Jeden problém – jeden názor
Celosvětové fórum odborníků, kteří se věnují hojení ran, se schází pravidelně co čtyři roky. Cílem těchto setkání je spojit rozdílné národnosti, kultury i vědní obory a nalézt „univerzální“ řešení, které by pomohlo zlepšit výsledky hojení ran u pacientů. Najít jeden společný názor na problém spojený s hojením ran je nesnadné již na úrovni národní, velmi obtížné na úrovni celosvětové. Na těchto setkáních zdaleka nejde o „globalizaci“ postupů v léčbě ran. Mísí se zde pestré spektrum názorů zástupců jednotlivých oborů. Právě tato konfrontace názorů odborníků z rozdílných zemí je velmi poučná.
Mezi hlavní témata letošní konference patřila rána a infekce, kvalita života pacientů s chronickými kožními defekty, lokální ošetřování rány, problematika vzdělávání a také rozdílných systémů zdravotní péče a výzkum. Po dobu pěti dnů - od 4. do 8.června - jsme tak mohli čerpat poznatky z bohatého odborného programu. Pohledem středoevropana v kontrastu s problémy států tzv. třetího světa jsem po týdnu musel konstatovat, že se v léčbě ran a defektů v České republice nemáme špatně. Rád bych se proto s vámi podělil o některé střípky z pobytu v Torontu.
Nové trendy podtlakové léčby ran
Úvodní den zasedání se věnoval otázkám bolesti spojené s převazy a jejího ovlivnění, efektivní kompresivní léčbě u pacientů s bércovým vředem a vyhodnocení efektivity používání podtlakové terapie ran. Podtlakový uzávěr ran doznal za poslední čtyři roky obrovského rozvoje. Zatímco na konferenci WUWHS v Paříži v roce 2004 byly prezentovány prvé zkušenosti s touto metodou, rok 2008 přinesl výsledky řady multicentrických studií, které potvrzují vysokou efektivitu léčby. Systémy NPWT (negative wound pressure terapy) se neustále vyvíjejí a výrobci přicházejí s dalšími inovacemi. Bylo potvrzeno, že NPWT zjednodušuje ošetřování složitých ran a defektů, včetně následného definitivního uzávěru ran kožní plastikou. Nezanedbatelnou položkou je úspora finančních prostředků při léčbě NPWT ve srovnání s vlhkou terapií.
Satelitní symposium firmy KCI se věnovalo efektivnímu zapojení terapie V.A.C. (vacuum assisted closure) do klinické praxe, včetně ambulantního ošetřování pacientů a home care. Pozitivní působení terapie V.A.C. u syndromu diabetické nohy ukázala multicentrická randomizovaná studie (Armstrong DG, Lavery LA, Lancet 2005), kdy byl sledován efekt terapie V.A.C. (hojení rány v 56 %) ve srovnání s moderní vlhkou terapií (hojení rány v 39 %) po dobu 16 týdnů.
Porovnání nákladů na terapii V.A.C. a vlhkou terapii při léčbě syndromu diabetické nohy přednesl prof. Apelqvist. Sledovaní pacienti podstoupili pro diabetickou gangrénu amputaci přednoží. Průměrné náklady na zhojení defektu jednoho pacienta léčeného systémem V.A.C. činily 25 954 USD (průměrná doba hojení rány 60 dnů); průměrné náklady na jednoho pacienta léčeného tzv. vlhkým krytím činily 38 806 USD (průměrná doba hojení rány 88 dnů).
Na konferenci byly představeny také nové systémy NPWT, které místo pěny používají gázu impregnovanou antiseptikem K posouzení efektivity provozu různých zařízení NPWT bude ale nutno počkat na výsledky klinických studií, které v zahraničí v současnosti probíhají. V rámci kongresu na základě shody odborníků vydala WUWHS dokument Vacuum Assisted Closure: Recommendations for Use – a Consensus Document. Z něj vyplývá, že NPWT má jednoznačnou prospěšnost jako pro pacienta, tak pro ošetřující personál a rozpočet nemocnic.
Ranné infekce v subsaharské Africe
Rozdíl v úrovni péče o rány jsem si asi nejvíce uvědomil po shlédnutí prezentací věnovaných neobvyklým infekcím. Vystoupili zde odborníci z africké Ghany. Spektrum ran, které ošetřují, je zcela odlišné od evropských poměrů – 24 % ulcerací na bérci je zde způsobeno infekcí, 21 % vzniká na podkladě ischémie, 16 % na podkladě traumat, 19 % defektů je neuropatické a neuroischemické etiologie. Pouze jedno procento bércových vředů má žilní původ. Na první pohled by se tedy mohlo zdát, že důslednou protiinfekční léčbou bude snadné zvládnout velkou část nehojících se infikovaných defektů.
Řadu posluchačů zaujala prezentace dr. Edwina Ampadu na téma léčby Buruliho vředu. Kromě oblastí v centrální Africe se choroba vyskytuje také v Indii, Číně, Austrálii a zemích latinské Ameriky. Buruliho vřed, způsobený Mycobacterium ulcerans, představuje devastující onemocnění kůže a měkkých tkání, které může vést k obnažení skeletu v postižené oblasti. Velký počet pacientů s Buruliho vředem tvoří děti. Léčba spočívá v aplikaci specifických antibiotik a v chirurgickém ošetření defektů. Pro místní obyvatelstvo vláda pořádá osvětové akce, které mají pomoci zachytit nemoc již v počátečních stadiích. Ghanské zdravotnictví se potýká s nedostatkem finančních prostředků na léky i terapeutická krytí. Řada pacientů s nehojícími se defekty je navíc HIV pozitivních nebo již má AIDS. Lepra, leishmaniasa a další tropické infekce jsou zdrojem obrovského strádání místních obyvatel. Vzhledem k vysoké ceně antibiotik a léků potlačujících infekci HIV pak často chybějí i prostředky na adekvátní vlhkou lokální terapii rány.
Diagnostika rány on line
Skupina krytí tzv. aktivní terapie rány se rozrostla u dalšího člena - firma 3M představila inovované krytí, které snižuje obsah metaloproteáz matrix na spodině rány. Ještě převratnějším objevem je sestrojení indikátoru, který přímo u lůžka pacienta dokáže zjistit množství MMP na povrchu rány. Aktivita metaloproteáz se měří pomocí intenzity zabarvení substrátu v detekční zkumavce. Lokální terapii pak budeme moci v budoucnosti cíleně přizpůsobit skutečným poměrům, které panují na spodině rány. Další nadějnou molekulou, které bylo na konferenci věnováno hodně pozornosti, je oxid dusnatý - NO. Ukazuje se, že NO je zásadní signální molekulou pro hojení tkání. Je také důležitým kofaktorem migrace a proliferace keratinocytů, angiogeleze a ukládání kolagenu. Narušená syntéza NO má za následek opožděnou zánětlivou odpověď. Cílem dalšího výzkumu bude vývoj systémů uvolňujících NO na spodinu rány, případně podobně pracujících krytí k léčbě pacientů se syndromem diabetické nohy.
Co nového v kompresivní terapii?
Firma Convatec na konferenci uvedla výsledky výzkumu využití tzv. intermitentní pneumatické komprese. Jedná se o systém určený k léčbě pacientů s chronickou žilní insuficiencí. Dle profesora Hugo Partsche z kožní kliniky při Univerzitě ve Vídni je vhodný zejména pro pacienty, kteří netolerují kompresivní bandáže nebo jsou upoutáni na lůžko. V důsledku imobility je činnost svalové pumpy výrazně oslabena. Řešením je právě intermitentní pneumatická komprese, která zmenšuje venostázu, otok, redukuje blok difůze kyslíku z kapilár do periferních tkání. Zároveň bylo u sledovaných osob prokázáno zvýšení transkutánní tenze kyslíku v kůži, zlepšení kožní perfuze a hojení ran. Velmi poučná byla prezentace profesorky Christine Moffatt z Londýna, která prezentovala možné komplikace nesprávného používání kompresivních bandáží.
Zlepšení hojení tkání s využitím hyperbaroxie
V poslední době se podařilo lépe prozkoumat vliv hladiny kyslíku na hojení tkání. Klinickým výstupem těchto experimentů je zapojení hyperbaroxické oxygenoterapie (HBO) do léčby kožních defektů. Hyperbaroxie inhibuje adhezi polymorfonukleárů na endotel, zlepšuje funkce leukocytů, včetně podpory baktericidního efektu, zvyšuje uvolňování kmenových buněk z kostní dřeně, zesiluje účinek antibiotik a zlepšuje hojení modulací signální cesty k regulaci exprese PDGF beta receptoru. HBO je na severoamerickém kontinentu poměrně dobře rozšířena a mimo klasické indikace ji využívají stále častěji i centra, která se věnují cévní chirurgii, traumatologii a všeobecné chirurgii. Mezi rozšířené indikace hyperbaroxie patří plynová embolie, dekompresní choroba, otrava CO a kyanidem, akutní popáleniny, klostridiové myonekrózy a další nekrotizující infekce měkkých tkání, ochrana ohrožených kožních štěpů a laloků, crush syndrom, kompartmentový syndrom a další akutní traumatické ischemie, osteoradionekróza, recidivující osteomyelitida, absces mozku a rány s prokázanou hypoxií v okolí defektu.
Zdroj: