Je překlenovací terapie warfarinem nutná?

Antti-Pekka Annala z Oulu University Hospital, Finland, a jeho tým studovali databáze tří finských nemocnic a analyzovali všechny pacienty medikované warfarinem, kterým byla provedena srdeční katetrizace. Tento soubor  pacientů porovnávali s kontrolní skupinou pacientů bez warfarinové terapie. Dlouhodobá terapie warfarinem byla 258 nemocným podávána v důsledku atriální fibrilace (73 %), iktu v anamnéze (7 %) a implantace mechanické chlopně (6 %). Katetrizace byla provedena za nepřerušené medikace warfarinem u 178 pacientů (69 %), z nichž 22 bylo medikováno heparinem z důvodu supraterapeutické hodnoty INR nebo přítomnosti nestabilní anginy pectoris. U zbylých 80 pacientů (31 %) byla katetrizace provedena po přerušení terapie warfarinem, přičemž u 24 těchto pacientů byla zajištěna tzv. bridging terapie.

Bolus heparinu byl během procedury aplikován u 20 % z celkem 80 pacientů, u nichž se přerušila léčba warfarinem. Hodnota INR u nemocných s nepřerušenou warfarinovou terapií činila 2,3 vs. 1,9 u ostatních osob.

Výsledky studie finských lékařů

Komplikace cévního přístupu se vyskytly u 1,7 % pacientů s nepřerušovanou léčbou warfarinem, u nemocných s pauzou ve warfarinové terapii a žádnou „bridging“ terapií nevznikla komplikace cévního přístupu u žádného nemocného, u pacientů s překlenovací terapií to bylo v 8,3 procentech. Ve skupiě těchto nemocných s bridging terapií navíc došlo ke dvěma případům masivnějšího krvácení.

Supraterapeutické hodnoty INR (>3,0) byly spojeny s větším výskytem komplikací cévního přístupu 9,1 % vs. 1,5 % u doporučených hodnot INR a 1,0 % v případě subterapeutických hodnot INR (<2,0). Annala a jeho kolegové dospěli k závěru, že ponechání warfarinové terapie během srdeční katetrizace je funkční alternativou k doporučované heparinové překlenovací léčbě.

Jak řešit příčiny krvácení

„Tato analýza relativně velké skupiny pacientů podrobujících se koronarografickým vyšetřením, kterým byla poskytnuta dlouhodobá antikoagulační terapie warfarinem, vyzdvihuje dvě příčiny

zvýšeného rizika krvácivých komplikací: supraterapeutické hodnoty INR (>3,0) a heparinová ‚bridging‘ terapie,“ uvedl ve svém komentáři ke článku finských investigátorů Michael H. Crawford, ředitel Clinical Cardiology na University of California San Francisco, USA.

Prvně uvedená příčina je zřejmá, ale druhá je podle něj komplikovanější. Existuje několik potenciálních důvodů zvýšené krvácivosti u překlenovací terapie. „Všechna antikoagulancia zvyšují riziko krvácení, takže přidání dalšího antikoagulačního léku znamená přídatné riziko, a to i když je dávkování warfarinu sníženo. V této studii byla hodnota INR snížena v případě překlenovací terapie na 1,9, u pacientů s nepřerušovanou léčbou warfarinem činila 2,3, což však mnoho neznamená. Heparin může totiž způsobovat hemorrhagie cestami, které nejsou mapovatelné hodnotami INR,“ poznamenal Crawford.

Navíc mnozí pacienti dostávali nízkomolekulární heparin (LMWH), což podle některých studií znamená zvýšení rizika krvácení. Rovněž i přechod z jedné antikoagulační terapie do druhé může zvýšit riziko krvácení. To již prokázala studie SYNERGY. Annalův tým naznačil, že nejlepším přístupem může být provedení katetrizace při terapii warfarinem, zejména pokud je INR na terapeutických hodnotách.

U většiny pacientů byl zajištěn femorální přístup. „Dalo by se namítnout, že výhodnější by byl radiální přístup, kdy je snazší dosáhnout hemostázy a monitorovat ji. Diskutuje se i ponechání INR v hodnotách 1,5 až 2,0 před realizací zákroku. Toto již bylo posuzováno v předchozí studii CABG, jež tento přístup shledala bezpečným a efektivním,“ podotkl Crawford.

Bezpečněji za nižších hodnot INR 

Ve finské studii byly tři čtvrtiny pacientů na warfarinové terapii z důvodu atriální fibrilace a pouze šest procent nemocných mělo implantovanou mechanickou chlopeň. Bylo by možné argumentovat tím, že varianta s nižšími hodnotami INR bude bezpečnější u pacientů s atriální fibrilací v porovnání s riziky u pacientů s mechanickou chlopní (vyšší riziko trombózy). „Proto rozhodnutí o tom, který z uvedených přístupů aplikovat, by mělo odrážet riziko vztažené k individuální indikaci pro warfarinovou terapii. Také je třeba zdůraznit, že antidota existují pro terapii warfarinem a nefrakcionovaným heparinem, ale nikoli pro LMWH,“ uzavřel Crawford.

Zdroj: