Je motivovaný pacient v současnosti pouhým snem diabetologa?
Účastníci letošních 53. diabetologických dnů v Luhačovicích se v bloku firemních sympozií dočkali diskusního pořadu Lilly Park. Ten již několik let po sobě připravuje – a nutno říci, že velmi úspěšně – farmaceutická společnost Eli Lilly s týmem zapálených spolupracovníků, letos například s moderátorkou Jolanou Voldánovou. Hosté Lilly Parku se tentokrát zabývali otázkou, zda pacienti správně přijímají léčbu diabetu a zda jsou motivováni k tomu, aby u ní dlouhodobě zůstali. Tématem sympozia tedy byla adherence, která rezonuje v poslední době téměř všemi obory, jež léčí chronicky nemocné pacienty.
Třetina pacientů s diabetem druhého typu léčbu inzulinem nedodržuje
K prvnímu příspěvku byla moderátorkou vyzvána doc. MUDr. Silvie Lacigová, Ph.D., z I. interní kliniky Fakultní nemocnice v Plzni, která své sdělení uvedla slovy: „Dlouho jsem si myslela, že pacienti vědí, že pro ně chceme to nejlepší a chceme je léčit. Ale před deseti lety, když jsme začali stahovat data z glukometrů do našeho počítače, jsem o tom začala pochybovat.“ Téměř deset procent populace má diabetes mellitus a 95 procent z nich diabetes druhého typu (DM2). Navzdory léčbě polovina pacientů nedosahuje uspokojivých hodnot glykovaného hemoglobinu (HbA1c). „Vzhledem k dalším rizikovým faktorům, především obezitě, bychom podle standardů měli co nejdříve přikročit k inzulinoterapii (IT). Z praxe ale víme, že pouze třetina pacientů je léčena správně. Proč tomu tak je?“ zeptala se docentka Lacigová. „I já sama někdy váhám a odkládám rozhodnutí přestoupit na léčbu inzulinem. Navíc zdravotní pojišťovny nás nutí léčit od neúspěchu k neúspěchu. Vždy čekáme, až se na současné léčbě diabetik zhorší natolik, abychom mu mohli dát účinnější lék. Existuje také určitá klinická setrvačnost, než se diabetolog rozhodne intenzifikovat léčbu. Raději přidá další perorální lék, než by přistoupil k inzulinu. Léčba se tak prodražuje a má minimální úspěch. Podle studie POET2 čeká diabetik s DM2 na inzulin průměrně 11 let s hodnotami HbA1c, které nejsou optimální,“ uvedla dále.
Bariéra na obou stranách fronty
Včasné indikaci IT brání bariéry jak na straně pacienta, tak na straně lékaře. Pacient má často pocit osobního selhání a je přesvědčen o tom, že s inzulinem vstupuje do závažnějšího stadia nemoci, čemuž zabrání, když si ho nebude aplikovat. Samozřejmě se také inzulinu obává. Často ho až informace o tom, že je potřeba zahájit inzulinoterapii, přiměje k ochotě změnit životosprávu, ale většinou už je pozdě. Hlavní překážkou na straně lékaře je čas, protože je jednodušší předepsat pacientovi tablety než inzulin. Ve studii bylo také prokázáno, že strach pacientů ze zahájení IT je menší, než předpokládají jejich lékaři. Zcela tuto léčbu odmítá jen 15 procent pacientů. Jak tedy lékař může bariéry pacienta k zahájení inzulinoterapie překonat? „Jsem přesvědčena o tom, že základem je edukace za pomoci kvalitního edukačního materiálu, který pomůže obavy pacienta, například z hypoglykémie, zvýšení tělesné hmotnosti, složitosti aplikace nebo z injekcí, rozptýlit,“ řekla docentka Lacigová. V okamžiku, kdy léčba začne, je potřeba přístup nemocného ověřovat, protože adherence k inzulinové terapii je všeobecně nízká. Jedna třetina pacientů s DM2 přiznává vynechání dávky alespoň jeden den v posledním měsíci, průměr je ale 3,3 dne v měsíci bez inzulinu. Dvě třetiny lékařů udávají, že pacienti neužívají inzulin tak, jak jim bylo předepsáno, a non‑adherenci odhadují na 4,3 dne v měsíci. Dále platí, že čím déle si pacienti inzulin aplikují, tím jejich adherence k IT klesá. Odhadnutá pravděpodobnost přerušení IT během prvního měsíce činí 41 procent, během prvního roku již dosahuje 82 procent. Příčinou je na prvním místě hypoglykémie, dále „výmluvy“ na pracovní vytížení, cestování nebo rozpaky při aplikaci na veřejnosti, nedostatečná důvěra k IT, potíže s aplikací a obava z aplikace injekcí. „Nejvýznamnější je ovlivnit vznik hypoglykémie a nastavit léčbu tak, aby k ní nedocházelo. Z vlastní zkušenosti i na základě studií máme informace o bazálních inzulinech, které tento stav navozují nejméně,“ připomněla docentka Lacigová. Non‑adherencí narůstá závažnost všech komplikací, nejen diabetických, a vzhledem k nim ekonomická náročnost léčby pacienta s diabetem. Bariéry je možné překonat, pokud bude existovat pozitivní vztah lékaře a pacienta, k čemuž může pomoci i psycholog. Nemocný musí smyslu léčby rozumět a nesmí podléhat mýtům, to je úkol edukace. Léčba musí být bezpečná, především ve vztahu k hypoglykémiím, ale i účinná, aby pacient viděl pokrok. Je možné ji ovlivnit výběrem druhu inzulinu a titrací dávky.
Aplikační technika by měla být jednoduchá a bezbolestná, což zajistí kvalitní aplikační pero. Není možné nepřihlížet k preferenci nemocných. Pacienti se zajímají o celkové množství inzulinu v peru, snadný stisk dávkovacího mechanismu a také o množství aplikované tekutiny. Studie srovnávající aplikaci inzulinu lispro 200 IU/ml (Humalog 200) a inzulinu lispro 100 IU/ml (Humalog 100) ukázala, že nemocní, kteří si aplikují více než 20 jednotek prandiálního inzulinu, preferují aplikátory obsahující koncentrovaný inzulin, a tento fakt může zlepšit jejich zkušenost s IT. „V léčbě diabetika tedy vidím tři klíčové mezníky: přesvědčit pacienta, aby si začal aplikovat inzulin, dosáhnout toho, aby si ho aplikoval správně, a neustále zlepšovat jeho adherenci k léčbě,“ ukončila svůj příspěvek docentka Lacigová.
Výhody aplikace koncentrovaného inzulinu
Do Lilly Parku vstoupil ze záznamu i MUDr. Jan Šoupal, Ph.D., z 3. interní kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, který představil svůj pohled na výhody inzulinu lispro 200 IU/ml. Řekl, že navzdory tomu, že Humalog 200 je považován za inzulin vhodný především pro pacienty s DM2 s vysokou inzulinovou rezistencí, v klinické praxi se ukazuje, že z jeho podávání mohou těžit i pacienti s DM1, kteří mají standardní dávky prandiálního inzulinu okolo 20 IU za den. Tito štíhlí pacienti mají tenčí podkoží a aplikace menšího množství inzulinu je pro ně komfortnější a méně bolestivá. Je také rychlejší a lze předpokládat, že se snižuje riziko ztrát inzulinu z místa vpichu.
Motivace k léčbě je zásadní podmínkou dobré adherence
Klinický psycholog Mgr. Pavel Brenkus z Neurologické kliniky Fakultní nemocnice v Plzni se ve své přednášce zabýval motivací, která je klíčem k dobré spolupráci pacienta a lékaře při dlouhodobé léčbě. Diabetes s sebou přináší velký psychický stres, který ovlivňuje vyrovnání se s nemocí a nižší kvalitou života. Stres je způsoben tím, že pacient je nucen dodržovat určitý režim, pravidelně užívat léky, monitorovat svůj zdravotní stav, a to vše bez přerušení a do konce života. Mnohdy přes jeho snahu nedochází ke kompenzaci nemoci, a to ho frustruje. „Je nutné si uvědomit, že léčba je smlouva mezi lékařem a pacientem s jasně definovaným cílem. V somatických oborech se často stává, že cíl je stanoven nejednoznačně, protože očekávání pacienta a lékaře se liší. Pacient si přeje být vyléčen a lékař ví, že to není možné,“ uvedl Mgr. Brenkus. Pacient od lékaře očekává zájem, rychlé zmírnění a odstranění symptomů, informace a plnou pozornost. Naopak lékař očekává, že se pacient bude řídit jeho doporučeními, bude spolupracovat, sdělovat mu všechny potřebné informace včetně důvěrných a přijme všechna vyšetření, i ta zasahující do jeho intimity.
Klíčovou roli v získání důvěry k lékaři hraje kvalita vzájemného vztahu
Motivaci pacienta k léčbě snižuje stres z managementu nemoci i nereálné cíle, protože nad diabetem nelze vyhrát. Pacienti jsou z různých zdrojů informováni o nereálných možnostech a věří jim více než léčbě a svému lékaři. Mohou být také zklamáni neúspěchem a soustřeďovat se na faktory, které nemohou ovlivnit. V této oblasti je podstatná edukace, která nemocnému pomůže v reálném hodnocení situace. Motivaci ovlivňuje i snížená kvalita života, nedostatečná sociální podpora či komorbidní psychiatrická nemoc. Zde je namístě spolupráce s psychiatry nebo psychoterapeuty.
Spolupráci pacienta výrazně snižuje představa, že léčba je úkolem lékaře. „Lékař může pacientovi pomoci tím, že ho bude edukovat a poskytovat mu potřebné informace. Dále by ho měl seznámit s tím, jak se choroba bude vyvíjet. Varování ze strany lékaře například před amputací má paradoxně menší vliv na chování pacienta než zkušenost někoho z okolí. Lékař by měl nemocnému důvěřovat a ptát se ho pomocí otevřených otázek. Měl by mu pomoci nastavovat cíle, ale sám mu je nenastavovat. Neměl by se bát zahrnout do komunikace i vlastní emocionalitu, například zklamání z toho, že pacient nedodržel dohodu o léčbě,“ radil Mgr. Brenkus. Lékař by měl dát najevo zájem o pacienta, přičemž klíčovou roli hraje kvalita vzájemného vztahu, nikoli objem předávaných informací. Pokud získá lékař důvěru svého pacienta, důvěru jako k odborníkovi i k člověku, podaří se mu předat nemocnému i část zodpovědnosti za jeho léčbu. Lékař o léčbě rozhoduje, ale často má menší moc ji ovlivnit. Je třeba se smířit s tím, že nevyžádané rady nefungují, protože není‑li pacient připraven, rady lékaře neslyší. Naopak funguje aktivizace subjektu, kdy je aktivita v léčbě přenesena na pacienta. Rovněž informace, třeba o změně léčby, by měly být pacientovi předávány v určitém předstihu, aby měl čas je přijmout. „Na závěr si dovolím uvést několik slov k zamyšlení od Fritze Perlse: Já jsem já, ty jsi ty. Já dělám svou věc, ty děláš svou věc. Já nejsem na světě proto, abych žil podle představ tvých, ty nejsi na světě, abys žil podle představ mých. Pokud se shodneme, setkáme, dohodneme, je to super. Pokud ne, nedá se nic dělat,“ uzavřel svoji přednášku Mgr. Brenkus.
Josefova cesta za lepší adherencí k inzulinoterapii
V posledním vstupu představila MUDr. Barbora Doležalová z Fakulty zdravotnických studií Univerzity Pardubice a interní ambulance IDE CR s. r. o. v Chrudimi společně s MUDr. Jiřím Jónem z diabetologické ordinace interního oddělení Nemocnice Na Homolce v Praze ucelený edukační systém Josefova cesta s inzulinem, který pomáhá nemocným s DM2 zvládnout inzulinoterapii, zvyšuje jejich adherenci k léčbě a spolupráci s lékařem. „Zahájení inzulinoterapie je kritickou fází, která před pacienta a často i mezi pacienta a lékaře staví bariéry. Bohužel samotný inzulin je většinou nemocných vnímán negativně. O změnu se snaží edukační systém, který vznikl na základě průzkumu farmaceutické společnosti Eli Lilly,“ řekl MUDr. Jón. Josefovu cestu tvoří tři na sebe navazující materiály. Základem je Průvodce prvních 7 dní, jehož cílem je zvýšit šanci pacienta na lepší přijetí léčby v prvních dnech po nasazení inzulinu. Jeho součástí jsou tištěné brožury, magnetka na lednici připomínající, jak si správně aplikovat inzulin, deníček diabetika, tekutý cukr na cesty pro případ hypoglykémie a obal na aplikační pero. Průvodci předchází materiál 7 mýtů o inzulinu, kterým byste neměli věřit. Ten by měl lékaři pomoci vyvrátit pacientovy pochybnosti ohledně nutnosti zahájení IT. „Když pacient nebude dostatečně přesvědčen o tom, že inzulin potřebuje, nikdy na léčbě nebude dobře spolupracovat. Materiál by se měl k nemocnému dostat už ve chvíli, kdy lékař pomyslí, že by pacient měl inzulin dostat. Nejhorší varianta nastává, když je z důvodu náhlé dekompenzace třeba rychle zahájit inzulinoterapii. Pak je třeba situaci pacientovi vysvětlit, přesvědčit ho a ještě ho naučit aplikovat inzulin. Pokud má pacient povědomí, že inzulin je součástí léčby, může vše proběhnout snáze,“ upozornil MUDr. Jón. Posledním zastavením Josefovy cesty je nejnovější materiál Josefovo sedmero úspěšné inzulinoterapie. Ten by měl upřesnit všechny vědomosti, které nemocný získal od svého lékaře, a potvrdit, že všechno, co se týká léčby inzulinem, dělá správně. Materiál slouží i lékaři jako orientační seznam otázek, které by měl v prvních návštěvách po iniciaci inzulinoterapie s pacientem probrat. Posledním vylepšením, které firma Eli Lilly připravila, je ozvučený Průvodce prvních 7 dní, jenž se dostane k prvním pacientům v horizontu několika týdnů.
Zdroj: MT