Je aplikace DMPA u adolescentek vhodná?

Máte při předepisování depotního medroxyprogesteron acetátu (DMPA) adolescentním pacientkám černé svědomí, protože se tato látka nedávno vyskytla na „černé listině látek“, před kterými varuje Food and Drug Administration (FDA)? Cítíte se při poskytování informací a léčení adolescentek, které potřebují antikoncepci, při volbě tohoto preparátu nepříjemně? Pokud ano, nejste sami. Pro mnohé adolescentky je DMPA (150 mg intramuskulárně každých 12 týdnů) stále antikoncepční metodou volby. Jde o vysoce efektivní, reverzibilní metodu s dlouhodobou účinností. Kromě toho vyžaduje její pravidelné užívání minimální úsilí, a je proto snadné ho dodržet, což bývá v této věkové skupině hlavním problémem. DMPA snižuje intenzitu menstruačních symptomů, jakými jsou nadměrné krvácení a dysmenorea, a zlepšuje tak anémii. Mezi další výhody tohoto preparátu patří obsah samotného progesteronu, což umožňuje bezpečné užívání u žen, kde je kontraindikována aplikace estrogenů, a unikátní forma aplikace v podobě injekce, která je pro pacientky pohodlná. Nedávné varování FDA v podobě černého rámečku na příbalovém letáku kvůli nepříznivým účinkům na kostní denzitu u adolescentek, bohužel dostalo do slepé uličky mnohé lékaře, kteří potřebují poskytovat informace a léčbu dospívajícím dívkám. Někteří lékaři přestali DMPA adolescentním pacientkám podávat, jiní pokračují v jeho preskripci, ale necítí se při této volbě jistí. Je třeba, aby kliničtí lékaři důkladně zvážili riziko účinku DMPA na kostní denzitu, a současně i následek odmítnutí této významné antikoncepční metody, neboť USA stojí v čele žebříčku četnosti těhotenství u adolescentek následované ostatními vyspělými státy. Alternativa, jakou je neplánované těhotenství, by mohla mít na budoucí život adolescentky závažný negativní nebo dokonce zcela zničující dopad. Pro lepší pochopení těchto údajů se podrobněji podíváme, co stojí za rozhodnutím FDA. Jakým způsobem tedy DMPA účinkuje a proč ovlivňuje kostní denzitu?
Intramuskulárně aplikovaný DMPA způsobuje inhibici hypofyzární sekrece gonadotropinů – zejména LH. Jeho antikoncepční účinek spočívá v zabránění vyplavování LH, čímž dochází k blokádě ovulace. Další antikoncepční mechanismus zahrnuje progestinem indukované zahuštění cervikálního hlenu (prevence proniknutí spermií) a snížení tloušťky endometriální sliznice (vytvoření nepříznivého prostředí pro vajíčko a spermii). Estrogen potlačuje proces kostní remodelace a resorpce, proto mohou mít nízké hladiny estrogenů nebo jejich úplný nedostatek (což je typické pro menopauzu) negativní vliv na kostní denzitu. Ačkoli DMPA potlačuje vyplavování FSH, není tento vliv většinou úplný a vaječníky jeho uživatelek pokračují v produkci určitého množství estradiolu. U většiny těchto mladých žen se ovšem příznaky související s hypoestrogenismem v určité míře vyskytují, takže musíme počítat i s vlivem na kostní denzitu. Za zvláštní pozornost u adolescentek stojí také fakt, že maximální kostní denzita se u žen vyskytuje právě v pozdní adolescenci. Teoreticky by mohly nízké koncentrace estrogenů během užívání DMPA v období aktivní fáze tvorby kostí ovlivňovat kostru ve větší míře než v pozdějším životě. Uklidňující zprávou je, že obnova kostní denzity se po skončení užívání DMPA u adolescentek podstatněji neliší od stavu po dokončení kojení. Kromě toho není minerální kostní denzita (BMD) synonymem rizika vzniku fraktury a dosud nebyly publikovány údaje, jak se dočasné snížení BMD v průběhu užívání DMPA může projevit v budoucím riziku vzniku fraktur.
...

Komentář

Autor: MUDr. Jan Šula

Depotní medroxyprogesteron acetát (DMPA) je gestagen bez estrogenních účinků a má minimální androgenní efekt. Mezi jeho terapeutické indikace patří léčba endometriózy, adjuvantní nebo paliativní léčba karcinomu endometria, léčba hormon- dependentního karcinomu prsu a hlavně antikoncepce. Jako levná forma antikoncepce, vyznačující se dlouhodobým účinkem a vysokou adherencí uživatelek, je ve Spojených státech amerických velmi populární. Obzvláště je ceněn její význam ve smyslu prevence gravidity mladistvých, v jejichž skupině je právě adherence, tedy schopnost dodržovat danou metodu antikoncepce, největším problémem. Právě v indikaci antikoncepce u adolescentních dívek dochází v posledních letech k určitým kontroverzím. V listopadu 2004 vydal americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) ve spolupráci s výrobcem tzv. „black box warning“ týkající se používání DMPA a jeho možného vlivu na kostní hmotu. Vzhledem k závažnosti tohoto opatření vydala v červenci 2005 své stanovisko i Světová zdravotnická organizace (WHO). Co je to „black box warning“? Je to černý rámeček na příbalovém letáku amerických léčiv, shrnující nejpodstatnější informace o možných rizikách vyplývajících z jeho používání. Jako takový slouží lékařům k rychlé a přehledné orientaci. Dle tohoto upozornění může u žen používajících DMPA docházet k významné ztrátě denzity kostní hmoty (BMD – bone mineral density). Ztráta s délkou užívání vzrůstá a nemusí být zcela reverzibilní. Není známo, zda použití DMPA v pubertě či v rané dospělosti, tedy v kritické době pro tvorbu kostí, nesníží maximální hodnotu kostní hmoty, a nezvýší tak riziko osteoporózy v pozdějším věku. DMPA by měla být používána jako forma dlouhodobé antikoncepce pouze při nevhodnosti jiných metod zabránění početí.
...

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 4/2006, strana 45

Zdroj: