Kam kráčíš, česká onkologie? Nová pravidla mají ukončit chaos v organizaci péče

Kulatý stůl „Kam kráčíš, česká onkologie?“, který uspořádala Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP), se zaměřil na téma organizace onkologické péče. Ředitel ÚZIS Ladislav Dušek ve svém vystoupení pojmenoval zásadní slabiny současného systému: roztříštěnost, nejasné odpovědnosti a ztrácení pacientů v neorganizované síti. Ministerstvo zdravotnictví chce situaci změnit prostřednictvím reakreditace komplexních onkologických center (KOC), která má do systému přinést větší řád a předvídatelnost, včetně zavedení role koordinátora péče a nových měřitelných indikátorů kvality. V diskusi zazněla široká shoda na tom, že systém onkologické péče potřebuje konkrétní změny, které povedou ke zkrácení zbytečných prodlev a lepšímu propojení jeho jednotlivých částí. Ministerstvo navíc představilo návrh tzv. onkologického „patera“ – pěti základních principů, které by mohly pomoci zlepšit organizaci péče, pokud je systém přijme za své.

Ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) prof. Ladislav Dušek v úvodním vystoupení na kulatém stole AIFP uvedl, že česká onkologie dosáhla během posledních dvaceti let velmi dobrých výsledků. „Vyvinula se neuvěřitelným způsobem a dnes je nad průměrem vyspělé Evropy,“ řekl s tím, že například u pětiletého relativního přežití zhoubných nádorů kolorekta je Česko podle OECD „skokanem desetiletí“.

Pozitivní vývoj doložil konkrétními příklady. „Pětileté relativní přežití u mnohočetného myelomu se za posledních 15 až 20 let prakticky zdvojnásobilo. U melanomu či nádorů prostaty se přežití u časných stadií blíží 100 procentům a významně se zlepšily i výsledky u pokročilejších stadií III a IV,“ uvedl Dušek. Dodal, že podobný výrazný pokrok vidí také u kolorektálního karcinomu.

Zároveň však upozornil na vážné limity, kterým systém nyní čelí a které se v blízké budoucnosti ještě prohloubí. V důsledku demografické proměny, kdy do seniorského věku vstupují populačně silné ročníky „Husákových dětí“, podle něj nastává období „demografické katarze“. „Na co se má onkologie připravit? Na to, že bude potřeba dvaapůlkrát víc kapacit pro péči o onkologické pacienty v seniorním věku,“ zdůraznil.

I když se české onkologii daří zavádět a vyhodnocovat inovativní léčbu, za zásadní problém považuje především vysoký podíl nádorů, které jsou zachycovány v pozdních stadiích. Podle Duška účast na screeningových programech stagnuje: „Už 15 let promítám pokrytí kolorektálním screeningem: 32 procent, 31 procent, 33 procent – nedostali jsme se přes tu hranici.“ Alarmující je podle něj situace u karcinomu prsu, kde se mamografického screeningu pravidelně neúčastní více než třetina žen v cílové populaci. „Každý rok je minimálně 1 200 případů zachyceno ve stadiu III a horším,“ uvedl s tím, že pozdní záchyt znamená nejen „obrovské množství lidského utrpení“, ale také ekonomickou zátěž, kterou odhadl na zhruba pět miliard korun ročně z veřejného zdravotního pojištění.

Jako zásadní slabinu označil nedostatečnou koordinaci péče, nejasné odpovědnosti, regionální nerovnosti a absenci efektivního sdílení dokumentace. Primární onkologická léčba je podle Duška v některých regionech ve vysokém procentu zahajována mimo KOC, konkrétně zmínil Karlovarský, Středočeský, Královéhradecký kraj a Kraj Vysočina. Zejména pak Karlovarský kraj byl podle Duška dlouhodobě opomíjen. „Teď při právě probíhající reakreditaci to může být poslední šance,“ zdůraznil. Ve Středočeském kraji, který stejně jako Karlovarský kraj nemá KOC, mohou sice podle Duška spoléhat na „mrakodrapy zdraví“, ale bez kvalitní koordinace prý ani tato relativní dostupnost kvalitní péče nemusí fungovat.

Velkým problémem, který podle Duška zatěžuje systém, je i migrace pacientů za nákladnou centrovou léčbou. „Je nezbytně nutné začít tyto náklady měřit v reálném čase, protože některá centra se nevyhnutelně dostávají do situace, kdy vyčerpají svůj lokální rozpočet,“ varoval Dušek.

Onkologické patero – pět bodů, které mají dát systému jasný směr

Marián Rybář z ministerstva zdravotnictví navázal na Duškovu analýzu aktuálních problémů tím, že představil praktický rámec pěti zásad, které by měly českou onkologii posunout od analýz ke konkrétním krokům. „Věřím, že pokud se nám podaří v systému udržet těchto pět zásad – říkám tomu onkologické patero – a pokud je budeme společně prosazovat, péče se zlepší,“ uvedl Rybář s tím, že jeho návrh není dogma, ale pracovní koncept, který by měl být srozumitelný a snadno zapamatovatelný.

Prvním bodem „patera“ je podle Rybáře tzv. dobrý start, tedy rychlé a efektivní zachycení pacienta v počáteční fázi jeho onemocnění. „Je naprosto klíčové, jak se pacienta podaří nasměrovat na začátku jeho cesty systémem. Nejvíce se dá uhrát právě na začátku nemoci,“ zdůraznil. Podle Rybáře by mělo ideální „putování“ pacienta systémem připomínat plynulou přímku. „Jak víme, realita je ale často úplně jiná,“ poznamenal s tím, že jde o problém, se kterým se zdaleka nepotýká jen Česká republika. Konkrétně na příkladu pacienta s karcinomem plic ve stadiu I demonstroval, jak český systém reálně funguje: pacient se k léčbě dostal za téměř deset měsíců, přestože doporučená doba od prvních příznaků k léčbě by u této diagnózy neměla překročit osm týdnů. „Podle odborníků kvůli ztrátám v této pacientské cestě zemře ročně zbytečně kolem 400 lidí. To je obrovská škoda a zároveň velká motivace, abychom se snažili tu cestu zrychlit,“ dodal Rybář.

Druhým bodem je aktivní využití koordinátorů péče. Připomněl, že v rámci probíhající reakreditace KOC bude zajištění koordinátorů povinné. Rybář zdůraznil, že koordinátor nemusí mít zdravotnické vzdělání. „Zdravotnické vzdělání není podmínkou z důvodu šetření zdravotnických kapacit systému. To je velmi důležité, protože máme omezený počet lékařů a sester a o každého z nich bojujeme. A pak se stává, že tyto vysoce kvalifikované zdravotnické profese tráví 30 procent svého času tím, že objednávají termíny nebo vyplňují registry. A tohle přece nemusí dělat zdravotník,“ vysvětlil. Hlavní je efektivní organizace pacientovy cesty. „Koordinátor není jen nějaký ‚povídací‘ pracovník, ačkoli by bylo skvělé, kdyby měl čas komunikovat i s pacienty. Ale jeho prvním úkolem je provést pacienta, vždy na základě pokynů lékaře, systémem co nejrychleji a nejefektivněji. Teprve poté může navazovat další činnost, primární je ale logistika a efektivní průchod systémem,“ zdůraznil.

Koordinátoři by se podle Rybáře měli zaměřit především na tzv. fast‑track případy, jako jsou nádory plic nebo pankreatu, kde každé zdržení může zásadně ovlivnit výsledek léčby. S tím přímo souvisí i následující bod.

Třetí zásadou „patera“ je hlídání čekacích lhůt. Podle Rybáře je nepřijatelné, aby pacient v situaci, kdy mu jde o život, jako již u zmíněného karcinomu plic či pankreatu, dostal termín na CT vyšetření až za tři měsíce. „Tím ho totiž fakticky odsoudíme k smrti. To je prostě jednoznačné,“ konstatoval. Podle Rybáře přitom nejde o žádný přehnaný nebo jen hypotetický případ. „Při návštěvách KOC v různých krajích víme o případech, kdy je pacientovi výslovně řečeno, že CT musí být objednáno jen v jejich zařízení, a termín je přitom za tři měsíce. To považuji nejen za odborně nepřijatelné, ale na hranici morálního selhání. Tohle je potřeba systémově změnit,“ zdůraznil a současně představil i návrh řešení tohoto nešvaru. „V nové koncepci onkologické péče navrhujeme jasné pravidlo: pokud existuje jiné dostupné zařízení, které je schopno zajistit srovnatelnou diagnostiku nebo léčbu rychleji, je KOC povinno objednat pacienta právě tam,“ popsal.

Čtvrtým bodem je racionální decentralizace. Podle Rybáře musí být náročná péče soustředěna v KOC, ale současně je nutné část výkonů delegovat i mimo ně. „Pokud nebudeme část péče racionálně distribuovat mimo KOC, budou lékaři zahlceni, nebudou mít čas na diagnostiku ani na multidisciplinární týmy,“ varoval. Konkrétním nástrojem má být delegovaná preskripce, která by měla zajistit rovnováhu mezi centry a regionálními pracovišti.

Posledním, pátým bodem je zavedení a pravidelné vyhodnocování indikátorů kvality. Podle Rybáře nemají indikátory fungovat jako postih, ale jako společná snaha o zlepšení. Mezi konkrétní sledované parametry zařadil podíl pacientů řešených multidisciplinárním týmem, podíl pacientů, u nichž intervenoval koordinátor, dobu do stanovení diagnózy a zahájení léčby, podíl centrové péče nebo vyplněnost Národního onkologického registru. „Všechno jsou to konkrétní a měřitelné parametry, které zlepšují kvalitu péče, a my už dnes máme data, jež nám umožňují tyto indikátory spolehlivě sledovat,“ uvedl s tím, že podobně se již delší dobu úspěšně a důsledně sledují a vyhodnocují indikátory kvality například u péče o pacienty s cévní mozkovou příhodou.

Na závěr zopakoval, že předložené „patero“ vnímá jako symboliku „pěti prstů“ a podané ruky k širší diskusi mezi odborníky, pacienty i plátci péče. „Je to návrh, který dávám k diskusi. Věřím, že to bude přínosná debata,“ uzavřel Rybář.

Koordinátoři péče jako klíč k lepší organizaci i zkrácení čekací lhůt

Role koordinátorů péče byla jedním z hlavních témat následující panelové diskuse, kde zástupci nemocnic, pacientských organizací i pojišťoven otevřeně diskutovali o tom, jak zajistit, aby tato nová pozice skutečně přinesla očekávaný efekt.

Podle Evy Karáskové, která stojí v čele onkologické platformy AIFP, je především dobře, že se koordinátoři jako téma dostali do centra pozornosti. Upozornila, že systém má v oblasti koordinace péče dlouhodobé rezervy. „Každý region je trochu jiný příběh, cesty pacientů jsou často klikaté. Známé jsou konkrétní příběhy pacientů, kteří se na nás obracejí právě proto, že se v systému ztrácejí. Je zřejmé, že existují určité deficity, včetně nejasného rozdělení rolí mezi jednotlivé aktéry,“ popsala Karásková současnou situaci. Vítá proto, že reakreditace KOC vytváří příležitost k reálnému kroku. „Je lepší začít a systém postupně kultivovat než čekat, že se to nějak samo usadí,“ doplnila.

Také doc. Milan Vošmik z Kliniky onkologie a radioterapie FN Hradec Králové uvedl, že je myšlenkou koordinátorů péče nadšen. „Jsem opravdu rád, že se tento koncept posouvá dál. My jsme se o něco podobného snažili už dříve, v jiných formách, i v rámci našeho KOC, takže vítám, že se to nyní posunulo i na systémovou úroveň,“ ocenil. Podle něj má koordinátor potenciál výrazně urychlit diagnostiku i léčbu. „Dnes pacient často dostane žádanky na vyšetření s tím, že si termíny musí zajistit sám. Lékař mu pak řekne: ‚Až budete mít všechna vyšetření, vraťte se.‘ To může trvat celé týdny,“ popsal současnou praxi. Koordinátor by podle něj také významně pomohl v řadě dalších procesů kolem multidisciplinárních týmů. Vošmik zároveň připustil, že ho překvapila možnost, aby koordinátor nebyl zdravotník. „Moje první představa byla, že by to mohla být ideální pozice pro zdravotní sestry s vyšší kvalifikací, například magistry. Ale rozhodně se nebráním ani variantě nezdravotnického pracovníka, který by zajišťoval hladký průchod systémem,“ řekl s tím, že jde o téma k další diskusi.

Primářka Kateřina Jirsová z Nemocnice Na Pleši potvrdila, že jejich pracoviště má s koordinátory již několikaletou pozitivní zkušenost „Upřímně si už nedokážu představit, že bychom takovou podporu neměli,“ uvedla. Podle ní je klíčové, že koordinátor administrativně zajišťuje nejen objednávání vyšetření, ale také registraci pacientů v systému. „Koordinátor je v objednávání a komunikaci s ostatními pracovišti mnohem efektivnější než lékař. Musí ale dostat jasné zadání. Pro mě je klíčové, že je řízen lékařem, který určuje priority a rozhoduje, co je třeba řešit,“ zdůraznila. Dodala, že koordinátor navíc významně šetří čas lékařům a zlepšuje komunikaci mezi zdravotnickými zařízeními. „Máme také zkušenost s koordinátorem multidisciplinárního týmu, který funguje distančně, dokonce napříč několika KOC. Koordinátor tam zajišťuje vše potřebné, po skončení týmu okamžitě dostáváme termíny na operace, konzultace, vstupy do systému,“ popsala Jirsová konkrétní zkušenosti z praxe.

Do polemiky ohledně záměru, že by koordinátoři péče nemuseli být zdravotníci, se zapojila i Michaela Tůmová z organizace Hlas onkologických pacientů. Koordinátor podle ní nemusí být nutně zdravotník, musí však být dobře orientován v systému a pravidelně se vzdělávat. „Umíte si představit, že by koordinátor leteckého provozu sedl do letadla a pilotoval ho? Já tedy rozhodně ne. Ani bych nechtěla, aby mě obsluhoval jako letuška,“ uvedla s nadsázkou. Koordinátor podle ní nemusí provádět léčebné zákroky, ale musí mít jasné úkoly a neustálý přehled. „Ideálně by měl být napojen na síť ostatních koordinátorů, vědět, kde co funguje, sdílet dobrou praxi a třeba i termíny, protože někdy opravdu není nutné, aby pacient čekal na vyšetření ve ‚svém‘ KOC, pokud je může absolvovat jinde rychleji a se srovnatelným výsledkem,“ dodala. Zásadní podle ní je, aby koordinátora jeho práce bavila a byl ochoten se stále učit nové věci.

Ani podle finanční ředitelky OZP Jitky Vojtové není u koordinátora rozhodující formální vzdělání, ale především jeho motivace a schopnosti. „Velmi často se osvědčí laik, který má chuť se v oboru vzdělávat, třeba proto, že má k tématu osobní vztah – například jako někdo, kdo si nemocí prošel sám nebo ji zažil u blízkého člověka,“ vysvětlila Vojtová. Dodala, že zásadní bude kvalitní propojení koordinátorů se systémy zdravotních pojišťoven, zejména v oblasti sdílené zdravotnické dokumentace. „Pokud bychom měli plnohodnotnou digitalizaci a sdílenou dokumentaci, dokážu si představit, že ať už bude mít koordinátor jakékoli formální vzdělání, jeho zásadním pomocníkem bude softwarový nástroj nebo umělá inteligence, která z dokumentace vytáhne klíčové informace – tzv. red flags – a vytvoří první síto,“ nastínila možnou budoucí praxi.

Marián Rybář, který roli koordinátora zahrnul i do svého „patera“, na závěr diskuse o tomto tématu připomněl, že koordinátor musí být především „logistik“. „Koordinátor nesmí být jen člověk s papírem a tužkou. Potřebuje kvalitní software, musí být logisticko‑analytický typ a samozřejmě empatický, ale hlavně musí řídit celý ten proces. Nemusí být zdravotník, protože zdravotníků máme málo,“ shrnul a vyjádřil přesvědčení, že například člověk s ekonomickým vzděláním může být lépe vybaven pro práci koordinátora než lékař nebo sestra. Doplnil informaci, že aktuálně hledá a nabírá koordinátory péče 15 KOC. „Pokud má centrum pocit, že zdravotník je tou nejlepší volbou, ať ho klidně má,“ uvedl s tím, že by se ale rozhodně centra neměla bránit i nezdravotníkům. „Byl jsem na jednom jednání, kde primářka pneumologického oddělení, kde se na CT čekalo tři měsíce, říkala, že koordinátora nepotřebuje, že si vše obvolá sama. Jenže právě to je ta past. Čekací lhůta není vidět. Když sedíte u přepážky a jste pomalí, nevidíte, že fronta už je až na náměstí. Ale pacient, který čeká tři měsíce, je doma a nedovolá se. A to je velký problém,“ varoval.

Reakreditace KOC. Naděje bez dramatických změn

Významným tématem diskuse byla také probíhající reakreditace KOC, ke které se mnozí upínají s nadějí, že přinese nejen jasnější pravidla, ale také lepší dostupnost péče.

Podle Mariána Rybáře není vyloučeno, že reakreditace přinese změny ve stávající síti KOC. „Reakreditace proběhne formou výběrového řízení, do kterého se mohou přihlásit všechna pracoviště a pravidla jsou pro všechny stejná. Nedokážu teď říct, kdo se přihlásí a kdo ne,“ uvedl. Současně však ujistil, že případné změny nebudou dramatické. „Umím si představit změnu v rozsahu plus minus jedno pracoviště. Ale rozhodně nehrozí žádné masivní přeskupení onkologické sítě,“ dodal Rybář s tím, že významnější změny by podle něj nedávaly smysl. „Sehraná sestava se ve fotbale taky nemění, pokud není důvod. A já si nemyslím, že by nějaká dramatická změna byla namístě,“ shrnul.

Ladislav Dušek k otázce změn v síti KOC uvedl, že proces reakreditace běží striktně podle zákona. „V tuto chvíli je připravena výzva transparentním způsobem a čeká na poslední čtení na ministerstvu zdravotnictví. Odpovědnost za proces nese ministerstvo a ministr zdravotnictví, nikoli ÚZIS ani nikdo jiný z nás, kdo tady dnes sedíme,“ upozornil. Zmínil, že výzva v těchto dnech odchází do připomínkového řízení a ministerstvo by o výsledku mělo rozhodnout do konce léta nebo v září.

Na straně pacientů, kteří měli též možnost výzvu připomínkovat, vzbuzují reakreditace už nyní velké naděje. „Velkou radost nám dělá, že se do popředí dostává role koordinátora péče a také že se zdůrazňuje potřeba pacientských rad,“ uvedla Michaela Tůmová za Hlas onkologických pacientů. Z jejího pohledu jde o jasný posun směrem k péči více zaměřené na pacienta. Zmínila také Karlovarský kraj, který podle ní dlouhodobě aktivně usiluje o vlastní KOC. „Máme tam velmi dobrou spolupráci a dokud nebude situace definitivně vyřešena, snažíme se jako pacienti pomáhat – ať už prostřednictvím iniciativ, jako jsou Dny zdraví, nebo skrze pacientská koordinační centra,“ dodala.

Ladislav Dušek se v závěru ještě vrátil k problematice Karlovarského kraje, který nemá žádné KOC, proces reakreditace představuje šanci pro obyvatele kraje na dostupnější onkologickou péči. Podle Duška představuje situace v tomto kraji dlouholetý dluh zakladatelů sítě KOC. „Ale nemluvme o Karlovarském kraji, mluvme o pacientech z Karlovarského kraje. A nezapomínejme na Středočeský kraj, kde dostupnost KOC pro velké nádorové skupiny je kolem 50 procent. To je srovnatelný problém,“ upozornil. Uvedl také, že reakreditace stanoví i přesnou spádovost center, což by mělo odstranit současné regionální nerovnosti. Zároveň zdůraznil, že koordinátoři péče budou mít jasně definovanou roli a k dispozici budou mít speciální kódy, které umožní sledovat a hodnotit jejich práci. „Jsem rád, že tu mohu jménem pana ministra říci, že na tom trvá. Tyto kódy skutečně chce zavést do systému. Musejí být rozumně hrazeny, aby pojišťovny měly kontrolu nad tím, co koordinátor v systému dělá, komu se věnuje, jaký je jeho dosah. To pak umožní měřit jeho efektivitu,“ vysvětlil Dušek.

Podle Duška je také klíčové, aby koordinátoři postupně získali přístup k pacientům už v raných fázích jejich cesty zdravotním systémem. „Naším skutečným cílem je, aby mohli zasahovat i do přednemocniční fáze. A k tomu je nezbytné dobudovat eHealth, to je bez diskuse,“ uvedl. Tento přístup by měl být umožněn již v roce 2026 díky centrální elektronické infrastruktuře. Dušek také představil plán zavedení tzv. real‑time sledování centrové léčby a indikací podle paragrafu 16, díky němuž bude možné vidět migraci pacientů a potřebu redistribuce rozpočtů s minimálním zpožděním. „Na základě rozhodnutí pana ministra je nyní spouštěn systém, schválený všemi KOC. Měli bychom být schopni ho také vyhodnocovat do 30 dnů od spuštění,“ uvedl s tím, že to je plánováno na 1. září letošního roku.

Organizaci onkologické péče čeká náročné období změn

Závěrečná slova účastníků diskusního bloku věnovaného organizaci onkologické péče potvrdila, že česká onkologie stojí na prahu řady změn, jejichž úspěch bude záviset především na schopnosti jednotlivých aktérů efektivně spolupracovat. Zazněla shoda na nutnosti jasného vymezení spádových oblastí KOC, významu koordinátorů péče a pravidelného sledování indikátorů kvality. Zároveň účastníci připomněli potřebu citlivého přístupu k regionálním rozdílům a zdůraznili, že chystané změny v organizaci onkologické péče by neměly být postaveny jen na povinnostech a kontrolách, ale také na vzájemné motivaci a společném zájmu o zlepšení systému péče ve prospěch pacientů.

Eva Karásková, zástupkyně AIFP, která kulatý stůl pořádala, závěrem ocenila diskusi jako celek a především fakt, že jednotliví aktéři české onkologie jsou připraveni postupovat při implementaci potřebných změn systému společně. „Každý z nás má v systému svou úlohu, kterou si prostě musíme odpracovat, to je zásadní. Je skvělé, že spolu mluvíme. Dělejme to dál,“ vyzvala Karásková s tím, že sledování a vyhodnocování centrové léčby, která dnes představuje přibližně čtvrtinu nákladů onkologie, je důležité nejen z pohledu veřejných financí, ale především z hlediska odpovědnosti vůči pacientům. „Je to obrovská odpovědnost, nejen za veřejné prostředky, ale hlavně za pacienty, kteří tu jsou a musejí se ke kvalitní péči dostat,“ uzavřela Karásková.