Je geriatrie podceněným oborem?
Je podle vašeho názoru v systému celoživotního vzdělávání lékařů a zdravotníků věnována geriatrii odpovídající pozornost? Nebo hrozí, že by se už v blízké budoucnosti mohl vytratit pohled na zdravotní problematiku třetího věku jako celek, senioři by byli opět parcelováni mezi jednotlivé specialisty podle diagnóz, čímž by mimo jiné nepochybně došlo k dalšímu zatížení už tak napjatých zdravotnických rozpočtů?
Geriatrie by měla být samostatným atestačním oborem
Právě proběhnuvší diskuse doprovázející novelizaci zákona o vzdělávání ukázala rozložení názorů lékařské veřejnosti. Na jednom z pólů stojí ti, kteří tvrdí, že přece všichni léčíme staré pacienty, a tedy není potřeba geriatrie jako specializovaného oboru. Na tom je samozřejmě kus pravdy, potom by ale bylo nutné, aby každý lékař prošel v rámci svého vzdělávání geriatrickým výcvikem a reálně si ozřejmil a pokud možno i akceptoval, jaká specifika má péče o geriatrické nemocné, zvláště z pohledu velkých geriatrických syndromů, nestandardní symptomatologie a farmakoterapie. Dalším důležitým aspektem péče o starší nemocné je jejich individuální posuzování z hlediska rozhodování o přínosech či rizicích plánovaných léčebných a terapeutických výkonů. Zcela určitě nelze starší nemocné konzultovat po telefonu a zahajovat konzultaci rokem narození – jedním dechem je nutno okamžitě přidat informaci o biologickém věku nemocného a jeho celkovém funkčním stavu, protože rozdíly mohou činit i několik desítek let.
V geriatrii se tímto hodnocením zabývá funkční geriatrické vyšetření, na jehož základě jsme potom schopni nastavit nemocniční, následnou i domácí péči nemocnému „na míru“ s cílem předejít rehospitalizacím, dosáhnout co nejvyšší míry soběstačnosti a co nejdelší doby strávené nemocným za důstojných podmínek ve vlastním prostředí.
Naprosto odlišnou skupinou jsou tzv. křehcí senioři (frail) – tedy senioři s ubývajícími silami, polymorbidní, s mnoha komplikacemi a bohatou medikací –, pro tyto seniory a řešení jejich akutních problémů musejí jednoznačně existovat specializovaná geriatrická akutní oddělení, včetně intenzivních lůžek, aby i tito senioři měli šanci na zvládnutí aktuálního zhoršení zdravotního stavu a návrat do vlastního prostředí a nepřeplňovali zařízení následné péče. V terénní praxi by měla pro tento typ pacientů také existovat dostatečně dostupná síť ambulantních specialistů – geriatrů. Geriatr by měl pracovat jako konsiliář v nemocnicích okresního a vyššího typu a napomáhat vytvoření optimálního diagnostického a léčebného schématu pro jednotlivé nemocné.
Vzdělávání v geriatrii by tedy podle popsané situace mělo zahrnovat základní kurs pro všechny lékaře před atestací, což už mnohé vzdělávací programy obsahují. Geriatrie by měla být také samostatným atestačním oborem zařazeným minimálně na roveň diabetologii, kardiologii a ostatním součástem interny.
Prof. MUDr. Hana Kubešová, CSc.,
Přednostka Kliniky interní geriatrie, ošetřovatelství a praktického lékařství,
FN Bohunice, Brno
Reformní návrhy geriatrii opomíjejí
Podle mého názoru opravdu není geriatrii a gerontologii věnována dostatečná pozornost ani v pregraduální a profesní přípravě lékařů či ostatních zdravotnických pracovníků, ani v systému celoživotního vzdělávání. Nicméně odpovím výňatkem (doslovnou citací) z programu „Kvalita života ve stáří“, Národního programu přípravy na stárnutí na období let 2008 až 2012, který schválila vláda 9. ledna 2008 jako usnesení č. 8: „Kvalitní zdravotní péče ve stáří vyžaduje odbornou specializovanou geriatrickou péči a současně geriatricky modifikované přístupy v rámci jednotlivých specializací. Nediskriminace v péči o staré a křehké pacienty neznamená nerozlišování, ale naopak zejména rozlišování a respektování rozdílných potřeb a rizik křehkých geriatrických pacientů. (...) Vhodným nastavením legislativních podmínek pro zdravotní pojišťovny reagovat na stárnutí populace a měnící se požadavky na zdravotní péči a zajistit dostupnost odborné geriatrické péče (nemocniční a ambulantní). Podpořit rozvoj odborné geriatrické zdravotní péče a uplatnění koncepce oboru geriatrie ČGGS ČLS JEP v praxi. Gesce: MZ.“
Společně s prof. Kubešovou a MUDr. Kalvachem za Českou gerontologickou a geriatrickou společnost ČLS JEP jsme ministerstvo zdravotnictví v posledním roce opakovaně a často upozorňovali, že je třeba věnovat dostatečnou pozornost nejen problematice vzdělávání v geriatrii, ale také podpoře geriatrie jako oboru právě v souvislosti se stárnutím populace. Přestože jsme byli opakovaně při různých jednáních ujišťováni, že ministerstvo geriatrii podporuje, zdá se nyní, že to je spíše naopak. V návrhu „reformních“ předpisů již není geriatrie jako specializační obor uvedena. Přestože mne ještě 1. října ministr zdravotnictví ujistil, že o geriatrii bude osobně jednat se zástupci odborné společnosti a že je zájmem ministerstva vytvořit uspokojivý systém vzdělávání pro geriatrii i dlouhodobou péči, krátce poté byla jednání se zástupci odborné společnosti zamítnuta z „časových důvodů“ ze strany pana ministra.
MUDr. Iva Holmerová, Ph.D.,
Předsedkyně České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP,
ředitelka Gerontologického centra Praha 8
Nerušme to, co již je odborně i organizačně vypracované
Geriatrie a gerontologie je nepochybně jeden z mála oborů, který se zabývá člověkem komplexně, což je ve stáří pohled nanejvýš žádoucí. Geriatrie se stala samostatným nástavbovým oborem v roce l983. Pregraduální výuka geriatrie však paradoxně vznikla na našich fakultách teprve v posledních letech, a to pouze jako předmět volitelný. Právě s ohledem na nutnost celostního pohledu na pacienta-seniora by nebylo vhodné rozmělňovat tento obor mezi jednotlivé odbornosti. Geriatrie je vlastně obdoba pediatrie – jsou zde odlišné přístupy k diagnostice i terapii. Je třeba zohlednit sociální zázemí, komorbidity, celková compliance. U nemocného seniora prosazujeme aktivní přístup v péči především proto, aby se co nejdříve navrátil do domácího prostředí a byl co možná nejdéle potřebným členem společnosti.
O nárůstu stárnoucí populace my geriatři víme samozřejmě dlouho, a proto se snažíme spolupracovat s ostatními specialisty, provádět edukace, spolupracovat i v oblasti vědy a výzkumu. Domnívám se, že by se nemělo snažit rušit něco, co je vypracováno, a to nejen po stránce organizační, ale především odborné. Naším úkolem by měla být naopak větší propagace oboru, který by měl být vyučován na všech lékařských fakultách. Výchova a vzdělávání v této oblasti je jediným řešením kvalitního zvládnutí zdravotní i sociální péče o člověka ve stáří.
MUDr. Božena Jurašková, Ph.D.,
primářka ambulancí a poraden Gerontologické a metabolické kliniky, FN Hradec Králové
Přetrvává deformovaný pohled
Příprava zdravotnických profesí na stárnutí společnosti a na „dlouhověkou populaci“ není dostatečná. Trvá deformovaný pohled s důrazem na „choroby ve stáří“ a především na dílčí ošetřovatelsko-sociální aspekty nesoběstačnosti části starých lidí, tedy na zúženou problematiku dlouhodobé péče ve smyslu LDN, domovů důchodců či home care. Většinu mediků může „učení pseudo-geriatrie v eldéence“ pouze odradit. Bohužel české lékařské fakulty stále odmítají geriatrii/gerontologii jako závažný obor a podporují demedicinační vyčleňování tématu do sociální sféry. Jde nejen o důstojné učení oboru – např. první modul obecné reflexe starého člověka a gerontologické teorie v časné, empatické fázi studia, možno i společně se studenty vysokoškolského ošetřovatelství, a druhý modul klinické geriatrie v 5. či 6. ročníku jako interdisciplinární klinickou problematiku diagnosticko terapeutickou s důrazem na zdravotní problémy mimo tzv. disease model (geriatrická křehkost – frailty, multikauzální geriatrické syndromy, atypická symptomatologie, rekondice). Jde také o prolnutí stárnutí a stáří do ostatních předmětů – do anatomie, fyziologie, patologické fyziologie, farmakologie, psychologie a pochopitelně klinických oborů. Jenom tak medici pochopí specifičnost, závažnost i lékařskou zajímavost seniorských zdravotních problémů. To samé platí obecně pro chápání všech nemocných, jejichž problematika se vymyká akutní fázi „disease model“, tedy pro paliativní péči a problematiku tzv. chronicky nemocných, pro medicínu a stonání „v kontextu života“. Jde o to, aby v reakci na měnící se potřeby společnosti byla „supervědecko-specializační exkluzivita“ vyvážena ve struktuře předmětů i v pojetí klinické výuky tématy z oblasti public health a „chronického stonání“, pochopitelně pojednávanými náročně, podloženě důkazy, v rámci kritického myšlení, vědeckých poznatků a rychle se rozvíjejících technologií.
MUDr. Zdeněk Kalvach, CSc.,
místopředseda České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP
Bude geriatrie zasažena redukcí „malých“ oborů?
Podle střední varianty projekce struktury obyvatelstva v ČR bude v roce 2030 přibližně 30,6 procenta obyvatel starších šedesáti let a 24,1 procenta starších 65 let. To znamená v absolutních číslech přibližně tři miliony, resp. 2,5 milionu občanů. Odhaduje se, že náklady na zdravotní péči budou činit u obyvatel poproduktivního věku (tj. 65 let a více) 30 až 40 procent celkových nákladů ve zdravotnictví, přestože tato věková skupina bude absolutně i relativně představovat necelou čtvrtinu z celkového počtu obyvatel republiky.
Domnívám se, že nejen z ekonomických, ale i ryze odborných důvodů je nutné směrovat lékařské vzdělávání i na obor geriatrie, tedy na geriatrickou diagnostiku, specifický léčebný režim, podporu funkční zdatnosti v nemoci, ale i ve zdraví, a na co nejdelší udržení soběstačnosti a nezávislosti staršího a křehkého seniora.
Přiznávám, že na položenou otázku nedovedu odpovědět, protože nejsem v současnosti informován, zda geriatrie zůstane specializačním oborem, tak jako tomu je doposud. Jak známo, v současné době se v rámci novelizace vyhlášky o specializačním vzdělávání lékařů chystá redukce některých tzv. malých oborů.
MUDr. Zdeněk Záboj,
primář Oddělení geriatrie,FN Olomouc
Nezájem fakult a jejich vědeckých rad?
O tom, že průměrný věk obyvatel České republiky se rychle zvyšuje, nikdo již nepochybuje. Kvalita zdravotní a sociální péče o seniory nestačí kopírovat tento nárůst a potřebu vzrůstající péče. Geriatrie jako medicínský obor se zabývá starým člověkem v nemoci a zvláštnostmi nemocí ve stáří. Je to obor působící ve všech vyspělých zemích. V naší republice se rozvíjí několik desítek let, ve světě déle.
Z pohledu velkých oborů působí geriatrie skromně, ale na rozdíl od nich dokáže v řadě případů udržet starého pacienta funkčního a co nejvíce soběstačného. Geriatr neléčí v člověku jen jeho část, čímž se liší od ostatních oborů, ale snaží se k pacientovi-seniorovi přistupovat jako k celistvé bytosti. Proto musí být geriatr vzdělaný a mít přehled nejen v konzervativních oborech, jako je vnitřní lékařství, neurologie, rehabilitace, dermatologie, ale i v chirurgických oborech. Musí umět pacienta otestovat a zvážit jeho perspektivy ve vztahu k terapii. Navíc síla dobrých geriatrických oddělení nespočívá jen v lékařích, ale v celém týmu pracovníků, kteří se na péči podílejí a péči o seniorské pacienty si berou za své. Víme, že řada zdravotnických pracovišť jiných oborů má až nihilistický přístup ke starým nemocným a často končí po základní stabilizaci choroby u předčasné sociální intervence. Takový přístup má jistě i negativní ekonomické důsledky. Vyrábíme si totiž často z neznalosti na různých akutních odděleních imobilní pacienty, kteří jsou nároční jak pro zdravotnictví, tak pro sociální sféru.
Na otázku týkající se vzdělávání a pozornosti pro geriatrii musím říci, že v jednotlivých oborech se objevuje více a více publikovaných, odpřednášených prací týkajících se seniorů. Jedná se o práce z oborové geriatrie. Tu má každý obor medicíny, který se stará o dospělé pacienty. Ale komplexní týmový přístup s novými poznatky v terapii o seniory, jak ji učí všeobecná geriatrie, není tak atraktivní a zde zájem lékařů není takový, jak by bylo potřeba. Podívejme se již na pregraduální vzdělávání na lékařských fakultách. Na kolika se učí geriatrie? Přitom starých pacientů přibývá a získané poznatky by mohli budoucí lékaři uplatnit ve prospěch svých pacientů. To ale vědecké rady a vedení fakult asi nezajímá.
Pokud by se vytratil pohled na zdravotní problematiku třetího věku jako na celek a došlo by k parcelování seniorů mezi jednotlivé diagnózy, tak ať nás opatruje (až zestárneme) vyšší moc a ať moc nestůněme, abychom se nestali pokusnými králíky či obtížným přívažkem svých mladších kolegů z nejrůznějších medicínských oborů a podoborů.
MUDr. Ivo Bureš,
přednosta Geriatrického centra,
Krajská nemocnice Pardubice
Významná role praktických lékařů
V loňském roce byl vytvořen společným úsilím Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP a Geriatrické společnosti ČLS JEP materiál, který navrhuje obsah a cíle postgraduálního a kontinuálního vzdělávání praktických lékařů v geriatrii. U doporučených postupů pro praktické lékaře jsou vytvářeny specifické geriatrické dodatky. Geriatrická témata jsou na programu konferencí a regionálních seminářů. To je částečná odpověď na klíčovou otázku.
Problém stárnutí populace a přizpůsobení zdravotní péče tomuto trendu je zásadní. Logicky musí být připraveni zejména praktičtí lékaři, kteří dominují v péči o seniory. Již dnes věnují více než 60 procent svého pracovního času péči o skupinu pacientů starších 65 let. V medicíně stále přibývá důkazů o smyslu intervencí ve vysokém věku k prodloužení života a zvýšení jeho kvality. Pokračuje trend zvyšování významu chronické péče vedle akutní a péče paliativní vedle péče radikální. Roste potřeba integrované zdravotní a sociální péče komunitní, vedle specializované péče nemocniční. To vše posiluje roli praktického lékaře.
K zajištění vysoké kvality a profesionality přístupu ke starým, zdravým i nemocným, jsou nezbytné teoretické znalosti disciplíny geriatrie; zvláštnosti funkcí jednotlivých systémů stárnoucího organismu, diagnostika a léčba ve stáří, zvláštnosti komunikace se starým člověkem, stejně jako klinická zkušenost i hluboká lidskost praktického lékaře.
Právě praktičtí lékaři, vybavení těmito znalostmi a charakteristikami, v dostatečné síti, jsou zárukou komplexní péče o seniory. Je to jeden z důvodů, proč by si měla česká společnost praktické lékaře hýčkat a investovat zejména do jejich specializačního vzdělávání.
MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D.,
přednosta Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK Praha,
sekretář Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP
Zdroj: