Je lépe měřit krevní tlak v ordinaci, nebo mimo ni?

Na letošní Jarní interaktivní konferenci Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, která se konala od 12. do 15. května v Praze, byl již tradičně jeden z programových bloků věnován správnému měření krevního tlaku a přednostem či úskalím jednotlivých metod měření.

Arteriální hypertenze postihuje celosvětově přes miliardu dospělých a přispívá k 10,4 milionu úmrtí ročně. Její prevalence se v ČR pohybuje u osob ve věku 25–64 let kolem 50 procent mužů a 34 procent žen, přičemž s věkem narůstá. Je zásadním rizikovým faktorem kardiovaskulárních (KV) onemocnění a postihuje řadu orgánů, kromě srdce je to sítnice, mozek, ledviny nebo velké tepny.

Jak připomněla MUDr. Zuzana Krátká, Ph.D., z Centra pro výzkum, diagnostiku a léčbu hypertenze III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, pro definici arteriální hypertenze (AH) používáme hodnoty TK naměřené v ordinaci (dle doporučení ČSH 2022), a to zejména proto, že jde stále o nejdůležitější metodu měření, na níž jsou založeny všechny velké prospektivní studie zaměřené na vyhodnocení účinnosti antihypertenzní léčby v prevenci KV onemocnění. Kromě měření TK v ordinaci lékaře lze AH definovat i podle měření 24hodinového nebo na základě domácího měření.

Diagnostická kritéria pro AH se u jednotlivých měření liší:

• V ordinaci ≥ 140/90 mm Hg – dvě až tři kontroly v průběhu jednoho až čtyř týdnů nebo TK ≥ 180/110 mm Hg při jedné návštěvě (okamžité nasazení farmakoterapie).
• ABPM měření ≥ 130/80 mm Hg u 24h průměru, ≥ 135/85 mm Hg u denního průměru a ≥ 120/70 mm Hg u nočního průměru.
• U domácího měření jde o hodnoty ≥ 135/85 mm Hg.

Pro správné měření TK je nutné používat automatické přístroje, kalibrované každé dva roky a validizované. Jejich vhodnost lze ověřit na www.stridebp.org. Důležitá je správná volba manžety, přičemž některé přístroje mají velikost univerzální, jiné mají různé velikosti manžet. Nedostatečně široká manžeta na objemné paži zapříčiňuje falešně vyšší hodnotu TK, naopak kvůli široké manžetě na hubené paži jsou hodnoty falešně nižší. Proto rozlišujeme tři velikosti manžet – standardní, velkou a extrémně velkou. Problémem zůstává měření TK u obézních pacientů s kónickou nebo hodně širokou, ale krátkou paží. Řešením zde může být validizovaný zápěsťový tonometr, kdy zápěstí je při měření zdviženo na úroveň srdce.

Při prvním kontaktu s pacientem měříme TK na obou pažích, při další kontrole vždy na té, na níž byl naměřen vyšší tlak. Opakovaně zjištěný rozdíl mezi pravou a levou paží větší než 20 mm Hg vyžaduje vyšetření k identifikaci případného tepenného postižení. TK měříme třikrát v intervalu 1–2 minut a řídíme se průměrem ze 2. a 3. měření, čímž lze částečně odfiltrovat fenomén bílého pláště. Při normální hodnotě 1. a 2. měření, pokud tyto hodnoty jsou jen málo odlišné (do 10 mm Hg), není potřeba provádět 3. měření.

Při měření by měl pacient pohodlně sedět, mít opřená záda, obě nohy nepřekřížené na podlaze, paže bez oděvu, předloktí na podložce. Před měřením by neměl kouřit, jíst, pít kávu a cvičit. Měl by být v klidné místnosti s příjemnou teplotou a 3–5 minut před měřením být v klidu. Během měření by pacient neměl mluvit. Jak MUDr. Krátká zdůraznila, dodržování těchto zásad má svůj význam potvrzený metaanalýzou různých studií, podle níž, pokud se pacient těsně před měřením TK nají, může dojít k naměření nižší hodnoty TK, zatímco vypije‑li kávu nebo vykouří cigaretu, mohou být hodnoty až o 25 mm Hg vyšší. Chybné umístění paže pod úrovní srdce může zvýšit naměřené hodnoty až o 23 mm Hg, mluvení v průběhu měření pak zvyšuje naměřené hodnoty až o 19 mm Hg a překřížení nohou může výsledek navýšit o 15 mm Hg.

Každé měření má své přednosti a úskalí. Předností měření TK v ordinaci je snadná dostupnost a mnoho dat z epidemiologických studií, naopak jednou z nevýhod je fenomén bílého pláště, vyskytující se u 30–40 procent hypertoniků, který může přidat až 20 mm Hg. Podle studie s 68 000 pacienty mělo 12,2 procenta z nich rezistentní hypertenzi. Po provedení 24h monitorace TK bylo zjištěno, že třetina z nich měla hypertenzi bílého pláště a opravdu rezistentních bylo pouze 62 procent této skupiny.

Pro interpretaci měření TK v ordinaci je potřeba využít minimálně dvě až tři návštěvy a dvě až tři měření při každé z nich. Kromě měření v ordinaci existuje měření TK ve zdravotnickém zařízení bez přítomnosti personálu, které je výhodné zejména pro pacienty s fenoménem bílého pláště. Úskalím je, že data pocházejí jen z jediné studie, a také nedostatek vhodných prostor ve zdravotnických zařízeních.

Pro měření TK v domácím prostředí platí stejné principy jako pro měření v ordinaci. Mělo by být prováděno validizovaným tonometrem, nejlépe s manžetou na paži, preferenčně rigidní, která se snáze nasazuje. Výhodou novějších přístrojů je možnost ukládání dat, výpočtu průměrné hodnoty TK, přenosu dat do PC nebo mobilního telefonu. Předností této metody je, že poskytuje větší počet naměřených hodnot, a to v přirozeném prostředí pacienta, a může potvrdit nebo vyvrátit hypertenzi bílého pláště nebo maskovanou hypertenzi. „Úskalím domácího měření je možnost navození úzkosti, pacienti si pak zbytečně měří TK hodně často a jsou ve stresu. Proto bychom je měli poučit, kdy by si tlak měřit měli a kdy nikoli,“ poznamenala MUDr. Krátká.

Kdy měřit TK:

• sedm dní před plánovanou návštěvou lékaře (min. 3 dny), vždy dvakrát po sobě,
• ráno před užitím léků,
• dále jednou až dvakrát týdně, u kompenzovaných pacientů jednou až dvakrát měsíčně.

Kdy TK neměřit:

• při jakýchkoli potížích nebo stresu –posuzován je vždy průměr, ojedinělá vychýlená hodnota není pro nastavení chronické léčby významná a pacienta spíše stresuje.

Má‑li pacient nízký TK doma nebo při 24h monitorování i v ordinaci, jde o normotenzi. Při vysokém TK při domácím měření nebo ABPM a nízkém v ordinaci jde pravděpodobně o maskovanou hypertenzi, která se vyskytuje v 10–20 procentech. Nízký TK v domácím měření nebo ABPM a vysoká hodnota v ordinaci jsou známkou hypertenze bílého pláště. Jsou‑li hodnoty vysoké při domácím měření nebo ABPM i v ordinaci, jedná se o hypertenzi.

K novinkám patří měření TK pomocí hodinek, mobilního telefonu, prstýnku atd. „Nejčastěji si nyní pacienti měří TK pomocí hodinek, kde měření probíhá pomocí fotopletysmografické křivky, která měří TF a srdeční variabilitu a z ní pak dopočítává hodnotu TK. Před zahájením měření je potřeba, aby uživatel provedl kalibraci pomocí konvenčních digitálních tonometrů, kterou je nutno v pravidelných intervalech opakovat. Zatím mnoho dat o tomto způsobu měření není a výsledky z malých studií jsou rozporuplné. Kvalita měření se v delším odstupu od kalibrace zhoršuje. Často se stává, že nízké systolické hodnoty jsou přeceňovány a vysoké jsou podhodnoceny. Je to jistě dobrý orientační pomocník pro domácí monitoraci tlaku, ale je zde nutnost pravidelné kalibrace a porovnání s hodnotami naměřenými normálními tonometry,“ upozornila MUDr. Krátká.

Jak uzavřela, měření TK v ordinaci je ideální na screening AH neléčené populace nebo sledování léčených pacientů. Domácí monitorace se doporučuje na dlouhodobé sledování pacientů a 24h monitorace je vhodná k určení prvotní diagnózy a jejímu potvrzení.

Hodnocení ABPM a jeho význam v účinné kontrole hypertenze

Jak připomněl doc. MUDr. Ondřej Pet­rák, Ph.D., z Centra pro výzkum, diagnostiku a léčbu hypertenze III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, indikací k ABPM je nově zjištěná hypertenze, zvýšená variabilita TK, diskrepance TK při domácím měření a v ordinaci, rezistence AH k léčbě, podezření na epizody hypotenze, zejména ve stáří a u diabetiků, a při zvýšeném TK v těhotenství a podezření na preeklampsii.

Aby bylo měření kvalitní a dalo se dobře interpretovat, je potřeba dodržovat určité zásady. Automatické neinvazivní tlakové monitory by podle současných doporučení měly být nastaveny na denní měření (à 20 minut) a noční měření (à 30 minut), s trváním jednoho měření 30 sekund pouze v klidu. Dálkové monitorování trvá 24 hodin, možné je jeho prodloužení až na 48 hodin. Před nasazením manžety je potřeba srovnat TK z ABPM s auskultačním TK. Preferenčně se manžeta nasazuje na paži nedominantní ruky, i zde je podstatná správná volba manžety. Nejdůležitějším parametrem z ABPM je 24h průměr, který má nejlepší reprodukovatelnost.

U pacientů s různým typem hypertenze se liší i KV riziko. Pacienti s hypertenzí bílého pláště jsou na tom stejně jako pacienti s kontrolovanou hypertenzí, nekontrolovaná hypertenze je spojena s dvojnásobně vyšším KV rizikem, ještě větší riziko je u maskované hypertenze, jak doc. Petrák prezentoval na konkrétních případech 24hodinového měření:

• Normotenzní záznam – vykazuje normální hodnoty TK v ordinaci i v průběhu celé 24h monitorace.
• Hypertenze bílého pláště – první registrovaná hodnota (při měření TK v ordinaci při nastavení přístroje) ukazuje na hypertenzi, další měření jsou již v normě, ke zvýšení dochází opět při změření TK v ordinaci. Takového pacienta není nutno léčit, ale je vhodné s delším odstupem i jednoho roku zkontrolovat. U osob s hypertenzí bílého pláště častěji vzniká arteriální hypertenze.
• Maskovaná hypertenze – při měření TK v ordinaci jsou hodnoty v normálu, ke zvýšení dochází při ambulantním monitorování nebo domácím měření, při nočním měření bývají hodnoty ještě vyšší. Při návratu do ordinace je měření opět v normálu. Prevalence v neselektované populaci je až 10 procent. Právě tito pacienti mají významné KV riziko a léčba u nich nemůže probíhat podle hodnot naměřených v ordinaci.
• Těžká rezistentní hypertenze – charakteristická vysokým TK po celých 24 hodin.

„Při hodnocení a popisu měření je potřeba věnovat pozornost nočním hodnotám TK, které mají velkou prognostickou hodnotu za předpokladu, že pacient skutečně spal. Diurnální variabilita je považována za jeden z nezávislých rizikových faktorů kardiovaskulární či cerebrovaskulární příhody. Popisujeme tedy, zda noční TK vstoupá, či klesá, a o kolik procent. Za normálních okolností by měl klesnout o 10–19 procent oproti denním hodnotám. Vše ostatní si zaslouží pozornost. Nejhorší variantou je paradoxní noční vzestup, kdy jsou noční hodnoty TK vyšší než ve dne. V případě paradoxního nočního vzestupu je vyšší výskyt hemoragické CMP,“ vysvětlil doc. Petrák. Non‑dipper je typický nedostatečným poklesem nočního TK, extrémní dip­per znamená u mladých lidí normální nález, avšak u starších osob s hypertenzí je extrémní pokles nočního TK spojen s vyšším rizikem ischemické CMP.

Pozornost je potřeba také věnovat výskytu non‑dipping fenoménu u některých patologických stavů. Jde zejména o hormonálně podmíněné formy sekundární hypertenze (málo častý feochromocytom nebo hyperkortizolismus), častěji u pacientů s diabetickou neuropatií a pokročilou renální insuficiencí nebo syndromem spánkové apnoe. Pro hodnocení je potřeba se pacienta ptát na kvalitu spánku, zda vůbec spal, a pozornost věnovat pacientům pracujícím ve směnném provozu. Právě kvalita spánku může také ovlivnit nedostatečný pokles TK.

Zaměřit pozornost je nutné také na ranní vzestup TK, protože právě ten je z hlediska KV příhod považován za velmi významný. Prudký ranní vzestup tlaku v době probuzení, který je vůbec nejvyšším TK ze všech měření, může svědčit o nedostatečném 24hodinovém působení užívaného antihypertenziva a být impulsem pro změnu terapie na jiný lék s 24hodinovým účinkem. Důležité je uvědomit si, že nejvyšší výskyt KV příhod je pozorován mezi 6. a 12. hodinou dopoledne, jde zejména o IM, náhlou srdeční smrt a CMP. Význam zde má také deník vedený pacientem s poznamenáním fyzické aktivity a času spánku včetně odpolední siesty a vstávání.

Jak doc. Petrák doporučuje, při popisu tlakové křivky je dobré vyhnout se popisu typu: ve sledovaném období záchyt hypertenze, 100 % hodnot STK nad normou (min. 149, max. 213 mm Hg) a 97 % hodnot DTK nad normou (min. 86, max 125 mm Hg).

Správný popis křivky by měl obsahovat:

• informace o počtu skutečných měření,
• kompletní léčbu včetně času podání,
• průměrné hodnoty denní, noční a 24hodinové,
• okomentování diurnální variability – dipping,
• komentář variability TK ve dne a v noci (epizody hypotenze, hypertenzní špičky apod.)
• srovnání nálezů na křivce s pacientovým deníkem,
• doporučení.

„24hodinový krevní tlak nás podrobně informuje o kontrole TK po celých 24 hodin. Neposuzujeme pouze 24hodinové průměrné hodnoty, ale i přítomnost dalších jevů, jako je dipping fenomén nebo ranní vzestup TK, které mají vliv na KV prognózu a umožní nám lépe nastavit či upravit antihypertenzní terapii,“ shrnul doc. Petrák s tím, že trendem je zjednodušení farmakoterapie díky kombinační léčbě do jedné až dvou tablet, což podporují i současné guidelines. Dle aktuálních doporučení ESC/ISH/ČSH figuruje kombinační terapie v iniciální léčbě (dvojkombinace ACEI/sartan + BKK nebo diuretikum), ve 2. kroku terapie (trojkombinace ACEI/sartan + BKK + diuretikum)) i ve 3. kroku léčby (trojkombinace + spironolakton nebo jiný lék). V případě iniciální léčby je doporučeno zvážit monoterapii u pacientů s hypertenzí 1. stupně a nízkým rizikem nebo u velmi starých nebo křehkých pacientů. Betablokátory je doporučeno zvážit, kdykoli je indikováno jejich podávání, např. u srdečního selhání, stav po IM, FS nebo jen pouhý sklon k tachykardii.

„Nejdůležitější stále zůstává vlastní snížení TK, ale v současné době se zohledňuje také metabolické působení léku a samozřejmě délka působení medikamentu. Proto bychom měli upřednostnit léky s 24hodinovým účinkem, které jsou pokud možno metabolicky neutrální, nebo dokonce metabolicky pozitivní,“ uzavřel doc. Petrák.