Jan Hajer: Pacient nemá být organizátorem vlastní péče

České zdravotnictví má podle doc. MUDr. Jana Hajera, Ph.D., gastroenterologa a vrchního ředitele pro zdravotní péči zdravotnického holdingu AKESO, špičkové odborníky, ale stále příliš fragmentovanou péči. Pacient si často musí sám hlídat návaznost vyšetření a hledat cestu mezi jednotlivými odbornostmi. V rozhovoru popisuje, proč je koordinace důležitá už v diagnostice, jak se má posílit role praktických lékařů a proč nestačí zdravotnictví pouze digitalizovat. Mluví také o možnostech umělé inteligence a systému Symptom Checker, který má pomáhat s anamnézou, triáží i prací se zdravotnickými daty. Tématům se věnoval také v podcastu Druhý názor Medical Tribune.

• Jak velké rezervy má české zdravotnictví v organizaci péče? Kde se pacientská cesta nejčastěji zadrhne?

Řekl bych, že obrovské. Přitom české zdravotnictví je na velmi vysoké úrovni a máme skvělé odborníky. Co nám ale chybí, je propojení. Pacient se na své cestě ztrácí a často se stává jejím vlastním organizátorem. A to je zásadní problém. Ne úroveň medicíny nebo operací, ale organizace péče.

Hlavní problém je, že péče nenavazuje a je fragmentovaná. Pacient dostane doporučení: „Jdi, zařiď si, najdi si odborníka a pak přijď s výsledkem.“ Povinnost zorganizovat celý proces jsme vlastně nechali na něm. Umíme ho skvěle léčit v rámci jednoho oboru, ale nikdo už není vlastníkem celého procesu, nikdo nedohlíží na to, zda pacient potřebná vyšetření absolvoval, jaký je jejich výsledek a co má následovat. Právě proto jsme začali vytvářet koordinovanou cestu pacienta a definovat roli koordinátora, který vede její administrativní část.

• Koordinátor je dnes součástí onkologické péče. Proč podle vás nestačí, když vstupuje až ve chvíli, kdy už má pacient stanovenu diagnózu?

Koordinátor v onkologické péči má naprosto nezastupitelnou roli. V té chvíli už ale mluvíme o pacientovi, který má diagnózu, je indikován a začíná se léčit. Velká část problému je předtím.

Neměli bychom sledovat jen to, jak dlouho trvá cesta od diagnózy k zahájení léčby. Potřebujeme vědět také, jak dlouhá byla cesta od prvních příznaků k diagnóze, od vyšetření k histologickému potvrzení, od potvrzení diagnózy k multidisciplinárnímu týmu a teprve potom k vlastní léčbě. Právě diagnostický proces bývá dlouhý, protože není koordinovaný a jednotlivá vyšetření se neobjednávají tak, aby na sebe navazovala.

Místo toho pacient často slyší: až absolvujete toto vyšetření, přijďte a objednáme další. Potřebujeme systémově stanovit, jaké kroky mají následovat, v jakém časovém harmonogramu a kdo nad nimi dohlíží a nese za ně odpovědnost. V diagnostickém a předléčebném procesu proto vidím roli koordinátora skoro ještě důležitější.

A nemusí jít jen o onkologii. Podobnou koordinaci potřebují i jiné obory s multidisciplinárním přesahem. Například před bariatrickým výkonem musí pacient projít několika různými odbornostmi. I tam je potřeba vytvořit jednu funkční pacientskou cestu, aby člověk věděl, co bude následovat, proč je to potřeba a kdo celý proces koordinuje.

• Jedním z ukazatelů kvality péče se stává čas. Co bychom vlastně měli měřit, abychom poznali, zda pacient prochází systémem dostatečně rychle?

Čas je určitě jeden z významných ukazatelů kvality, především u onkologických onemocnění. Nelze ho ale posuzovat paušálně. Každá nemoc má jinou dynamiku. U některých diagnóz, například nádorů slinivky nebo plic, hraje čas extrémně významnou roli, u jiných není tak limitující.

Proto podle mě neexistuje jedna univerzální doba ani jeden univerzální parametr. Interval od diagnostiky k léčbě je důležitý, ale je potřeba ho rozpadnout na jednotlivé kroky – od příznaků k diagnóze, od vyšetření k jejímu potvrzení, od potvrzení diagnózy k multidisciplinárnímu týmu a od něj k zahájení léčby.

Dnes často měříme hlavně konec této cesty. Neměříme dostatečně, jak dlouho trvalo, než se k němu pacient vůbec dostal. To podle mě souvisí s širším problémem organizace péče. Současné rozdělení medicíny do jednotlivých oborů vychází ze sto let starých pravidel a potřebujeme se posunout k větší propojenosti. Pacient není chirurgický, gastroenterologický nebo interní. Je to náš pacient a společně se máme rozhodovat o nejlepším možném postupu.

• S tím souvisí i pojem pacientocentrická péče. Je podle vás skutečně něčím jiným než jen módním označením?

Pokud pacientocentrickou péčí myslíte jen to, že máte krásnou ambulanci a slušně se k pacientům chováte, pak je to jen termín. Já si ale myslím, že péče orientovaná na pacienta je budoucností medicíny.

Pacient se na procesu skutečně podílí, je dobře informován, ví, kdo jeho cestu koordinuje, a má kontakt, na který se může obrátit, když se něco neobvyklého stane nebo má pochybnosti. Musíme vycházet z jeho konkrétních potřeb. Naší rolí není jen říct mu, jak to má být, ale vysvětlit mu možnosti a alternativy a společně se shodnout na správném postupu. Z pacienta se musí stát partner.

S tím souvisí i multidisciplinarita. Nejtěžší je podle mě změnit nastavení, že pacient je „můj“. Pacient je náš. Historicky byly jednotlivé obory zvyklé fungovat poměrně odděleně a změnit toto mentální nastavení není jednoduché. Medicína ale nemůže být postavena jen na tom, že jeden obor provede svůj výkon. Například endoskopie je jen jedna část celé pacientské cesty. Potřebujeme, aby jednotlivé odbornosti a profese fungovaly jako jeden celek a staraly se o pacienta společně.

• Změna organizace péče, o které mluvíte, přichází zároveň v době rychlého nástupu umělé inteligence. Jak podle vás změní medicínu, roli lékaře i očekávání pacientů?

Řekl bych, že očekávání pacientů se možná už změnila. Nemáme historickou zkušenost s rychlostí této změny a její další vývoj se nedá dobře předvídat. To, že ale umělá inteligence změní svět medicíny a naše vnímání role lékaře, je podle mě jednoznačné.

Jednou z důležitých změn může být posun od reaktivní medicíny – mám chorobu a léčím ji – k medicíně prediktivní. Digitalizace, umělá inteligence a řízení pacientské cesty nám mohou pomoci předvídat, že člověk onemocní, a reagovat ještě před vznikem onemocnění. To je podle mě významná změna v přemýšlení o zdraví a zdravotnictví.

• Pokud se medicína bude posouvat od léčby již vzniklé nemoci k předvídání rizik, kdo má člověka jeho zdravím dlouhodobě provázet?

Průvodcem zdravím člověka je podle mě praktický lékař a jeho role v systému se bude stále zvýrazňovat. Myslím si, že praktik se stane celoživotním organizátorem zdraví. V určitém smyslu se tím vracíme k rodinným lékařům.

Dnes ale narážíme na fragmentaci péče. Nemělo by to fungovat tak, že praktický lékař celý den vytelefonovává potřebná vyšetření nebo pacientovi dá žádanku a řekne mu, aby si všechno zařídil sám. Jednotlivé kroky musejí mít jasnou návaznost.

S tím souvisí i další problém ambulantního sektoru, který je výrazně zaměřen na výkon. Potřebujeme se posunout od hodnocení podle toho, kolik výkonů uděláme, k hodnocení výsledku. Ne „udělám výkon“, ale „dokončím proces“. Měli bychom být hodnoceni podle výsledku péče o pacienta, ne podle toho, kolik výkonů denně provedeme.

• Větší důraz na prevenci ale zároveň znamená větší zájem lidí o vlastní zdraví. Dnes přitom vidíme dva extrémy – část populace preventivní péči odmítá, jiní ve jménu longevity vyžadují vyšetření bez jasné medicínské indikace. Jak s tím pracovat?

Určitě existuje část lidí, kteří svůj zdravotní stav nechtějí znát. Obecně se ale pohled společnosti velmi mění. Lidé si začínají uvědomovat, že nedává smysl prodlužovat život bez jeho kvality. Nejde jen o absolutní délku života, ale o dobu života v dobré kvalitě, s pohybem, soběstačností a bez bolesti.

Longevity je dnes hodně zprofanovaný termín a navázala se na něj řada věcí, které nemají oporu v medicínských datech, například různé „wellness genetiky“. To může pacienty mást.

Další novou skutečností je, že se pacienti radí s umělou inteligencí. Řada z nich už přichází s diagnózou od chatbota, s doporučeným diagnostickým postupem a požaduje jeho provedení. I s tím se musíme vyrovnat a hledat cestu, jak postupovat bezpečně.

• Jak tedy vypadá prevence, která využívá nové možnosti predikce, ale současně zůstává medicínou založenou na datech? V AKESO na tomto principu budujete centrum preventivní a personalizované medicíny.

Prevence podle mě znamená, že dopředu víme o riziku vzniku určitého onemocnění a můžeme s ním pracovat ještě předtím, než nemoc vznikne. Zároveň ale preventivní programy nefungují, pokud nejsou koordinované. Nestačí člověku říct, že má jít například na kolonoskopii. Někdo musí sledovat, zda vyšetření absolvoval, pomoci mu s objednáním a přípravou a pracovat s výsledkem.

Není to konkurence primární péči. Naopak, prevence je na primární péči postavena a praktický lékař v ní má podle mě zásadní roli. Snažíme se vytvořit systém, který propojí jednotlivé odbornosti a preventivní programy a zároveň bude pracovat s daty konkrétního člověka.

Do budoucna chceme vytvářet něco, čemu říkáme digitální dvojče – digitální obraz člověka, který s ním v čase roste, stárne a mění se. Na základě tohoto digitálního obrazu bychom pak měli být schopni predikovat, jak se bude vyvíjet například jeho onemocnění.

• Mluvili jsme o tom, že prediktivní medicína potřebuje pracovat s daty konkrétního člověka v čase. Jedním z nástrojů, kterým to v AKESO převádíte do praxe, je Symptom Checker. Co všechno má umět?

Je to modulární systém založený na umělé inteligenci a jakási vstupní brána do našeho systému. První modul slouží k odběru osobní anamnézy v chatovacím prostředí. Podle předem definovaných scénářů se pacienta ptá například na jeho onemocnění nebo léky. Výhodou je nejen to, že získáme podrobnější data, ale také je dokážeme lékaři zprostředkovat ještě předtím, než pacienta vůbec vidí. Lékař tak dostane zprávu předem a nemusí při návštěvě znovu odebírat celou anamnézu.

Další část umožňuje pacienta ještě před návštěvou ambulance oborově triážovat, aby se dostal do správné ordinace ke správnému lékaři a neputoval systémem z jedné ambulance do druhé. Na systém navazuje také modul pro vykazování, který podle dostupných informací navrhuje odpovídající kódy a zároveň kontroluje, zda nevykazujeme něco, na co nemáme nárok.

Důležitá je také schopnost převádět nestrukturované zdravotnické zprávy do strukturovaných dat, a průběžně tak vytvářet databázi konkrétního pacienta. Vyvinuli jsme i anonymizér pro práci s citlivými daty.

Na to všechno navazuje dashboard koordinátora. Ten přesně vidí, kde se pacient na své cestě nachází, které úkoly nejsou splněny a kde je potřeba něco řešit nebo zjistit, proč pacient nepřišel. Vidí jednotlivé kroky v čase a jejich plnění. Právě tak můžeme pacientskou cestu skutečně kontrolovat.

• Co z toho už dnes používáte v běžném provozu a jak na systém reagují pacienti?

Anamnestický modul už máme po pilotním testování reálně nasazen v našich zařízeních. Pacient do něj nevstupuje anonymně přes web. Nejprve je potřeba ověřit jeho identitu, obvykle přes naše call centrum, a potom ji ještě dvoufázově potvrdit.

Původně jsme se báli hlavně toho, zda budou pacienti ochotni systém používat. U mladších byla spolupráce bezproblémová, ale obavy jsme měli ze starších lidí. Ukázalo se, že ani tam to v reálném provozu nepřináší zásadní problém. Pacient si anamnézu vyplňuje doma v klidu, může se podívat, jaké skutečně užívá léky, zeptat se rodiny nebo si nechat pomoci. Systém má navíc chatovací rozhraní, na které lze mluvit, takže není nutné všechno psát. Zjistili jsme, že s ním dokáže pracovat i většina osmdesátiletých pacientů.

Asi největším úskalím je technická implementace. Každé zdravotnické zařízení má jiný nemocniční informační systém a nový nástroj s ním musíte propojit. Podle mě přitom musí být přímo v prostředí, ve kterém lékař běžně pracuje. Pokud kvůli němu musí otevírat další okno nebo další systém, nemá velkou šanci se prosadit.

• Jak se dostupnost anamnestických dat promítá do samotné práce lékaře?

Lékař má normálně svou frontu pacientů, ale potřebné informace už má k dispozici. Nemusí v nich složitě hledat, co se odehrálo, kdy a jak, protože jsou průběžně aktualizovány. Může se tak pacientovi věnovat v čase, který by jinak strávil odebíráním anamnézy.

To souvisí i s tím, jak se podle mě bude měnit role lékaře. Bude potřeba větší empatie a více času na vysvětlování. Pokud chcete, aby se pacient stal vaším partnerem, musíte mu vše vysvětlit. Pořád se snažíme odebírat administrativní zátěž a získávat více času ve prospěch pacienta.

• Máte už změřeno, nakolik tento konkrétní modul práci skutečně šetří?

Nemáme to zatím změřené. Nechci uvádět úplně konkrétní čísla, ale myslíme si, že průměrně může ušetřit kolem třiceti procent času. V některých oborech to může být i více. Záleží také na tom, zda jde o kontrolní, nebo vstupní vyšetření. Právě u vstupního vyšetření, kde odebíráte poměrně komplexní anamnézu, podle nás může být úspora nejméně třicet procent.

• Mluvil jste o převodu volného textu do strukturovaných dat. Proč je to tak důležité? Nestačí mít zdravotnickou zprávu jednoduše v elektronické podobě?

Nestačí zprávu jen převést na obrazovku počítače. Potřebujeme ji mít ve formě, se kterou můžeme dál pracovat. Umělá inteligence dokáže z volného textu vytáhnout jednotlivé informace a převést je do strukturované podoby. Na pozadí pak máte databázová data, ze kterých lze například zjistit, kolik pacientů kouří nebo jaká mají rizika.

Zároveň můžeme informace z různých zdrojů syntetizovat a podle potřeb jednotlivých odborností navrhnout lékaři výstup na míru. Jiné informace potřebuje ortoped a jiné internista.

Podle mě je to lepší cesta než nutit lékaře, aby všechno sami zadávali do strukturovaných formulářů. Z vlastní praxe vím, že kolonkové systémy často nefungují. Část lékařů je jen odkliká, aby mohli pokračovat dál, a výsledkem pak nemusejí být kvalitní data. Potřebujeme data získávat průběžně, aniž bychom tím zdravotníkům přidávali další práci.

• Má Symptom Checker zůstat nástrojem jen pro zařízení skupiny AKESO, nebo počítáte s jeho využitím i jinde?

Má samozřejmě i komerční přesah. Nabízíme ho dalším zdravotnickým zařízením a už máme navázanou spolupráci s některými dalšími poskytovateli.

Přeji si, aby tento systém byl dostupný co nejširšímu okruhu zdravotnických zařízení. Vím, že nám může dávat konkurenční výhodu, ale mým cílem není změnit jen fungování našeho holdingu. Pokud má někdo zájem využít nástroje, které jsme vyvinuli, jsem pro. Chtěl bych, aby se tím mohl měnit systém jako celek.

• Když už mluvíme o širším systému, jak vnímáte současnou elektronizaci českého zdravotnictví?

Bojím se jedné věci. To, co někdy nazýváme digitalizací, je ve skutečnosti jen převedení nefunkčního systému na obrazovku počítače. To samo o sobě nemůže fungovat.

Pokud nezměníme organizaci péče a procesy a nezačneme se zabývat tím, jak pacient systémem skutečně prochází, převedeme nefunkční systém do digitální podoby, ale nic zásadního tím nezměníme.

• Na začátku jste říkal, že velké rezervy českého zdravotnictví vidíte právě v organizaci péče. Mění se podle vás v tomto směru něco?

Samozřejmě. Mluví se o tom na mnoha úrovních. To, že vznikl koordinátor péče, dostal se do vyhlášky a je součástí onkologických center, i to, že systém začíná chápat, že neadekvátní administrativní zátěž vede k tomu, že zdravotníci nemají čas na pacienty – to vše ukazuje, že je potřeba změna.

Řekl bych, že systém začíná být nakloněn rolím koordinátorů péče a tomu, aby co nejvíce informací běželo vlastní datovou cestou, abychom o nich měli záznam a mohli s daty dále pracovat.

Vnímám to velmi pozitivně. Jsem rád, že se ve veřejném prostoru o těchto tématech začíná hovořit, protože to je první krok k následné změně.
Rozhovor vznikl na základě epizody podcastu Druhý názor Medical Tribune, kde Jan Hajer mluví také o spolupráci skupiny AKESO s FTVS UK a projektu pohybu na recept, o rozdílech mezi prací ve fakultní nemocnici a v soukromém zdravotnictví i o tom, jak mimo práci relaxuje. Celou epizodu najdete na Spotify a Forendors.