Je zavedení hrazeného očkování proti klíšťovce na pořadu dne?
Na letošní XXXIX. výroční konferenci Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP (SVL), která se konala virtuálně od 4. do 7. listopadu 2020, byla již tradičně na programu i problematika očkování. S trendy výskytu klíšťové encefalitidy v České republice a s přístupem k tomuto onemocnění v některých evropských zemích lékaře seznámil MUDr. Jan Kynčl, Ph.D., místopředseda Společnosti pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP a vedoucí Oddělení epidemiologie infekčních nemocí Státního zdravotního ústavu v Praze.
Virus klíšťové encefalitidy (KE), označovaný dříve jako virus středoevropské klíšťové encefalitidy, byl ve střední Evropě poprvé izolován v bývalém Československu v roce 1948 v okolí Berouna, Strakonic a Vyškova. Od té doby výskyt tohoto onemocnění narůstá a rovněž letos stoupající trend pokračuje. Porovnáme‑li počet případů ke konci října roku 2020 oproti stejnému období v roce 2019, lze pozorovat již 13% nárůst.
Jak MUDr. Kynčl připomněl, narůstající trend výskytu KE dokresluje i mapa zasažených oblastí dokumentující výskyt onemocnění dnes a před dvaceti lety. Zatímco v roce 2000 se ještě jednalo dominantně o oblast středních a jižních Čech, v loňském roce je endemickou oblastí již celé území ČR, včetně hor i ve výšce nad 1 000 m n. m., kde jsou klíšťata již také pozorována. Varující je skutečnost, že v počtu hlášených případů i incidenci onemocnění na 100 000 obyvatel stojí ČR na předních příčkách v Evropské unii (EU) již dlouhá léta. Avšak v proočkovanosti populace jsme mezi endemickými zeměmi naopak na konci žebříčku.
Porovnáme‑li sezonní výskyt klíšťové encefalitidy v roce 2019 s předchozím pětiletým obdobím, je zřejmé, že vedle narůstající incidence a rozšiřování endemických oblastí se také rozšiřuje období výskytu KE. Zatímco dříve to byly typicky jaro a podzim, dnes je nástup již od počínajícího jara, trvá až do pozdního podzimu, případně začátku zimy, přičemž v teplých letech může na podzim dosáhnout i druhého vrcholu výskytu.
„Z hlediska výskytu podle věkových skupin za posledních pět let je největší a lze říci, že konzistentní, nárůst v dětských věkových skupinách. Ale trvale vyšší výskyt je v celém dospělém věkovém spektru, nejvyšší je ve vyšším středním věku. Data potvrzují, že se rozhodně jedná o záležitost celé populace,“ uvedl MUDr. Kynčl. Jak v této souvislosti připomněl, nejde přitom jen o nákazu, která je přenesena na člověka přímo klíštětem, ale zdrojem nemoci může být i nepasterizované mléko od infikovaných zvířat nebo sýry. Tyto případy jsou pozorovány každoročně, i když se jedná jen o jednotky nemocných, ne o desítky nebo stovky, jako tomu občas bylo v bývalém Československu (viz tabulku).
Úmrtí na KE je v ČR evidováno v počtu jednotek, nejčastěji ve vyšších věkových skupinách. Jak však MUDr. Kynčl zdůraznil, jedná se o hlášená úmrtí, skutečný počet může být i vyšší. „Rok 2019 je shodou okolností příkladem toho, kdy došlo k úmrtí u 11letého, do té doby zcela zdravého chlapce,“ dodává.
Jak ovlivňují následky KE kvalitu života?
Následků klíšťové encefalitidy je celá řada a mohou být od těch mírných až po dlouhodobé závažné komplikace. Mírnější komplikace jsou pozorovány nejčastěji u dětských pacientů a mohou mít vztah např. k učení a pozornosti (emoční labilita, únava, intermitentní bolesti hlavy). S rostoucím věkem přibývá středně závažných až závažných komplikací KE, které již výrazně ovlivňují kvalitu života, denní aktivity, někdy je nutná i ústavní péče (ataxie chůze, paréza končetin, demence, hluchota). Zhruba u poloviny pacientů se objeví postencefalitický syndrom. Trvalé následky se projeví u 26–46 procent pacientů a trvalá spinální paralýza postihuje tři až třináct procent nemocných.
Dlouhodobá nemocnost, která s KE souvisí, může vést ke změně životního stylu pacienta a představuje i vysoké finanční náklady pro pacienty i společnost. V této souvislosti MUDr. Kynčl prezentoval kalkulaci farmakoekonomů týkající se nepřímých nákladů (adjustovanou na českou populaci, vycházející z pacienta v průměrném produktivním věku, nar. 1984, důchodový věk 65 let, průměrný plat ve 4. kvartálu 2018 – 33 840 Kč, který onemocní KE a bude mít následnou paralýzu). Při 712 případech KE v roce 2018 a při výskytu paralýzy u 3–13 procent nemocných by tato trvalá komplikace postihla 21–93 pacientů. I když počítáme s nejnižším číslem, vyjdou nepřímé náklady za tyto pacienty za jediný rok na 255 830 400 Kč (33 840 Kč × 12 měsíců × 30 let = 121 182 400 × 12 pacientů). Jedná se tedy o enormně vysoké finanční náklady, které souvisejí se zátěží KE v podmínkách ČR, která je zároveň vysoce endemickou zemí.
Situaci zvyšujícího se výskytu klíšťové encefalitidy navíc nepříznivě ovlivňuje velmi nízká proočkovanost proti KE v naší zemi. Podle provedeného průzkumu obdrželo v roce 2019 alespoň jednu dávku vakcíny proti KE 29 procent respondentů. „Problémem se však ukazují další dávky. S každou další dávkou základního schématu vždy část osob odpadá. Po třech dávkách a prvním boosteru se dostáváme na číslo 31 procent z osob, které očkování zahájily. Tím se reálná proočkovanost, jde‑li o ochranu vůči nemoci, bude pohybovat jen mezi 10–15 procenty, což je nesmírně nízké číslo na zemi s takto velkým výskytem onemocnění,“ varuje MUDr. Kynčl. Nejvyšší proočkovanost je ve věkové skupině 18–24 let (54,2 %), avšak s rostoucím věkem proočkovanost rapidně klesá (viz graf). Přitom právě starší lidé mají častější závažnější komplikace.
Příkladem Rakušané, Slovinci nebo Švýcaři?
Inspirovat bychom se mohli u našich blízkých i vzdálenějších sousedů v Evropě. V sousedním Rakousku boj proti klíšťové encefalitidě efektivně probíhá již 30 let. „Uskutečňují se tam každoroční očkovací kampaně, funguje kvalitní spolupráce lékárnické komory, velkoobchodu, lékařské komory, výrobců i dalších skupin. Od ledna do června probíhá aktivní propagace očkování, ale vzhledem k tomu že očkovat lze celoročně, dotace zdravotních pojišťoven k ceně očkování je celoroční. Na rozdíl od našich bonusových programů je dotace přímo v lékárně, což je jednodušší z hlediska administrativy a lze říci, že řada partnerů zde táhne za jeden provaz,“ popisuje situaci u našich nejbližších sousedů MUDr. Kynčl s tím, že tento systém funguje a vede k reálným výsledkům. Všichni Rakušané mají částečnou úhradu vakcinace a pro specifické skupiny platí plná úhrada. A výsledky? Počty KE, které byly původně stejné jako v ČR, jsou trvale nízké – oproti ČR, kde stále rostou. Reálný dopad a efekt vakcinačního programu v Rakousku je podle MUDr. Kynčla úžasný a určitě má svůj význam.
Dalším příkladem nám však může být např. i Slovinsko, které má v relativních číslech nemocnost KE ještě vyšší než ČR, podobná té české je i v podobném nárůstu v jednotlivých letech. Obdobně jako u nás je prakticky i celé Slovinsko endemickou oblastí KE. V této zemi se ke změně rozhodli loni, kdy byla ve Slovinsku zavedena úhrada očkování proti KE pro dvě věkové kohorty, pro děti ve věku mezi 3.– 4. rokem a pro dospělé ve věku 45–50 let. „To je odborně velmi dobrý přístup, který pokrývá v rámci možností rozpočtu jak dětskou, tak dospělou populaci. Jde určitě o zajímavou inspiraci,“ říká MUDr. Kynčl.
Podívat se můžeme i do Švýcarska, kde je také sledován nárůst výskytu KE, i když v přepočtu na počet obyvatel mají nemocnost nižší než v ČR. I zde je celé území (s výjimkou Alp a Ženevy) endemickou oblastí. A přesto Švýcarsko v loňském roce bez ohledu na věk zavedlo plnou úhradu očkování proti klíšťové encefalitidě. Jde o další ze zemí, která si zřejmě spočítala farmakoekonomiku, význam a benefity očkování.
„Česká republika je z hlediska klíšťové encefalitidy vysoce endemickou zemí. Počty hlášených případů klíšťovky v Česku tvoří 20–25 procent všech případů KE v zemích Evropské unie, což je ohromné číslo. Navíc je zde pozorován rostoucí trend v počtu případů. Od roku 2015 do roku 2019 bylo hlášeno rostoucí množství případů KE, ačkoli nebyl překročen dosud nejvyšší počet případů KE hlášených v roce 2006. Postupně se zvyšují počty KE ve většině krajů. Zvyšuje se i počet dětí a dospívajících nakažených KE, kteří v průměru představují 15,2 procenta ze všech hlášených případů v posledních pěti letech,“ shrnuje MUDr. Kynčl. Jak upozorňuje, i přes takto varující trend zůstává proočkovanost stále nízká, u první dávky se jedná jen o 29 procent populace, což nás v porovnání s jinými endemickými zeměmi dostává na nechvalný konec žebříčku. Například v sousedním Rakousku je proočkovanost 86 procent a více.
Česká republika se tak stává jednou z mála zemí, která adekvátně nereaguje na epidemiologickou situaci ve výskytu klíšťové encefalitidy. Jak však MUDr. Kynčl zdůraznil, pokud bychom uvažovali o zavedení hrazeného očkování proti klíšťové encefalitidě do Národního imunizačního programu, s vysokou pravděpodobností by se jednalo o nákladově efektivní krok z pohledu plátce zdravotní péče a také náklady šetřící z celospolečenské perspektivy. Jistě by se stal jedním z faktorů, které by přispěly ke zlepšení dané situace a znamenaly by přínos pro české pacienty v krátkodobém i dlouhodobém horizontu.
Zdroj: MT
