volit systémy, které mají vysokou senzitivitu a specificitu interpretace nálezů, a to na základě AI analýzy. Je to oblast dynamického rozvoje a nabízí se celá řada klinických indikací,“ uvedl prof. Táborský.