Je kličková excize bezpečnou metodou u pacientek, které ještě nebyly těhotné?

Pokud by k vám do ordinace v osmdesátých letech nebo ještě dříve přišla pacientka s cervikální intraepiteliální neoplazií (CIN), je pravděpodobné, že byste ji léčili konizací studeným nožem. Ale od té doby se staly populárními ambulantně prováděné excizní terapie laserovou konizací a kličkovou excizí (LEEP – loop electrosurgical excision procedure) spolu s ablativními metodami – laserem, kryoterapií a diatermií.

LEEP je v současné době na celém světě metodou volby. Jde o technicky nenáročnou, nenákladnou metodu, která je stejně účinná jako dříve prováděné nebo alternativní metody. Lze při ní získat vzorek tkáně, z něhož se dá vyloučit malignita. Americká Společnost pro kolposkopii a cervikální patologii (ASCCP – American Society for Colposcopy and Cervical Pathology) doporučuje ve svých směrnicích LEEP v léčbě CIN2 a CIN3 a za některých okolností i u CIN1.

LEEP je hojně využívanou metodou, a tak se na ni zaměřují nejnovější studie hodnotící vliv léčby na reprodukční výsledky. Cílem tohoto článku je bližší pohled na výsledky výzkumů, aby bylo možno zhodnotit bezpečnost výkonu s ohledem na těhotenství, a prodiskutovat závěry výzkumu, který se tímto tématem zabývá a který jsme nedávno publikovali v Journal of American Medical Association.

Proč byl potřeba nový výzkum?

Studií zabývajících se nepříznivým vlivem metody LEEP na reprodukční výsledky bylo zatím publikováno méně než 20 a šlo buď o případové, nebo kohortové studie. Většina z nich se soustředila na riziko předčasného porodu, ale jen pár studií poskytlo údaje o potenciálním vlivu LEEP na neplodnost či potraty ve druhém trimestru. Mnohé studie jsou ale malé, a proto nemají dostatečnou výpovědní hodnotu, aby se na jejich základě mohly výsledky posoudit. Ve všech kohortových studiích, které se týkaly předčasného porodu, sestávaly – na rozdíl od naší studie – srovnávací skupiny z běžných porodnických pacientek. Rozdělení do skupin léčených pacientek proběhlo na základě faktorů, jakými jsou věk, parita, etnikum, kouření, sociální vrstva, výška, vícečetné těhotenství, předčasný porod v porodnické anamnéze a typ porodnice.

Srovnávací skupinu tvořily v naší studii ženy, které nebyly léčeny, ale pouze vyšetřeny v kolposkopické ambulanci, kde terapii podstoupily ženy z léčené skupiny. Domníváme se, že taková srovnávací skupina nám umožnila získat přesnější odhad relativního rizika. Minimalizovala se tím pravděpodobnost zavádějících výsledků, které by mohly vzniknout při srovnávání se skupinou složenou z běžných porodnických pacientek sdílejících s pacientkami po LEEP méně rizikových faktorů (např. kouření, sexuálně přenosná onemocnění). Zavádějící výsledky způsobené různým výskytem rizikových faktorů by zveličovaly nežádoucí vliv LEEP na předčasný porod. Samozřejmě ale platí, že pokud se žádný vliv neprokáže, pravděpodobně také neexistuje.

Také hodnocení léčby a různých typů výsledků bylo v publikovaných studiích zavádějící a někdy nedostatečně popsané. Studie hodnotící předčasné porody například vždy nerozlišovaly medicínsky indukované předčasné porody od spontánních předčasných porodů nebo u spontánních předčasných porodů neodlišovaly porody s předčasným odtokem plodové vody od porodů se spontánním nástupem děložní činnosti. To je důležité za prvé proto, že nezní příliš věrohodně, uděláme-li závěr, že LEEP přímo zvyšuje incidenci iatrogenních předčasných porodů (ačkoli i to je možné vzhledem k přítomnosti rizikových faktorů podílejících se na nepříznivých porodnických výsledcích).

A za druhé, pokud LEEP skutečně riziko předčasného porodu zvyšuje, je možným mechanismem jak zvýšená incidence spontánního předčasného porodu, tak předčasného odtoku plodové vody. Patofyziologie spontánního předčasného porodu zůstává i dnes obecně neznámá, není tedy jen následkem nepříznivého vlivu LEEP. Údaje o hloubce excize poskytlo jen několik studií – rozsah průměrných hodnot hloubky excize je velký, což může mít dopad na variabilitu vlivu léčby na těhotenské výsledky.
...

Komentář

Autor: MUDr. Helena Robová

Článek L. Sadlerové a A. Saftlasové v Contemporary OB/GYN vychází z jejich studie o LLETZ a rizikách pro následná těhotenství, publikované v roce 2004.1 Rozbor problematiky rizik jednotlivých technik konizací a jejich vlivu na následná těhotenství se historicky opakuje. V letech 1980 až 1985 se jak ve Spojených státech amerických,2 tak v Evropě3 objevily studie potvrzující zvýšené riziko předčasných porodů po konizacích studeným nožem. Řada prací hodnotila tyto nežádoucí účinky včetně infertility. To vedlo k řadě modifikací, které se snažily minimalizovat riziko stenóz při „plastických úpravách“ po konizacích až k preferenci technik bez šití po vytětí konusu. Všechny studie publikované v renomovaných časopisech s recenzním řízením i přes poměrně malé počty v souborech potvrdily riziko předčasných porodů. To byl i jeden z důvodů, proč i přes vysokou pořizovací cenu a poměrnou náročnost techniky jsou 80. léta ve znamení nástupu laserových výkonů vaporizace (výkon destrukční) a konizací (výkon excizní). Cílem bylo minimalizovat rozsah odstraněné tkáně, operace nevyžadovaly sutury a plastické úpravy defektů. Práce, které hodnotily fertilitu po laserových operacích, však byly malé, optimistické, ale z pohledu statistické významnosti neprůkazné. Metaanalýza byla provedena až nyní v roce 2006. Laserové období bylo v 90. letech rychle nahrazeno vysokofrekvenční kličkou – LLETZ. Cena, rychlost, snadná použitelnost i v ambulantním režimu i efektivita vedla u LLETZ k rychlému celosvětovému rozšíření a v posledních deseti letech je považována za „zlatý“ standard. Standardní konizace studeným nožem se stala metodou obsoletní a nevhodnou u žen ve fertilním věku. Sami jsme pro léze zasahující do kanálu hrdla modifikovali techniku laserové konizace na „jehlovou“ konizaci vysokofrekvenční jehlou. Hlavním důvodem je snaha zachovat co nejvíce stromatu hrdla. U LLETZ, ve kterých bylo třeba dosáhnou větší hloubky resekce, nebo při použití techniky dvou řezů kličkou větší na exocervix a následně menší pro endocervix, je ztráta funkčního stromatu zcela zřetelná. V dnešní době považujeme ztrátu stromatu hrdla měřenou např. hloubkou konizátu za relativní, neboť je třeba vždy vztahovat rozsah excidované tkáně k objemu hrdla. U žen plánujících těhotenství považujeme právě rozsah zachovaného stromatu za nejvýznamnější faktor ovlivňující budoucí fertilitu. Vlastní rozměr či lépe „objem“ hrdla je velice variabilní a zejména u nerodivších mladých adolescentek je možno při použití 20mm kličky amputovat celou vaginální část děložního hrdla. Do roku 2003 žádná studie nesignalizovala vyšší riziko předčasných porodů po standardně prováděných kličkových metodách. Statistická významnost potenciálního rizika se kvůli malým souborům neprokázala. Právě práce Sadlerové a spol.1 publikovaná v roce 2004 v jednom z nejprestižnějších časopisů (JAMA) vzbudila rozruch a následovala další větší práce5 potvrzující též zvýšené riziko. Tyto práce vedly logicky k provedení systematického zhodnocení všech dostupných prací a metaanalýze. Asi nejrespektovanější metaanalýza vznikla pod vedením Marii Kyrgiou.6 V komentáři nelze detailně rozebrat všechny otázky a odpovědi, které tato dokonale provedená práce přinesla, stručně lze shrnout závěry. Potvrdila, že u žen plánujících těhotenství je nejnebezpečnější metodou studená konizace nožem („cold knife conization“). Uvedená tabulka shrnuje všechna data a relativní rizika. Nejvyšší riziko je zde pro konizaci studeným nožem, a to jak pro předčasný porod (RR 2,59), tak nízkou porodní váhu (RR 2,53) a císařský řez (RR 3,17). Na druhém pólu stojí laserová vaporizace, u které výkon neovlivňuje žádný z hodnocených parametrů, naopak paradoxně je trend opačný pro předčasný porod (RR 0,87), nízkou porodní váhu (RR 0,84), císařský řez (RR 0,79). Tato metaanalýza potvrdila výsledky komentovaného článku o negativním vlivu LLETZ na následné těhotenství.
...

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 1/2007, strana 28

Zdroj: