Přeskočit na obsah

Je léčba úspěšnější, nebo jsou ORL nádory „hodnější“?

Čeští otorinolaryngologové se vloni připojili k celoevropské kampani Make Sense, jejímž cílem je zvýšit informovanost veřejnosti o nádorech hlavy a krku. V poslední době se mění epidemiologie této skupiny nádorů a do jisté míry i spektrum pacientů. Bohužel však stále asi 60 procent nemocných přichází ke specialistovi v pokročilých stadiích choroby, kdy je prognóza pětiletého přežití nepříznivá. Na otázky MT odpovídal prof. MUDr. Jan Klozar, CSc., zástupce přednosty Kliniky otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze a Fakultní nemocnice v Motole.



 

  • Kdysi se hovořilo o karcinomu laryngu. Nyní je diagnóza rozšířena na nádory hlavy a krku. Co vedlo k tomuto rozšíření?

 

Před několika desetiletími nádor hrtanu dominoval, byl v oblasti nádorů hlavy a krku nejrozšířenější. Ale v poslední době je incidence nádorů laryngu v Česku stabilní, nebo dokonce lehce klesá. Velmi zřetelný je tento trend v zemích, kde se podařilo snížit konzumaci tabáku, třeba v USA, kde počet kuřáků cigaret začal výrazně klesat už před dvaceti, třiceti lety. Naopak v souvislosti s pandemií viru HPV stoupá výskyt karcinomu orofaryngu, tedy patrových mandlí a kořene jazyka.

Vývoj incidence je velmi dynamický: výrazně roste nejen počet těchto nádorů, ale roste rovněž podíl těch HPV pozitivních karcinomů. To vidíme i v sériích dat publikovaných ve světě. Zatímco v 80. a 90. letech se prevalence HPV pozitivity pohybovala kolem 30 až 40 procent, dnes je to ve většině západních zemí někde kolem 60 či 70 procent. HPV tak mění epidemiologii nádorů hlavy a krku.



 

  • Jaký je v poslední dekádě vývoj léčby pacientů s nádory hlavy a krku?

 

Pokud budeme mluvit o nádorech hrtanu, dříve většina případů končila totální laryngektomií. Dnes je patrná snaha se této radikální a mutilující operaci vyhnout. Pokud pacient přijde včas, lze nádor často odstranit endoskopicky při zachování funkce hrtanu. Endoskopické výkony částečně nahradily i částečné resekce hrtanu, parciální laryngektomie, při kterých se chirurgicky ze zevního přístupu odstraní jen část hrtanu s nádorem a funkční zbytek se ponechá.

Změnu postupů způsobil především větší důraz na kvalitu života po léčbě. Vědecky změnu podpořila tzv. Veteránská studie, publikovaná na počátku devadesátých let, která zavedla tzv. záchovné protokoly. Pacienti s podobným rozsahem nádorů a přidružených onemocnění byli v této studii rozděleni do dvou skupin. Jedna dostala tehdy standardní léčbu, tedy totální laryngektomii – odstranění celého hrtanu plus pooperační radioterapii, a druhá – experimentální skupina byla léčena indukční chemoterapií a podle reakce na ni se pak postupovalo. V případě, že nádor na chemoterapii neodpověděl, následovalo chirurgické odstranění celého hrtanu a pooperační radioterapie. Pokud byla na chemoterapii příznivá odpověď, dostali pacienti jen radioterapii. Obě skupiny byly sledovány, a když se celá studie vyhodnotila, bylo jen nevýznamně horší přežití v experimentální skupině, kde zároveň byl zachován hrtan asi v 60 procentech případů. To bylo interpretováno jako důkaz, že někdy postupujeme zbytečně příliš radikálně.

Další studie RTOG 9111, publikovaná v roce 2003, dokázala, že současným podáním chemoterapie a radioterapie se významně zvyšuje procento zachovaných hrtanů a lokoregionální kontrola. Tyto dvě studie vedly ke změně pohledu na léčbu karcinomu hrtanu: Primární léčbou se stala chemoradioterapie.



 

  • Znamená to, že chirurgické řešení je zavrhnuto?

 

Rozhodně ne. Dokonce ani v USA, kde v určitém období jen vyslovit spojení „primární totální laryngektomie“ znělo téměř sprostě. V Severní Americe se totiž paralelně se změněným přístupem k léčbě snížilo přežití pacientů s karcinomem hrtanu. Postupovalo se na základě medicíny založené na důkazech (evidence‑based medicine), a přesto se výsledky zhoršily. Po podrobné analýze se přišlo na to, že ačkoli studie byly zpracovávány ve špičkových institucích, nebyl úplně v pořádku výběr pacientů. V reálném životě byli pacienti víc nemocní, měli větší nádory nebo víc postižených uzlin. Ukázalo se rovněž, že podávání velmi agresivní léčby je na jiných než velkých prestižních pracovištích spojeno s velkými riziky. Nápadné totiž bylo, že hodně pacientů zemřelo z neznámých příčin, nikoli na nádor, pro který byli léčeni. Analýza zjistila, že příčinou v mnoha případech byla toxicita terapie. V Evropě jsme popsaný trend tak do důsledku nedovedli, ke zhoršení přežití proto u nás nedošlo. Byli jsme konzervativnější a vždy rozlišovali, kdy je pro pacienta vhodnější chirurgická a kdy nechirurgická léčba.



 

  • Jaká jsou pro to kritéria?

 

Je jich řada. Například když pacient nemůže hrtanem dýchat a už před léčbou musíme provést tracheostomii, prakticky nikdy nevede nechirurgická léčba k obnovení funkce hrtanu, jeho odstranění je proto plně indikováno. Nebo trpí‑li nemocný těžkou dysfagií s aspiracemi, nemůže polykat a zaskakují mu sousta, je ta „nenáviděná“ totální laryngektomie namístě.



 

  • Jaké varovné příznaky by měly vést praktického lékaře k odeslání na ORL s podezřením na nádor hlavy a krku?

 

Rozhodně je to víc než čtyři týdny na běžnou léčbu nereagující chrapot. Věc, která někdy bývá podceňována, je zvětšená uzlina na krku. Její původ se přičítá různým zánětlivým příčinám. Je‑li tam však absence jiných příznaků, musí si lékař uvědomit, že může jít o regionální metastázu nádoru hlavy a krku. Může to samozřejmě být i metastáza jiného primárního nádoru na těle, ale je to vzácné.

Chybou je však nejen to, když praktický lékař uzlinu nesprávně ohodnotí, ale i když se na jiných pracovištích předčasně přistoupí k jejímu vynětí. To může další léčbu ztížit. Měl by být zachován stanovený algoritmus pro tyto případy: zobrazovací metoda a pátrání po primárním nádoru, endoskopie, ověření metastázy punkční biopsií, nikoli exstirpací toho útvaru. Ta by měla být provedena až na pracovišti, kde může být v případě indikace zároveň provedena bloková resekce krčních uzlin.



 

  • Jak se v patogenezi nádorů hlavy a krku uplatňuje gastroezofageální reflux?

 

Reflux až do oblasti hltanu a vchodu do hrtanu patrně má nějakou souvislost. Rozhodně může způsobovat chronické zánětlivé změny v hrtanu a ty mohou zvýšit riziko vzniku přednádorových změn a později i nádoru. Ale není to tak, že by reflux zákonitě způsoboval sled dějů vedoucích ke karcinomu.



 

  • Existují nějaká specifika v běžné terapii nádorů hlavy a krku například u diabetiků, hypertoniků a dalších chronicky nemocných?

 

Obecně řečeno (neplatí to pro HPV virem indukované nádory) pacienti s nádory hlavy a krku jsou ve většině případů těžcí kuřáci, mnohdy pijáci, či dokonce alkoholici, často s nízkým vzděláním, kteří o sebe nedbají a mají hodně komorbidit. Samozřejmě to léčbu komplikuje a prognózu zhoršuje. Například dnešní standard v chemoterapii je cisplatina, kterou nelze podávat pacientům s nějakým přidruženým ledvinovým postižením. Chronická nemoc zjednodušeně řečeno zužuje výběr léčebných možností. 



 

  • Má význam testování protilátek proti HPV?

 

Pokud se ptáte, zda si lidé mají nechat testovat, jestli mají protilátky proti HPV, tak si myslím, že je to k ničemu. Protilátky proti HPV jsou dvojího typu – jedny svědčí o tom, že jsem se s tím virem někdy v životě potkal, a pak jsou to protilátky proti onkoproteinům, které by prokazovaly aktuální přítomnost vysoce rizikového viru. Ale v dnešní době to pro nějaké screeningové použití význam nemá. Možná by to ale mohlo mít nějaký význam pro pacienty po léčbě nádorů hlavy a krku. Zabývali jsme se tím a zjistili jsme, že zatímco u úspěšně léčených pacientů titr protilátek proti onkoproteinům po léčbě klesá, u těch s rekurentním onemocněním zůstává na stejné úrovni. To znamená, že neklesající titr protilátek by nás mohl upozornit, že se něco děje, a my bychom třeba pokročilými zobrazovacími metodami mohli pátrat pro příčině. To je ale hudba budoucnosti a je otázka, zda se dostane do klinického použití.



 

  • Má v terapii nádorů hlavy a krku význam moderní biologická léčba?

 

V našem oboru už zhruba deset let používáme biologickou léčbu, která zasahuje do metabolické dráhy posunující buňku k nekontrolovanému dělení. Těch drah vedoucích k nádoru však může být řada, čili není jisté, že tímto zásahem daný nádor skutečně postihneme. Výsledky jsou ovšem slibné.

V posledních dvou letech se objevily nové léky, tzv. checkpoint inhibitory. Velmi zjednodušeně řečeno: nádory mají vypracovány mechanismy bránící imunitnímu systému rozpoznat, že jde o nepatřičnou tkáň, a eliminovat ji. Tyto mechanismy je možné biologickými léky určitým způsobem zablokovat. Imunitní systém pak může sám „nepřátelskou tkáň zneškodnit“. Tento způsob terapie je úplně nový a teprve nedávno byl schválen pro nádory hlavy a krku, zatím jen pro metastazující a rekurentní nádory. Problém této léčby je také v její ceně.



 

  • Změnila se v důsledku tohoto epidemiologického vývoje i nových léčebných postupů prognóza pacientů s nádory hlavy a krku?

 

Prognóza se trochu zlepšuje. Když si vezmeme jako příklad karcinom orofaryngu, je přežití evidentně delší než v minulé dekádě. Musíme si však položit otázku, jestli je to naší zásluhou, tím, že jsme zlepšili operační postupy, že onkologové stanovili účinnější léčebná schémata, nebo jestli nádory jsou „hodnější“. Je docela možné, že druhá možnost je správně. Je totiž mnohem víc HPV indukovaných nádorů, které mají lepší prognózu a jiné vlastnosti. Například u nich neplatí to, co ještě donedávna bylo u nádorů hlavy a krku pravidlem, že totiž přítomnost regionálních metastáz, zvětšených krčních lymfatických uzlin, je velmi významným prognostickým faktorem a zhoršuje prognózu pacienta o padesát procent. U HPV pozitivních nádorů existence regionální metastázy prognózu nezhoršuje, nebo jen nepatrně.

Teorií vysvětlujících fakt, že HPV indukované nádory mají lepší prognózu, je několik. Jedna z nich je imunologická, lepší prognózu vysvětluje vyšší aktivací imunitního systému HPV indukovaným nádorem. Jiná například staví na tom, že onkoproteiny HPV jen blokují metabolické cesty vedoucí k nádoru, zatímco u tabákem indukovaných nádorů jsou tyto cesty mutovány. To znamená, že celkové genetické poškození je u HPV indukovaných nádorů menší, což může být jedna z možností, proč lépe odpovídají na léčbu. Výzkum jde ohromně rychle kupředu, takže je pravděpodobné, že se ty důvody brzy dozvíme. I to by mohlo zlepšit terapii a doufejme, že následně také výsledky léčby.



 

  • Co lze udělat pro prevenci nádorů hlavy a krku?

 

Zajímavé a nadějné je, že tyto nádory jsou vlastně preventabilní. Rozhodně mají význam všechna opatření omezující konzumaci tabáku, případně i alkoholu. V souvislosti s epidemiologickými trendy je určitě namístě očkování celé populace proti HPV.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Ke Comirnaty pro děti se vyjádří EMA

23. 11. 2021

Vakcína proti COVID‑19 uzpůsobená dětem mezi pěti a jedenácti lety by mohla být brzy k dispozici i v Evropě. Každým dnem se očekává vyjádření…