K dostupnosti inovativní léčby dílčí změny nestačí

V přístupu k moderním lékům, které mají pro pacienty významný medicínský přínos a často představují průlomové řešení léčebných potřeb nemocných, brání v České republice řada bariér. Definovat tyto překážky a upozornit na ně se snaží ONKO Unie, která se zaměřuje na pomoc pacientkám s onkogynekologickými onemocněními. Ta spolu s pacientskou platformou Hlas pacientek vydala brožuru Jak překonat bariéry v dostupnosti léčby (www.nejsemnaodpis.cz).

Pacient by měl být léčen terapií, která je pro něj individuálně vybrána jeho ošetřujícím lékařem jako ta nejlepší možná. To se však u nás často neděje, protože mnoho léků, a to i těch nejmodernějších a nejúčinnějších, není hrazeno zdravotními pojišťovnami. Zlepšení přístupu k moderním lékům však podle řady odborníků nevyřeší dílčí změny, ale nutná je změna celého systému.

„V různých úrovních cesty moderní léčby k nemocnému existuje řada bariér. Většina z nich potřebuje systémové řešení, které by zajistilo transparentní a rovný přístup k inovativní terapii napříč různými diagnózami. První podmínkou řešení je ale informovanost pacientů, jejich blízkých i široké veřejnosti. Většina nemocných dnes totiž neví, jakou léčbu potřebují, kolik stojí a zda na ni mají ze svého pojištění vůbec nárok,“ říká doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc., z Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Jednou z diagnóz s komplikovaným přístupem k moderní léčbě je metastazující karcinom prsu, přičemž tyto pacientky byly ještě donedávna opomíjeny, a to i proto, že doba mezi zjištěním metastáz a koncem života nemocných byla relativně krátká. Nyní se díky novým účinným lékům situace zásadně mění a pacientky s touto diagnózou přežívají i desítky let.

Karcinom prsu je v ČR druhým nejčastějším onkologickým onemocněním, ročně jím onemocní na 7 100 žen. Dnes se nás s touto diagnózou léčí přes 91 000 nemocných. Až 30 procentům pacientek, kterým byl karcinom prsu diagnostikován v raném stadiu a úspěšně léčen, se nemoc po letech vrátí, zpravidla už v nevyléčitelném metastazujícím stadiu. V roce 2017 se v ČR s metastazujícím karcinomem prsu léčilo 3 370 žen.

Jak připouští doc. Tesařová, problematika dostupnosti inovativní léčby je značně komplikovaná a lze ji vidět očima různých stran, přičemž lékaři jsou jen jednou z nich. „Naším hlavním zájmem je dobře léčit naše pacienty a v případě pacientek s metastazujícím karcinomem prsu jim hlavně co nejvíce prodloužit život, a to v co nejlepší kvalitě,“ říká. Pacienti pak mají zájem podobný, tedy přežít co nejdéle v co nejlepším celkovém stavu. „Jejich pohled je však jiný, neznají odborné konsekvence a potřebují informace jiného druhou než lékaři. Dále je zde postoj farmaceutického průmyslu, který produkuje tyto prostředky a vidí problém očima podnikajících subjektů, které léky prodávají. A nad tím vším stojí regulační autority, tedy SÚKL a zdravotní pojišťovny, které naše představy zcela změní tím, že léky nejsou dostupné nebo nejsou zaplacené. Komunikace by přitom měla probíhat mezi všemi subjekty,“ je přesvědčena doc. Tesařová.

Zatímco celkový roční rozpočet zdravotnictví činí 316,6 miliardy korun, moderní onkologická léčba představuje pouhá 2,2 procenta. Avšak i přesto, že roste počet pacientů, kteří moderní léčbu potřebují, zůstávají náklady dlouhodobě neměnné, ačkoli jsou nové léky nákladnější.

Základní bariéry vstupu nových léků

K řadě důvodů, proč současný systém nefunguje, patří podle přítomných vedle rostoucího počtu nových inovativních léků, s nimiž se zvyšuje i finanční náročnost, i množství zdravotních pojišťoven, které platí za jiné věci, než pacienti skutečně potřebují, dále pak nerovný výběr pojistného, ale i nerovnost v úhradách léčby či netransparentnost. Zároveň v resortu dochází k plýtvání, a to například kvůli nadbytečným výkonům a hospitalizacím, zbytečně složitým postupům a špatné kooperaci jednotlivých složek. Podle údajů OECD za rok 2017 jsme např. měli 6,5 lůžka na 1 000 obyvatel (průměr OECD je 4,7) a roční průměrný počet konzultací s lékařem činil 11,1, zatímco v zemích OECD je to 6,9.

Jednou z diskutovaných bariér je i pomalý vstup nových léků na český trh. Tato doba činí v průměru 18 měsíců, což je třikrát více, než stanovuje zákonná lhůta. Mnoho léků ale do systému úhrad nikdy nevstoupí, případně z něj záhy vypadnou. Pacienti pak narážejí i na další bariéry, např. indikační omezení úhrady, preskripční omezení, systém financování zdravotnických zařízení nebo nedostatek informací o možnostech léčby.

„Jako zásadní překážku vidím restriktivní přístup zdravotních pojišťoven k zařazování nových léků do systému. Druhou bariérou je neochota zdravotních pojišťoven vytvořit pro nové a již úhradově schválené léky dodatečný rozpočet v nemocnicích. Třetí bariérou je nízká kapacita SÚKL pro vyřizování nové žádosti, což neúměrně prodlužuje schvalovací proces. Čtvrtou bariérou je pak nevhodné nastavení pravidel pro některé skupiny léků, zejména pro léčbu vzácných onemocnění, kam dnes patří i desítky onkologických diagnóz,“ vyčíslil MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D., ředitel Institutu pro zdravotní ekonomiku iHETA.

Magický paragraf 16

Není‑li pro pacienta medicínsky nejlepší léčba hrazena zdravotní pojišťovnou, musí si ji zaplatit sám. Může ale také požádat svoji zdravotní pojišťovnu o mimořádnou úhradu léčby dle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Zdravotní pojišťovny však mohou výjimečně uhradit pouze léčbu, která představuje jedinou možnost léčby pro pacienta. Takové nastavení výjimečné úhrady je však opět bariérou, protože pacientovi tak není hrazena pro něho nejúčinnější a nejlepší léčba, pokud existuje jakákoli jiná, méně účinná a levnější varianta. V případě, že pojišťovna tuto žádost zamítne, má pacient právo se proti takovému rozhodnutí odvolat. Petra Adámková, ředitelka ONKO Unie, současnou situaci komentuje: „Možnost získat výjimečnou úhradu léčby na základě § 16 je pro pacienty velmi důležitá, ale mělo by jít o úhradu té nejlepší léčby pro pacienta. Která to je, to samozřejmě určí odborný lékař. Je navíc udivující, že neexistuje možnost odvolání proti rozhodnutí zdravotní pojišťovny k nezávislému orgánu druhé instance. Chápeme, že náklady na léčbu moderními léky je nutno posuzovat z hlediska udržitelnosti zdravotního systému. Na druhou stranu nechceme, aby se na pacienty nahlíželo jen z hlediska čísel. Pokud jsou k dispozici léčebné možnosti, které jsou prokazatelně účinné, pak by tato léčba měla být pro české pacienty dostupná.“

Podle MUDr. Mgr. Jolany Těšinové, Ph.D., přednostky Ústavu veřejného zdravotnictví a medicínského práva 1. LF UK v Praze, by k překonání bariér přispělo nastavení zákonných pravidel garantujících rovný přístup ke zdravotní péči. „Zákon o veřejném zdravotním pojištění počítá s výjimkami, kdy u konkrétního pacienta není dodržení indikačních omezení medicínsky přijatelné nebo jediný medicínsky účinný léčivý přípravek není vůbec zařazen mezi hrazenou péči. V těchto výjimečných případech, je‑li poskytnutí zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce, je povinností zdravotní pojišťovny uhradit i zdravotní služby, které za běžných okolností nehradí. Pokud je tedy ošetřujícím lékařem nemocnému doporučena taková léčba, která nesplňuje podmínky úhrady, neznamená to nutně, že by ji pacient musel vždy hradit přímo. Může se obrátit na svou zdravotní pojišťovnu a požadovat přiznání mimořádné – výjimečné – úhrady. Pokud je tato léčba skutečně jedinou možností, měla by být pacientovi poskytnuta a také ze systému veřejného zdravotního pojištění uhrazena. Je ale otázkou, co se rozumí pojmem jediná možnost léčby,“ říká MUDr. Těšinová s tím, že aktuální případy ukazují, že přístup lékaře není vždy totožný s přístupem zdravotní pojišťovny. Řešení by nemělo být ponecháno na soudních sporech pacientů se zdravotními pojišťovnami, ale mělo by vyplývat z jednoznačných a předvídatelných zákonných pravidel garantujících rovný přístup ke zdravotní péči.

Co tedy přináší inovace?

I zde záleží na úhlu pohledu. Z hlediska pacientů přináší zejména snížení mortality, morbidity a zlepšení celkové kvality života, včetně zabránění invaliditě. Zdravotnímu systému přináší snížení výskytu komplikací a hospitalizací a vyšší efektivitu, pro sociální systém znamená úsporu nákladů (invalidita, pracovní neschopnost, dávky v nemoci atd.). Z hlediska celospolečenského je základním přínosem inovace zvýšení práceschopnosti a produktivity, tedy prodloužení let ve zdraví, což znamená přímý ekonomický přínos pro společnost. I když v řadě případů inovativní léky nemoc úplně nevyléčí, mohou zásadně ovlivnit kvalitu života. „Smysl této terapie a umění paliativní léčby spočívá v tom, že touto léčbou prodlužujeme život v jednotlivých liniích, které na sebe navazujeme, přičemž musíme být velmi ostražití a jakmile přestává jedna léčba fungovat, musíme ji změnit za jinou. Tím prodlužujeme přežití a zároveň přibližujeme nemocné naději, že se dostanou do situace, kdy se současný stav nevyléčitelnosti metastazujícího karcinomu prsu zásadně změní a tato choroba se stane vyléčitelnou,“ říká doc. Tesařová. Metastazující karcinom prsu je podle ní však jen příkladem toho, že problém nedostupnosti inovativní léčby je plošný a objevuje se v celé šíři dalších diagnóz. Proto se odborníci nyní pokoušejí hledat systémové řešení, které by vyřešilo i problémy např. pacientů s roztroušenou sklerózou, pacientů s chronickými střevními záněty či dětí, které potřebují enzymatickou substituční léčbu.

Zdroj: MT