Je léčba lupusové nefritidy mykofenolátem v srovnání s p. cyklofosfamidem efektivní z hlediska kvality života a nákladů na léčbu

Lupusová nefritida se během života vyvine až u 60 % pacientů se systémovým lupus erythematodes a ohrožuje nemocné komplikacemi nefrotického syndromu a ztrátou renální funkce s potřebou dialýzy a transplantace.

Aktivní proliferativní lupusová nefritida (typ III a IV) se dnes obvykle léčí kombinací vysokých dávek kortikosteroidů a pulsního cyklofosfamidu, v poslední době bylo prokázáno, že remise lze dosáhnout i kombinací vysokých dávek kortikosteroidů s mykofenolátem. Jako udržovací léčbu nejčastěji používáme kombinaci nízkých dávek kortikosteroidů a azathioprinu nebo mykofenolátu (Ginzler et al., 2005; Ong et al., 2005).

Vzhledem k omezeným prostředkům, jimiž dnes disponují všechny zdravotní systémy, je nutno řešit vždy současně otázku efektivity léčby ve vztahu k nákladům.

Komentovaná studie srovnává efektivitu indukční (šestiměsíční) léčby kombinací prednisolonu s pulsním cyklofosfamidem nebo mykofenolátem v podmínkách britské Národní zdravotní služby (NHS). Hlavním sledovaným parametrem účinnosti léčby byly roky korigované na kvalitu života (quality adjusted life years – QALY) a náklady na léčbu. V tomto způsobu hodnocení nabývá kvalita života hodnot mezi 0 (smrt) až 1 (plné zdraví, kompletní remise). Dle tabulek (event. pacienty označených analogových škál) má tak např. parciální remise nebo nezávažná infekce hodnotu 0,72, aktivní onemocnění nebo závažná infekce 0,39.

Pacient s aktivním onemocněním a méně závažnou infekcí má např. kvalitu života 0,09. Tyto hodnoty jsou pak násobeny dobou, kterou v daném stavu pacient stráví a nakonec přepočteny na vážený průměr za sledované období.

V obou větvích byly započteny úvodní tři pulsy methylprednisolonu, léčba perorálním prednisolonem, léčba omeprazolem, profylaxe mykózy, bisfosfonáty a vitamin D, v cyklofosfamidové větvi navíc cyklofosfamid ve střední dávce 1,275 g/měsíc, mesna (1,4 g/měsíc), dvoudenní antiemetická léčba ondansetronem, u 20 % pacientů také goserelin (3,6 mg/měsíc). V mykofenolátové větvi byla započtena léčba mykofenolátem ve střední dávce 2,7 g/den. Z hlediska vývoje onemocnění byla na základě dostupných dat zvažována pravděpodobnost vývoje parciální a kompletní remise, riziko méně závažných (nevyžadujících hospitalizaci) a závažných infekcí (vyžadujících hospitalizaci), pravděpodobnost výskytu nežádoucích účinků či neúčinnosti vedoucích k nutnosti přejít na druhý způsob léčby (z cyklofosfamidu na mykofenolát, resp. z mykofenolátu na cyklofosfamid).

V modelu (a kalkulacích) nebyly zvažovány dlouhodobé důsledky léčby (vývoj terminálního selhání ledvin). Léčba mykofenolátem byla spojena s vyšší účinností a nižším výskytem nežádoucích účinků.

Náklady byly kalkulovány dle ceníku NHS z roku 2005. Náklady na mykofenolát byly téměř pětkrát vyšší než náklady na cyklofosfamid (792 vs. 174 liber), vzhledem k předpokládanému výskytu infekčních komplikací vyžadujících hospitalizaci pouze v cyklofosfamidové větvi (náklady na hospitalizaci s léčbou závažné infekční komplikace přepočtené na jednoho pacienta – 1 313 liber), byly nakonec náklady (při započtení některých menších položek) výrazně větší v cyklofosfamidové (2 994 liber) než v mykofenolátové (1 388 liber) větvi. Indukční léčba mykofenolátem tak vede během půl roku v tomto modelu k úspoře 1 606 liber.

Rovněž QALY je o něco lepší u pacientů léčených mykofenolátem (0,26) ve srovnání s pacienty léčenými cyklofosfamidem (0,23). Při ochotě platit za léčbu cca 30 000 liber ročně je 81% pravděpodobnost, že náklady na roční léčbu mykofenolátem budou nižší než tato maximální plátcem obvykle tolerovaná částka.

Plnou verzi článku najdete v: Postgraduální nefrologie 3/2007, strana 39

Zdroj: