Je v Česku prostor pro další robotické systémy?
Rentabilita od 250 operací ročně
Do spektra roboticky prováděných operací v naší nemocnici patří čtyři indikace: 1. daVinci prostatektomie pro zhoubný nádor, 2. daVinci parciální resekce ledviny pro zhoubný nádor, 3. daVinci plastika ledvinné pánvičky, 4. nízká resekce rekta pro zhoubný nádor. V tomto výčtu se tedy jedná o tři jasné onkologické indikace k miniinvazívní operaci. Přínosem je šetrnost operace pro pacienta a rychlá rekonvalescence. Tato technologie přináší vyšší výdaje na samotnou operaci, na druhou stranu lze díky ní ušetřit podstatným způsobem v pooperační léčbě, která bývá u klasických „otevřených operací“ velmi nákladná. Jako příklad uvedu daVinci prostatektomii, kdy pacient odchází již třetí pooperační den do domácího ošetřování. Nemyslím si, že dopad světové hospodářské krize lze ovlivnit právě v této oblasti, protože celkové náklady vynaložené na léčbu konkrétní diagnózy jsou srovnatelné. Profituje pacient a celkový „boj“ s onkologickými onemocněními ve farmakologickém a dalším medicínském vývoji rozhodně ani v ekonomické krizi neustal. Z robotických výkonů je celosvětově nejvíce etablovaná operace prostaty. Kolik robotických systémů je třeba pro Českou republiku, neumím říci. Vím jen tolik, že pokud je kdekoliv na světě robot instalován, měl by ročně operovat alespoň 250 pacientů. Pokud tohoto počtu nedosáhne, nelze udržet rentabilitu jeho provozu.
MUDr. Jaroslav Tvarůžek,
vedoucí lékař Centra robotické chirurgie Vysočina
Srovnávat pouze cenu za výkon je zavádějící
Ani v době ekonomické krize není možné zavírat oči před světovým vývojem medicíny. Když se v našich zemích začala v roce 1991 objevovat minimálně invazivní technika operování (laparoskopie), stála laparoskopická věž dva miliony korun, což byla v té době cena dvou pěkných rodinných domů. I mezi odbornou veřejností se v té době ozývaly hlasy, že se jedná o „pokusy na lidech“ a že se stejně vzhledem k astronomické ceně metoda neujme. Pokud by v dnešní době nemělo chirurgické nebo např. gynekologické pracoviště laparoskopickou techniku k dispozici, nemohlo by provádět nejčastější chirurgické výkony (např. nekomplikované operace žlučníku, hysterektomie apod.). Stejný vývoj lze předpokládat v technice roboticky asistované chirurgie, která je dalším (vyšším) stupněm vývoje minimálně invazivních technik. Přichází ke slovu tam, kde se laparoskopie kvůli svým technickým limitům (rigidní nástroje, nemožnost operovat s nástroji v ostrém úhlu atd.) již nemůže uplatnit. Rozsah a pohyblivost nástrojů (jejich koncovek) jsou největší přidanou hodnotou této metody. Umožňuje nám uplatnit zásady minimálně invazivního přístupu u těch výkonů, u kterých bychom byli nuceni operovat otevřeným způsobem. Velice často se srovnává cena roboticky asistovaných výkonů s výkony klasickými (které jsou chronicky významně podhodnocené), což je velice zavádějící. V ekonomické rozvaze je třeba počítat cenu za určitou diagnózu. Např. u radikální prostatektomie pro karcinom prostaty je třeba tento výkon srovnávat s cenou chemoterapie a aktinoterapie, která je výrazně vyšší a přitom léčba není tak radikální. Největší potenciál rozvoje této metody vidím především v onkochirurgii, onkourologii, velice přínosná je tato metoda u některých výkonů cévní chirurgie a kardiochirurgie. Velice dobré uplatnění má roboticky asistovaná chirurgie při operacích pro morbidní obezitu, která je celosvětovým problémem výrazně ekonomicky zatěžujícím zdravotní systém.
MUDr. Michal Toběrný,
primář Oddělení všeobecné chirurgie, náměstek pro léčebnou a preventivní péči Nemocnice Na Homolce
Veřejnosti se dostává jednostranných a zavádějících informací
Necítím se kompetentní posuzovat ekonomickou rentabilitu robotických operačních systémů obecně v ČR. Je ale nesporné, že otázka nákladové efektivity postupů a technologií aplikovaných v medicíně dnešních dnů je oprávněně požadována a posuzována. Zhodnocení v oblasti přímých nákladů není složité a je poměrně snadné efektivitu spočítat, v oblasti hodnocení nákladů druhotných a dalších je to již daleko obtížnější. Pokud nákladová efektivita jednoznačně zřejmá není, měla by nová technologie přinášet nějakou „přidanou hodnotu“ ve srovnání se standardními postupy. Veřejnost by ovšem o výhodách (a případných nevýhodách) měla být informována korektně a pravdivě. Takovéto informace by však neměly kopírovat marketingové firemní strategie, neměly by vycházet z partikulárních dat, ale opírat se o seriózní údaje medicíny založené na důkazech (EBM). Říkám to proto, že v oblasti urologie a radikální prostatektomie, kterou se cítím být kompetentní posoudit, se laické veřejnosti bohužel dostává jednostranných a zavádějících dat. Roboticky asistovaná radikální prostatektomie ve srovnání s konvenční otevřenou operací totiž nepřináší snížení invazivity ve smyslu rychlejší rekonvalescence, nižší spotřeby analgetik a návratu k běžným aktivitám, nepřináší lepší výsledky zachování močové kontinence a schopnosti dosažení erekce po operaci. Naopak roboticky asistovaná radikální prostatektomie je spojena s větším výskytem tzv. pozitivních chirurgických okrajů (část nádoru zůstává v těle pacienta, a léčba proto vyžaduje další doplňkovou léčbu – zpravidla ozáření a/nebo hormonální léčbu – která nejenom náklady mnohonásobně zvyšuje, ale přináší další nežádoucí účinky a komplikace) nežli operace otevřená. Navíc dle rozsáhlých současných průzkumů pacienti operovaní konvenční metodou vyjadřovali 4,4krát vyšší spokojenost s výsledkem nežli pacienti operovaní roboticky asistovanou operací, pacienti operovaní roboticky asistovanou operací potřebovali naopak 3,5krát častěji následnou léčbu než pacienti operovaní operací klasickou. Tolik údaje evidence based medicine, které také přinášejí částečnou odpověď na výše položenou otázku. Zájemce odkazuji na plný text mé prezentace i s odkazy na .
Prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc.,
přednosta Urologické kliniky LF MU a FN Brno
Jde především motivaci k vývoji
Prakticky každý vývoj v oblasti medicínské techniky má samozřejmě svoji logiku a opodstatnění. Tak je tomu i v případě robotické chirurgie. Hlavním přínosem kromě poměrně úzkého reálného využití v operačních oborech je technický vývoj a tlak na firmy podnikající v konvenčních miniinvazivních instrumentáriích na další zlepšování a miniaturizaci jejich produktů. Robotická chirurgie umožnila nový náhled na operativu v oblastech hůře dosažitelných konvenčními instrumentárii, především v operativě prostaty a dále mimo jiné v některých indikacích kardiovaskulárních. Problémem zůstává výrazná ekonomická náročnost a dosud určité problémy s jejím využitím v tzv. operování na dálku (především trvající časový posun). Takto to vidí i prof. Satava (USA), jeden z duchovních otců této metody. V České republice patří velmi překvapivě počet robotů vztažený na počet obyvatel k nejvyšším na světě (a to v době, kdy se vášnivě diskutuje o částce 30 Kč). Robot se stal často spíše PR otázkou a jistě „dobrým“ obchodním artiklem. Toto jej v očích odborné veřejnosti do jisté míry handicapuje. Na mém pracovišti byl využíván robot předchozí generace a především kvůli vyšším provozním nákladům je používán omezeně. Je otázkou, jakou cestu budeme volit v příštích letech ekonomické krize, která jistě již dopadá a dopadne na zdravotnictví. Nepochybuji o nutném využití robotické chirurgie při evidentním profitu u některých chirurgických indikací. Proti sobě však budou stát na jedné straně firemní tlaky spolu s racionálními snahami udržet plný kontakt s moderní technikou především ve výukových centrech a na druhé straně pak reálné možnosti a rozumné využití této techniky. Nových a dalších technologií vzniká celá řada, tento vývoj jde spolu s otázkami zajištění sociální a zdravotní péče především pro děti a staré občany, které ukazují skutečnou duchovní, kulturní a etickou úroveň státu a jež jsou krizí (a nejen jí) výrazně ohroženy. Problematika jedné moderní komplementární technologie by se neměla dostat (a ani by neměla být stavěna) do střetu s nutností zajištění základní péče o nemocné či zajištěním nutných a zásadních programů – onkochirurgie, kardiovaskulární chirurgie atd. Reálným problémem je nalezení dlouhodobé koncepce zdravotnictví, bez vedlejších úmyslů, dále řešení otázky lidských zdrojů, protože i jakákoliv nová technologie potřebuje motivované odborníky, a ne systém dočasných a náhradních nemotivovaných námezdních sil.
Prof. MUDr. Zdeněk Krška, CSc,
přednosta I. chirurgické kliniky 1. LF UK a VFN Praha
Tato investice není smysluplná
Rozhodně nejsem přesvědčen, že je smysluplné v České republice dále investovat do dalších robotických systémů zejména v době ekonomické krize.
Prof. MUDr. Vladislav Třeška, DrSc.,
přednosta Chirurgické kliniky FN Plzeň
Zdroj: