K minutové režii zdravotních výkonů

Pro účely Seznamu zdravotních výkonů byl již v roce 1994 ministerstvem zdravotnictví vytvořen takzvaný kalkulační vzorec výkonu, užívaný v podstatě beze změn dosud. Do vzorce jsou dosazovány hodnoty jednotlivých položek výkonu tak, jak jsou uvedeny v registračním listu výkonu (což je pomocný podklad definující pracovníky, přístroje a jejich časy a dále léky a speciální materiál kalkulované do hodnoty výkonu). I když podrobnější rozbor registračních listů výkonů a jejich geneze přesahují možnosti tohoto článku, je potřebné podotknout, že zástupci a představitelé odborných lékařských i nelékařských společností v minulosti věnovali mnoho času novelizaci jednotlivých zdravotních výkonů tak, aby mohly být dohodovacím řízením k Seznamu zdravotních výkonů (zrušeným k 31. 12. 2007) zapracovány do registračních listů. Byla by škoda, aby jejich práce na personální a materiálové definici zdravotních výkonů byla zapomenuta a nebyla využívána.

Od začátku užívání Seznamu zdravotních výkonů jsou náklady na výkon definovány jako součet dvou skupin.

Skupina nákladů přímých

Jsou přiřazeny konkrétnímu výkonu, přímo vymezitelné a vypočitatelné. Je-li názorová neshoda zdravotních pojišťoven a zdravotníků o jejich skutečné výši, je dána neshodou o výši jednotlivých položek a o jejich zařazení do výpočtu (například o ceně užitého materiálu či léčiva, mzdě takzvaných nositelů výkonů, tedy osob, jejichž mzdové náklady jsou do výkonu započteny, nebo o ceně použitých přístrojů a o jejich životnosti či o jejich denním využití).

Základní chybou výpočtu přímých nákladů podle kalkulačního vzorce je, že do hodnoty výkonu se započítávají mzdové náklady jen některých pracovníků nezbytných k jeho provedení, ač ve výčtu pracovníků potřebných k uskutečnění výkonu jsou v registračních listech uváděni všichni. S jistým zjednodušením platí, že u lékařských výkonů se nezapočítávají mzdové náklady sesterského, laborantského a dalšího nelékařského personálu a u výkonů vyžadujících přítomnost více lékařů se mnohdy započítávají jen některé. O všech těchto nezapočítávaných nákladech se předpokládá, že budou kryty úhradou minutové režie, popisovanou dále podrobněji.

Mzdové náklady takto nezapočítávané do hodnoty výkonů jsou významné, tím již od začátku užívání Seznamu zdravotních výkonů vznikl značný rozpor mezi skutečnými přímými náklady na většinu výkonů a náklady kalkulovanými do jejich hodnoty. Zvyšováním mezd se rozdíl dále prohlubuje.

Skupina nákladů nepřímých

Jejich úhrada za minutu trvání výkonu (takzvaná minutová režie), pro lékařské výkony stanovená seznamem v rozmezí od 2,59 do 3,24 bodu za minutu výkonu (pozn. aut.: záměrně dále pomíjím režii spojenou s ošetřovacími dny, aby rozsah článku nebyl neúměrný), by měla na onu minutu saturovat všechny nepřímé náklady potřebné k tomu, aby zdravotnické zařízení mohlo vůbec fungovat, a samozřejmě musí také vydělat na období řádných dovolených.

Výše minutové režie v bodech je Seznamem zdravotních výkonů přiřazena vždy pro všechny výkony příslušné autorské odbornosti jednotně. Seznam sice připouští smluvní povýšení minutové režie pro zdravotnické zařízení prokazující vyšší režii, to je však uplatňováno jen zcela výjimečně. V celé historii seznamu nebylo – kromě určitého inflačního povyšování režie – přikročeno k její razantnější úpravě, a to z obavy pojišťoven před její nevyčíslitelností a nepříznivými dopady do bilance plateb zdravotního pojištění.

Uvážíme-li, že do minutové režie byla přesunuta část ve skutečnosti přímých mzdových nákladů vázaných na výkon, je zřejmé, že skutečná režie výkonů se odvíjí do značné míry i od toho, kolik pracovníků z ní má být hrazeno, a nebývá shodná pro všechny výkony oboru, ale spíše je typická pro srovnatelné skupiny výkonů s identickým počtem nezbytných pracovníků a s přibližně identickými prostorovými nároky. Například v radiologii je významně odlišná režie skiagrafických výkonů a výkonů angiografických (na nich se podílí celý tým pracovníků).

Co prozradí výpočet doložitelného minima

O tom, že minutová režie je těžce podhodnocena, není sporu. Názory na vyčíslení její skutečné hodnoty tak, aby byla co nejvěrohodnější, se různí. Česká lékařská komora se pokusila v roce 2004 stanovit hodnotu režie operačních výkonů zjištěním nákladů operačních sálů dotazem u zdravotnických zařízení a dospěla (zřejmě vlivem nejednotné metodiky sběru a hodnocení dat) k ohromnému rozptylu od 8,50 do 74 Kč za minutu provozu.

Jinou a zřejmě podstatně přesnější možností je vyčíslovat hodnotu minutové režie coby součet jednotlivých zjistitelných a doložitelných položek nepochybně do ní náležejících. Je však třeba mít na paměti, že takové stanovení minutové režie není konečným a přesným výpočtem, ale jen výpočtem jejího doložitelného minima. Sestavíme-li výpočetní tabulku (například v programu Excel), lze dosazováním přesně definovaných vstupních hodnot dospět k velmi zajímavým a poměrně přesným závěrům.

Pokud například do mzdových nákladů dosadíme průměrné mzdy zdravotnických pracovníků nelékařských profesí podle nedávných údajů, předpokládáme 2 000 Kč ročního nájemného za metr čtvereční a dosadíme minimální přípustné hodnoty potřebných prostor (společné prostory se započítávají částí), pak například v radiologii zjistíme, že minutová režie:

* skiagrafických výkonů je nejméně 5 Kč za minutu a angiografických výkonů nejméně 14 Kč za minutu – v obou těchto skupinách výkonů je přibližně jedna polovina nákladů tvořena náklady na mzdy pracovníků a druhá polovina náklady na užívání prostor, ale:

* v současnosti je přitom pro všechny výkony oboru radiologie Seznamem zdravotních výkonů deklarována režie 2,56 bodu za minutu. Při úhradě přisuzované stávající režií tak na angiografickém pracovišti chybí do skutečné potřeby nejméně 110 000 Kč na měsíc, tato částka musí být vykryta z dílu úhrady zamýšleného původně na přímé náklady výkonu!

Výpočet mohou významněji deformovat dva faktory. Prvním je možné nadhodnocení časů výkonu, druhým reálná hodnota bodu pro dané zdravotnické zařízení odlišná od kalkulované jedné koruny. Obojí je ale přesně definovatelné a lze je proporcionálně zohlednit, a ani poté nedojde ke zvratu podhodnocení minutové režie, i když podhodnocení může být poněkud nižší.

Ve vzorci je kritická chyba

Obecně je mimořádně citelné podhodnocení režie zejména u výkonů s větším počtem pracovníků v týmu, jejichž mzdové náklady mají být podle dosud uplatňovaného principu kryty z režie, či u výkonů, které musejí být uskutečňovány na pracovištích s předpisy stanovenou významnější plošnou výměrou nebo stavební úpravou. Jde – kromě již v minulosti diskutovaných operačních sálů a nyní zmiňovaných pracovišť oboru radiologie (především angiografické a intervenční) – například o výkony či pracoviště endoskopická, kardioangiografická, radiační onkologie či nukleární medicíny.

Z dané úvahy vyplývá, že je doložitelné, že stávající vyčíslování hodnot výkonů je zatíženo kritickou chybou nezapočtení podstatné části personálních nákladů do přímých nákladů na výkon a jejich přesouváním do minutové režie, což přispívá k jejímu těžkému podhodnocení.

Vše vede k tomu, že v praxi musejí být skrytě nebo otevřeně využívány a tolerovány opačné nerovnosti (nadhodnocování času výkonů, nadhodnocování cen přístrojů) jako kompenzační mechanismy působící do určité míry proti finančnímu podhodnocení oborů, a tím se výpočet hodnoty výkonu zbytečně dále vzdaluje od reality.

Má-li Seznam zdravotních výkonů i v budoucnu sloužit v jakékoli podobě jako etalon pro úhradu zdravotní péče nebo pro srovnávání její nákladovosti, je třeba nejprve:

1. Minutovou režii vymezit nikoli podle oborů, ale alespoň pro skupiny výkonů přibližně stejně personálně a materiálově náročné a stanovit ji skutečně reálně.

2. Přesunout všechny mzdové náklady průkazně spojené s výkony i kalkulačně do nákladů přímých, kalkulovat je rovněž v reálných cenách a v režii ponechat jen obecnější náklady, které přímo vyčíslitelně s výkonem nesouvisejí. Až poté mohou následovat další potřebné úpravy jednotlivých položek zdravotních výkonů.

Zdroj: