Je mechanické odsátí mekonia opravdu lepší než manuální?

K odchodu smolky in utero dochází pouze u malého počtu plodů – asi u 15 %. Ovšem 4 % z nich umírají v důsledku syndromu aspirace mekonia (MAS), a to i přes okamžité zahájení odsávání orofaryngu a nasofaryngu. Syndrom aspirace mekonia způsobuje v nejzávažnějších případech respirační selhání, acidózu, hypoxémii a perzistující plicní hypertenzi.1,2 K takovým následkům dochází, pokud aspirace mekonia do plic plodu vede k rozvoji chemické pneumonitidy. Jako způsob, jak snížit incidenci syndromu aspirace mekonia, bylo v posledních třiceti letech prosazováno odsávání pomocí DeLeeova katétru. Existuje ale mezi mechanickým odsáváním a nižší incidencí MAS skutečně příčinný vztah? Podívejme se na výsledky výzkumů.

Kdy a jak se s používáním DeLeeova katétru začalo

S používáním DeLee nástroje se začalo v sedmdesátých letech 20. století. Jde o malou, plastikovou odsávačku, která se používá k mechanickému odsávání z úst, nosu a hltanu novorozence před tím, než se poprvé nadechne. Hluboké odsávání orofaryngu a nasofaryngu po porodu hlavičky je běžným postupem, o kterém se předpokládá, že je součástí účinné péče o novorozence se zkalenou plodovou vodou. Publikovaná data zpočátku naznačovala, že použití DeLeeova katétru před porodem ramének významně snižuje incidenci syndromu aspirace mekonia.

Poté, co v roce 1976 Carson a spol. publikovali retrospektivní hodnocení stavu novorozenců porozených před zavedením tohoto nástroje do praxe a po něm, se používání katétru stalo rutinou.3 Autoři ve své práci zjistili, že se syndrom aspirace mekonia nevyskytl u žádného z osmi (0 %) novorozenců, u nichž bylo mekonium odsáváno mechanicky, ve srovnání s pěti z 18 (2,8 %) novorozenců, u nichž bylo odsávání provedeno manuálně.3 Hluboké odsávání bylo poté okamžitě přijato jako součást standardní péče jak Americkou pediatrickou akademií (AAP), tak Americkou gynekologicko- porodnickou společností (ACOG).4 Sníženou incidenci syndromu aspirace mekonia v souvislosti s odsáváním pomocí DeLeeova katétru potvrdily i další studie, takže se zahrnutí tohoto postupu do standardní porodnické péče o novorozence se zkalenou plodovou vodou ukázalo jako oprávněné.

Bližší pohled na výsledky výzkumů

Rozhodnutí o používání DeLeeova nástroje bylo založeno na výsledcích původních studií, z nichž vyplývalo, že syndrom aspirace mekonia je primárně postnatální komplikací vznikající následkem aspirace při prvním nádechu novorozence. Také ve studiích provedených na zvířatech se prokázalo, že z horních dýchacích cest lze odstranit více mekonia pomocí DeLeeova nástoje než při standardním balonkovém odsávání.

S objevem nových lékařských poznatků vysvětlujících patofyziologii syndromu aspirace mekonia začala být teorie, z níž používání DeLee přístroje vychází, zpochybňována. Ze současných vědeckých výsledků vyplývá, že 1) mekonium není ani jedinou, ani primární příčinou syndromu aspirace mekonia, a že 2) aspirace v průběhu porodu nemusí MAS vyvolávat. Nyní se předpokládá, že mezi příčiny syndromu aspirace mekonia patří spíše chronická hypoxie, intrapartální infekce a kongenitální defekty plicní mikrocirkulace než aspirace. Údaje získané z pitev novorozenců, kteří zemřeli na následky MAS do 48 hodin po porodu, podporují hypotézu, že u syndromu aspirace mekonia jde spíše o intrauterinní než postpartální proces. Proto je nepravděpodobné, že by měl MAS jedinou příčinu. Ve skutečnosti je tento stav výsledkem celé řady navzájem souvisejících faktorů..
...

Komentář

Autor: MUDr. Barbora Fišárková, Ph.D.

Syndrom aspirace mekonia (MAS) patří k jedné z nejobávanějších komplikací u donošeného (tím spíše přenášeného) novorozence. Asi 8–20 % novorozenců se rodí s mekoniem zabarvenou („zkalenou“) plodovou vodou. Syndrom aspirace mekonia se sice rozvine jen u 2–6 % z nich, je ale spojen se závážnou morbiditou a mortalitou (cca 5–37 %). Přestože díky využití moderních porodnických i neonatologických postupů incidence i mortalita MAS v posledním desetiletí významně klesla, otevírají autoři zajímavé a v perinatologických kruzích stále diskutované téma.

První endotracheální odsátí mekonia u novorozence bylo popsáno v roce 1960. Od 70. let se v USA používá DeLeeův katétr k orofaryngeálnímu a nasofaryngeálnímu odsátí novorozence na hrázi, před porodem ramének. Zde je nutno podotknout, že u nás se místo DeLeeova katétru většinou používá katétr k odsávání horních cest dýchacích (6–8 Fr). Byla to zejména studie Carsona a spol., která vedla k zavedení poměrně agresivního přístupu k novorozenci po porodu se zkalenou plodovou vodou, přestože šlo o studii retrospektivní, navíc s nesignifikantním výsledkem (p = 0,071). Rutinní odsátí DeLeeovým katétrem před porodem ramének s následnou laryngoskopickou kontrolou, případně intubací s endotracheálním odsátím po porodu, se stalo součástí většiny doporučovaných postupů. Carson a spol. sice popsali pokles incidence syndromu aspirace mekonia při dodržování takového postupu, mnoho následných studií stejný výsledek ale nepotvrdilo. Jak udávají i autoři článku, je od 80. let tento postup ve všech krocích zpochybňován.

Dunn a spol.4 popsali, že incidence syndromu aspirace mekonia u novorozenců odsávaných DeLeeovým katétrem a balonkovou odsávačkou se (i za přítomnosti velkého množství mekonia) neliší. Falciglia a spol. provedli prospektivní studii, ve které prokázali, že u dětí odsátých DeLeeovým katétrem před porodem ramének nebo až po porodu novorozence je incidence MAS stejná. Jedna z největších studií na toto téma (zmíněna i v tomto článku) byla publikována nedávno v časopisu Lancet. Autoři zkoumali 2 514 porodů s nálezem zkalené plodové vody, přičemž u 1 263 novorozenců bylo mekonium odsáto katétrem (10–13 Fr) z orofaryngu a nasofaryngu před porodem ramének, zatímco u 1 251 novorozenců odsátí nebylo provedeno. Výskyt syndromu aspirace mekonia byl v obou skupinách stejný (4 %). Z odsátí neprofitovali ani novorozenci z nejrizikovější skupiny, tj. s přítomností velkého množství mekonia v plodové vodě. I přes nízký počet takových novorozenců se nedomnívám, že by rozsáhlejší studie mohla prokázat něco jiného vzhledem k velmi úzkému intervalu spolehlivosti (95% IS) výsledků. Vain a spol. v závěru své práce uvádějí domněnku, že metoda založená na suboptimální studii Carsona a spol.2, která nenaplňuje principy „evidence-based medicine“, by měla být opuštěna. V Evropě (včetně ČR) se odsávání novorozence na hrázi již rutinně neprovádí.

Ke zpochybnění došlo i v dalším kroku. Ještě v nedávné době byla doporučována intubace a endotrachální odsátí každého mekoniem pokrytého novorozence. Peng a spol.1 provedli rozsáhlou studii s tzv. selektivně agresivním přístupem. Intubovali po porodu pouze novorozence nedýchající. Děti, které byly po porodu čilé a měly v 1. minutě skóre dle Apgarové ≥ 8, intubovány nebyly. Syndrom aspirace mekonia se rozvinul u devíti dětí v intubované skupině a u žádného po porodu neintubovaného novorozence. Stejný výsledek potvrdila i rozsáhlá studie Wiswella a spol. Syndrom aspirace mekonia se vyskytl u 3,2 % ihned intubovaných dětí a u 2,7 % dětí primárně neintubovaných.
...

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 1/2007, strana 34

Zdroj: