Jde o vulvární vestibulitidu?
Dyspareunie znamená pro pacientku více než jen nekvalitní sex. Pro ženu s takovými obtížemi je frustrující, musí-li obcházet řadu odborníků – od gynekologa, přes praktického lékaře až po terapeuta – ve snaze přijít na to, co uvedené nepříjemnosti způsobuje a jak se oné bolesti zbavit. Pro poskytovatele zdravotní péče představují pacientky s chronickou dyspareunií diagnostický a léčebný oříšek. Jsou-li však příznaky skutečně vulvární etiologie, pak je k dispozici rostoucí počet publikací nabízejících náhled na léčbu syndromu vulvární vestibulitidy (VVS).
Pár slov k terminologii
Terminologie vulvární bolesti se v současné době neustále mění. Syndrom vulvární vestibulitidy byl tradičně považován za podskupinu vulvodynie, což je jednotka zastřešující skupinu poruch způsobujících vulvární bolest. Mezinárodní společnost pro studium vulvovaginálních onemocnění (ISSVD – International Society for the Study of Vulvovaginal Diseases) však nedávno pro vulvární bolest navrhla novou terminologii a nový klasifikační systém (tab. 1).2 Reaktivní vulvodynie označuje obtíže vyvolané tělesným dotykem, a liší se tak od stavů, při nichž se bolest objevuje spontánně, bez vyvolávající příčiny. Protože o přítomnosti nebo nepřítomnosti zánětu, který je v názvu VVS vyjádřen koncovkou „-itis“, se stále živě diskutuje, navrhla ISSVD, aby se tento termín dále nepoužíval. Podle nového systému by byly obtíže pacientek s VVS označeny za lokalizovanou reaktivní vestibulodynii. Tato nová terminologie však nebyla zcela přijata a ani se běžně neužívá, a tak bude možná nakonec sloužit primárně jako pomůcka ve výzkumních studiích zabývajících se vulvodynií. Pro účely standardizace se v tomto článku budeme držet termínu vulvární vestibulitida.
Co syndrom vulvární vestibulitidy vlastně znamená?
Syndrom vulvární vestibulitidy je stavem, jehož charakteristickým znakem je dyspareunie při zavádění penisu do pochvy. Ačkoli jsou přesné údaje o prevalenci VVS v běžné populaci stále omezené, z některých studií vyplývá, že jde o častý problém. V průzkumu, do něhož bylo zařazeno 4 915 žen žijících v Bostonu a okolí, zjistili Harlow a spol. pomocí telefonických dotazníků a dotazníků zaslaných poštou, že 16 % dotazovaných žen v anamnéze uvádělo výskyt chronické řezavé nebo nepřiměřené bolesti během manipulace v oblasti genitálu, jež se objevovala po dobu tří měsíců nebo déle, a 7 % si na bolest stěžovalo přímo v době, kdy výzkum probíhal.3 Syndrom vulvární vestibulitidy jsme podobně odhalili až u 15 % pacientek odeslaných na vyšetření chronických vulvárních a vaginálních obtíží na terciární pracoviště.4 Uvedené studie naznačují, že VVS je poměrně běžnou příčinou vulvární bolesti. Vzhledem k tomu, že VVS je syndromem, vychází stanovení diagnózy primárně z klinických nálezů známých jako Friedrichova kritéria (tab. 2). Stupeň zarudnutí, jímž se VVS u žen může projevovat, sahá od mírného až po těžký, hlavním fyzikálním nálezem je však lokalizovaná bodová citlivost při doteku vestibula pomocí vatové štětičky (obr. 1). Zvažujeme- li možnost stanovení diagnó- zy VVS, je zásadní mít na paměti, že existuje mnoho potenciálních příčin vulvární bolesti a že syndrom vulvární vestibulitidy je skutečně diagnózou, která může být stanovena až poté, co lékař s jistotou vyloučí ostatní příčiny obtíží, jakými mohou být vulvovaginální kandidóza nebo atrofická vaginitida. U žen s VVS je tedy nezbytné pečlivě pátrat po poševním zánětu. Nesmíme se nechat překvapit, objevíme- li u žen, u nichž na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření VVS předpokládáme, při mikroskopickém a kultivačním vyšetření kvasinkovou infekci, neboť její výskyt je v běžné populaci vysoký. U takových pacientek může pozitivní kvasinková infekce znamenat jednu ze tří možností: 1) pacientka vůbec netrpí VVS, ale pouhou vulvovaginální kandidózou; 2) pacientka má vulvovaginální kandidózu a VVS současně; 3) u pacientky se vyskytuje asymptomatická kolonizace kvasinkami, jejím problémem je však pouze VVS. Ve snaze vypořádat se s takovouto obvyklou klinickou situací doporučuje většina odborníků zahájit přiměřenou léčbu komplikované vulvovaginální kandidózy a naplánovat další vyšetření o měsíc později, aby se ověřilo, zda se obtíže zlepšily a zda je kultivační vyšetření zaměřené na kvasinkovou infekci negativní. Vyjde-li kvasinková kultivace negativní a pacientka si na přetrvávající bolest v oblasti vulvy nadále stěžuje, pak můžeme zahájit léčbu VVS.
Farmakologická léčba na začátku
Jak by se dalo u poruchy bez známé příčiny očekávat, bylo u VVS navrženo několik způsobů léčby v závislosti na předpokládaném základním onemocnění. Většinu možností lze charakterizovat buď jako farmakologickou, nebo chirurgickou léčbu. V roce 2005 navrhla společně porota odborníků pro VVS doporučené postupy a léčebné algoritmy ve snaze poskytnout jednotný postup, jak narůstajícímu počtu žen s těmito obtížemi pomoci (obr. 1).5 Jakmile je řádně stanovena diagnóza, navede nás algoritmus krok po kroku k léčbě. Začínejme vždy s jednoduššími, méně nákladnými léčebnými postupy a k útočnějším metodám, které by mohly mít nežádoucí účinky, přistupujeme, až pokud to bude nutné. U farmakologické terapie bychom se měli nejprve zaměřit na vyloučení faktorů, které by u pacientky mohly přispívat k iritaci vulvy a pochvy. V našem centru pacientky důkladně poučujeme, aby nepoužívaly mýdla a prací prášky obsahující enzymy ani parfemované menstruační nebo slipové vložky a aby při pohlavním styku používaly lubrikancia. Hodně pozornosti věnujeme tomu, aby žena omezila počet manipulací v oblasti vulvy. Ženy s VVS se často příliš úzkostlivě věnují hygieně ve snaze „uchovat tuto oblast v čistotě“, což pak vede ke zhoršení příznaků. Domnívám se, že je třeba znovu zdůraznit, jak důležité je věnovat pozornost výskytu průvodní kvasinkové infekce. Dobrou zprávou je, že se za posledních deset let rozšířily možnosti farmakologické terapie VVS. Farmakologickou léčbu VVS lze obecně rozdělit do několika kategorií zaměřených na léčbu atrofie (estrogeny), zánětu (kortikosteroidy) nebo bolesti (lidocain, tricyklická antidepresiva, gabapentin); v závislosti na preparátu je léčba aplikována buď lokálně, nebo perorálně. Špatnou zprávou je pak to, že ačkoli jsou nejdůležitějším algoritmem pro léčbu vulvodynie doporučené postupy, podle nichž by měly být prioritní léčebné kroky primárně voleny, ve svých přístupech se liší i odborníci. Updike a Wiesenfeld nedávno provedli prů- zkum u 167 lékařů věnujících se péči o ženy s vulvodynií ve snaze zjistit, jakým způsobem v léčbě postupují, a objevili mezi nimi významné rozdíly.6 Terapii první volby například nejčastěji představovala lokální anestezie (35 % respondentů), místní aplikace estrogenů (23 %), kortikoidů (26 %), nebo perorálně podávaná tricyklická antidepresiva (27 %). Neoficiální zprávy podporující volbu těchto postupů v léčbě VVS však vycházejí buď ze souborů pacientek vyšetřovaných v ordinacích specialistů a neověřených studiemi, nebo nejsou podloženy žádnými fakty. Volba terapie je tím pádem založena na lékařově zkušenosti spíše než na vysoce hodnotných zdrojích informací, jakými jsou randomizované kontrolované studie. Lokální terapie. Odborníci v léčbě VVS nejčastěji používají lidocain a estrogeny. Lokální 4% lidocain – aplikovaný do oblasti vestibula před pohlavním stykem – byla jedna z prvních terapií doporučovaných k úlevě od potíží. Zolnoun a spol. nedávno popsali výsledky po aplikaci 5% lidocainové masti nanášené každou noc do oblasti vestibula na vatovém tampónu.7 Z 61 žen, které tuto léčbu podstoupily, bylo 76 % opět schopno pohlavního styku. Autoři také informovali o ústupu bolesti, jejíž stupeň ženy zaznamenávaly pomocí analogové škály bolesti. Podle našich zkušeností způsobuje lidocain často podráždění a popáleniny, což používání tohoto léčiva limituje. Pokud jde o léčbu VVS lokálně aplikovanými estrogeny, zkoušelo se podávání krému s 0,01% obsahem estradiolu nebo krému s konjugovanými estrogeny v množství 0,625 mg/g krému nanášeném dvakrát denně na oblast vestibula, relevantní publikované údaje však nejsou téměř k dispozici. Přestože s tím ostatní odborníci nesouhlasí, zaznamenali jsme úspěchy s lokálními kortikosteroidy v podobě 0,25% desoximethasonové mastiaplikované na vulvu dvakrát denně po dobu jednoho měsíce, což považujeme za jednoduchý první terapeutický krok. Dvacet tři (34 %) z 68 žen zkoušejících tento režim hlásilo zlepšení příznaků do takové míry, že nepotřebovaly žádnou další útočnější terapii;8 probíhá-li léčba pouze jeden měsíc, je atrofie kůže vzácná Injekční a perorální terapie. Jako alternativu lokální terapie zkoušel u 22 žen Murina a spol. podávání methylprednisolonu a lidocainu ve třech injekcích aplikovaných jednou týdně. Úplné vymizení obtíží popsalo 32 % žen a 36 % zaznamenalo podstatné zlepšení.9 U pacientek s refrakterními obtížemi zůstává terapií druhé volby perorálně podávaný amitriptylin. Začínáme s dávkou 10 mg denně, kterou postupně zvyšujeme na 150 mg denně. Užívání amitriptylinu může být limitováno běžným výskytem nežádoucích účinků, jakými jsou ospalost, sucho v ústech a v pochvě, přírůstek na váze a zácpa. Až u 57 % pacientek však během terapie dojde k významnému zlepšení a po šesti měsících je u většiny možné léčbu úspěšně vysadit.8 U pacientek, které amitriptylin nesnášejí, můžeme zkusit i ostatní léky na neuropatickou bolest, jako například gabapentin nebo venlafaxin. Ve skupině 17 pacientek došlo právě po gabapentinu při dávkování až do 1 200 mg denně v 82 % případů ke zlepšení.10 Přestože mají tyto látky nežádoucí účinky, závisí někdy úspěch léčby na postupu typu „pokus-omyl“, při kterém se snažíme zjistit, jaký lék u pacientky zabírá a jaký toleruje. Zda se v léčbě VVS uplatňují i další léky na chronickou bolest, jakými jsou opioidy, duloxetin, pregabalin a tramadol, není zcela jasné.
Terapie druhé volby
Pokud pacientka nereaguje na žádnou z výše uvedených farmakologických terapií, zvažujeme odeslání na fyzikální léčbu buď s elekromyografickou zpětnou vazbou, nebo bez ní. Předpokládá se, že u žen s VVS přispívá k celkovým obtížím zvýšené svalové napětí a nestabilita pánevního dna. Elektromyografický biofeedback a fyzikální terapie by mohly funkce těchto svalů zlepšovat. U obou metod byla zaznamenána nejméně 50% léčebná odpověď.11 Uvedené fyzikální prostředky využívá 44 % odborníků. Kdy přistoupit k operaci? Chirurgický zákrok se sice u VVS může zdát příliš invazivní alternativou, je však možná přístupem, který by se dal popsat a označit jako nejschůdnější. Nejčastěji popisovaným výkonem je částečná vestibulektomie s posunem pochvy, což zahrnuje excizi celého zadního vestibula spolu se zadní částí hymenu.12 Poté, co je pochva pomocí disekce uvolněna od okolních tkání, je obnažená oblast překryta poševním lalokem. Ve většině případů lze tento zákrok provádět ambulantně, může to však trvat až tři měsíce, než je možné určit, zda jsou obtíže pacientky vyřešeny. Úspěšnost byla v různých centrech popsána v rozmezí 63–100 %.12–14 Teoreticky mohou nastat komplikace, jako krvácení, infekce, špatné hojení a Bartholiniho cysta, které se však vyskytují překvapivě zřídka. Podle čeho se rozhodovat, kdy k operaci přistoupit? Nedávno vydaná doporučení pro léčbu vulvodynie označují chirurgický zákrok jako „poslední léčebnou alternativu“ a jako terapii první linie ho volí jen 3 % odborníků; není však zřejmé, zda by měla být operace prováděna v počátečních nebo v konečných fázích léčby. Evidentními nevýhodami chirurgického zákroku jsou rizika, nepříjemnosti a náklady spojené s operací. Chirurgický zákrok nicméně ženám s VVS nabízí vysokou pravděpodobnost rychlého řešení, bez nutnosti užívání dlouhodobé farmakologické léčby, která může mít řadu dalších nežádoucích účinků. Rovněž podle údajů z Kanady se u žen dobře reagujících na chirurgický zákrok dostavuje zlepšení přetrvávající nejméně tři roky.14 Já sám se snažím přizpůsobovat léčbu potřebám konkrétní pacientky a ženám nereagujícím na lokální terapii estrogeny nebo kortikosteroidy nabízím operaci relativně brzy. Většina našich pacientek, i když zcela určitě ne všechny, se snaží chirurgickému zákroku vyhnout a k této možnosti přistupují až po vyčerpání většiny ostatních alternativ.
Závěr
Přestože je vulvární vestibulitida obtěžující chronickou poruchou, dosáhne nakonec většina pacientek s uvedenými obtížemi uspokojivého zlepšení příznaků. Aby bylo možno takového úspěchu dosáhnout, je zapotřebí pečlivě stanovit diagnózu a vyloučit jiné současně přítomné vulvovaginální potíže a poté postupovat podle dobře promyšleného léčebného plánu. Po dokončení randomizovaných kontrolovaných studií hodnotících nejrůznější léčebné postupy u VVS by měli být k dispozici dostatečně kvalitní údaje, z nichž bude dále možné při rozhodování o léčebných postupech vycházet.
Komentář
Autor: MUDr. Josef Kačírek
Problematika chronické vulvární bolesti patří k častým problémům gynekologické praxe. V posledních letech se měnila terminologie a klasifikace i doporučení léčebných postupů chronické vulvární bolesti. Vulvární bolest byla definována jako samostatná entita v roce 1976 členy International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) a diagnóza byla nazvána „burning vulva syndrom“. Od roku 1981 byla dyspareunie považována za projev vaginismu, psychosexuální dysfunkce, která vedla k nekontrolované kontrakci svalů vchodu poševního. V roce 1985 pojmenovala ISSVD jednotku „vulvodynia“ se dvěma podjednotkami – dysestetická vulvodynie a vestibulitis. Předpokládalo se, že v etiologii vestibulitidy má význam zánětlivá reakce, proto terminologie „-itis“. Nově je navrhována terminologie „localized provoked vestibulodynia“ – lokálně vyvolaná vestibulodynie. Tento termín zatím není všeobecně akceptován, proto se stále používá termín „vestibulitis“ nebo přesněji „syndrom vulvární vestibulitidy (SVV)“. Nález je charakterizovaný hyperestezií vestibula – dorzální části vchodu poševního. Syndrom je definován od roku 1987 Friedrichovými klinickými kritérii: 1) prudká bolest při dotyku ve vchodu poševním obvykle v zadní komisuře; 2) citlivost při lokalizovaném doteku ve vchodu poševním; 3) v různé míře vyjádřený erytém vulvy (Bornstein). Pacientky s SVV jsou pacientkami s chronickými obtížemi, často velmi výraznými (prudká silná bodavá bolest, dyspareunie až nemožnost vaginálního pohlavního styku), jsou často frustrované, někdy v našich podmínkách vystřídají několik gynekologů a event. dermatovenerologů bez výraznějšího efektu léčby.
Diagnóza SVV je diagnózou vyloučení ostatních příčin vyvolávajících vulvární bolest. Nález je stanoven dle výše uvedených Friedrichových klinických kritérií na základě erytému vulvy; ke stanovení citlivosti introitu a bolestivosti používáme „cotton swab test“ – zkoušku dotyku s vatovým tampónem, který přesně určí lokalizaci a míru citlivosti a bolestivosti při dotyku a tlaku na vulvě. Ve vyšetřovacím programu a diferenciální diagnóze je vždy nutné vyloučit na prvním místě zánětlivá onemocnění vulvy, zejména vulvovaginální kandidózu (VVC), dále bakteriální vulvovaginální záněty, herpes genitalis, dystrofické a premaligní změny (atrofii, lichen sclerosus, vulvární intraepiteliální neoplazii – VIN) které mohou mít také klinické projevy dyspareunie, chronické bolesti nebo pruritu. Také u karcinomu vulvy může být chronická vulvární bolest prvním příznakem maligního nádoru. Z benigních nálezů může chronickou vulvární bolest a dyspareunii způsobit chronická fisura vulvy. Z neurologických příčin může způsobit vulvární bolest neuralgie po herpes genitalis, dále méně často vertebrogenní kořenové míšní dráždění a další méně častá neurologická onemocnění.
Z uvedeného vyplývá první krok vyšetřovacího programu – podrobné gynekologické vyšetření s kolposkopií, vyloučením vulvovaginální infekce, odběrem kultivace, vyloučením chronických kožních a epiteliálních změn vulvy a introitu, vyloučením maligního nádoru, při nálezu suspektních ložisek jejich histologická verifikace.
Nález akutní, chronické nebo recidivující vulvovaginální kandidózy však nevylučuje diagnózu SVV. Diagnóza vulvovaginální kandidózy je v populaci velmi běžná, proto i pacientka se SVV může trpět akutní nebo recidivující kandidózou. Po léčbě mykotické infekce pak při SVV trvají obtíže a bolesti, nedojde k vymizení erytému introitu a vulvy, bolestivosti a citlivosti introitu. Pacientky se SVV dlouhodobě léčené v randomizované studii šest měsíců kontinuálně fluconazolem 150 mg týdně v kombinaci s dietou s nízkým obsahem oxalátů a přídavkem kalcium citrátu nevykazovaly zlepšení příznaků SVV proti kontrolní skupině s dietou a kalcium citrátem.3 Protože etiologie SVV není přesně známa, nemáme v současné době ani možnosti kauzální léčby. Léčbu zahajujeme režimovými opatřeními. S pacientkou je třeba prodiskutovat hygienické návyky, doporučit event. změnu intimní kosmetiky, pracích a avivážních prostředků. V komentovaném článku je uvedená „nadměrná snaha postižených žen udržet zvýšenou čistotu“. V praxi se skutečně setkáváme někdy se stigmatizovanými ženami, které svou vystupňovanou snahou o hygienu mohou subjektivní obtíže i objektivní nález zhoršit. Dále je doporučována restrikce oxalátů, event. se suplementací perorálního kalcium citrátu. Některé práce dokladují zlepšení obtíží u žen se SVV při dodržování restrikce citrátů, podle publikací však není indikováno kvantitativní určení vylučování oxalátů močí pro nízkou výtěžnost a ekonomickou náročnost vyšetření.5
Při neúspěchu režimových a dietetických opatření je indikována medikamentózní léčba. V lokální léčbě se nejvíce doporučuje dlouhodobé lokální podávání estrogenů (vaginální krém do introitu, vaginální čípky), dále podání lokálních kortikoidů (triamcinolon, hydrocortison jedenkrát denně měsíc, při dobrém efektu event. hydrocortison v masti dlouhodobě).
V celkové medikamentózní léčbě je v komentovaném článku doporučováno podání parenterálních kortikoidů (methylprednisolonu a lidocainu injekčně tři týdny, podle citované publikace s příznivými výsledky). Při neúspěchu hormonální léčby je doporučována léčba amitriptylinem. Amitriptylin (Amitriptylin, Tryptizol) je tricyklické antidepresivum podávané kromě psychiatrických indikací v léčbě chronických algických stavů. V léčbě SVV jsou popisovány příznivé výsledky. Léčba může mít řadu nežádoucích účinků (únava, sucho v ústech, slabost, tachykardie, zácpa, poruchy akomodace), které mohou limitovat podání amitriptylinem. Pro pacientky které netolerují amitriptylin, je doporučována perorální léčba např. gabapentinem (Neurontin), používaným při léčbě neurotoxické bolesti. V našich podmínkách musí gabapentin indikovat neurolog nebo psychiatr. Dalším lékem neuropatické bolesti doporučovaným v léčbě SVV je venlafaxin (Efectin) ze skupiny thymoleptik (v České republice opět s preskripčním omezení pro obory psychiatrie, neurologie a sexuologie). Chirurgická léčba je indikována při selhání konzervativní léčby. V literárních odkazech lze nalézt řadu poměrně velkých, kvalitně zhodnocených souborů žen operovaných z indikace SVV s velmi dobrými výsledky a s přijatelným počtem komplikací (Bornstein, Goldstein, Kehoe, Schneider, Traas). Zhodnocené publikované soubory jsou většinou z pracovišť z Izraele, USA, Kanady, v Evropě z Velké Británie a z Holandska. V České republice nemá chirurgie SVV velkou tradici.
Chirurgická léčba spočívá v excizi části vulvy a vaginálního introitu, kde při kontaktu (cotton swab test) dochází k iritaci a bolestivosti. Většinou je prováděna parciální zadní vestibulektomie, perineoplastika (excize zadní části introitu a perinea s mobilizací a fixací zadní stěny poševní do zadní komisury). Většina výše zmíněných autorů doporučuje indikaci vestibulektomie při selhání konzervativní hormonální léčby i u mladých žen s argumentem dobrých výsledků a přijatelného počtu komplikací. V naší praxi se to může zdát překvapující.
Syndrom vulvární vestibulitidy je chronické onemocnění s nejasnou etiologií, které je pro pacientky často stigmatizující a které jim znemožňuje pohlavní styk. Konzervativní léčba přináší nejisté výsledky, chirurgická léčba nemá v naší praxi větší tradici a není příliš rozšířená. Diagnóza jistě zasluhuje pozornost pro gynekologickou praxi.
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 3/2007, strana 35
Zdroj: