Kam směřuje moderní kardiostimulace?

Fyziologická stimulace představuje jednu z nejrychleji se rozvíjejících oblastí současné elektrofyziologie. Přestože nové metody přinášejí slibné výsledky, řada otázek zůstává otevřená. O přínosech, limitech i budoucím směřování stimulace převodního systému a Bachmannova svazku diskutovali odborníci na virtuálním sympoziu společnosti BIOTRONIK během XXXIV. výročního sjezdu České kardiologické společnosti. Zazněla nejen data z nejnovějších randomizovaných studií, ale také praktické zkušenosti z českých implantačních center a kritická diskuse o limitech jednotlivých metod.

Jak na úvod poznamenal prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., MBA, přednosta Kardiologické kliniky FZS Univerzity J. E. Purkyně a Krajské zdravotní, a. s. – Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, o. z., který setkáním provázel, obor elektrofyziologie prochází „změnou paradigmatu po více než 60 letech klasické kardiostimulace směrem ke stimulaci fyziologičtější“.

Může LBBAP nahradit klasickou CRT?

Na jednu z nejdiskutovanějších otázek, zda může stimulace oblasti levého Tawarova raménka (LBBAP) nahradit klasickou biventrikulární stimulaci (BiV) v rámci srdeční resynchronizační léčby (CRT), se v úvodním vystoupení zaměřil prof. MUDr. Mgr. Alan Bulava, Ph.D., přednosta I. interní kliniky – kardiologické LF UP a FN Olomouc. Připomněl, že BiV představuje etablovanou léčebnou modalitu s robustní evidencí založenou na velkých randomizovaných studiích, které jednoznačně potvrdily tvrdá mortalitní data ve prospěch této terapie. „Víme, že při biventrikulární stimulaci dochází sice ke zkrácení aktivačního času levé komory, nicméně elektrická aktivace se šíří převážně svalovinou, od epikardu k endokardu. To je pochopitelně nefyziologické a zároveň čtyř‑ až pětinásobně pomalejší než při šíření vzruchu převodním systémem. Celkový aktivační čas se přitom pohybuje okolo 75 ms,“ vysvětlil prof. Bulava.

Naproti tomu LBBAP, která se poprvé objevila v roce 2017 a stále nabírá na popularitě, nabízí možnost fyziologičtější aktivace levé komory. Elektrický impuls je při správně provedené implantaci elektrody veden přirozeným převodním systémem, což vede k rychlejší a homogennější aktivaci komorového myokardu. „Celkový aktivační čas dosahuje zhruba 60 ms a jediné, nad čím bychom se měli zamýšlet, je fakt, zda rozdílových 15 ms způsobí klinicky relevantní efekt – například snížení mortality nebo hospitalizací pro srdeční selhání,“ naznačil prof. Bulava. Nutné je ale počítat s tím, že i při tomto typu CRT dochází k poměrně výraznému opoždění aktivace pravé komory.

První data vypadala slibně…

První hemodynamická data získaná pomocí tkáňového dopplerovského zobrazení naznačila, že synchronie levé komory může být při LBBAP příznivější v porovnání s BiV (Liang et al., Circ Arrhythm Electrophysiol 2022). „Interventrikulární mechanické zpoždění přitom zůstává u obou metod srovnatelné, zatímco funkce levé komory hodnocená parametrem dP/dt se jeví jako efektivnější a hemodynamicky přínosnější,“ komentoval prof. Bulava. Současně upozornil, že většina dosavadních údajů pochází z menších nerandomizovaných observačních studií. Zmínil se přitom o metaanalýze 12 studií (Yousaf et al., Heart Rhythm O2 2023), která poukázala na poměrně konzistentní signál ve prospěch LBBAP, jež byla oproti BiV spojena s vyšší ejekční frakcí levé komory, vyšším podílem pacientů s příznivou echokardiografickou odpovědí, kratším trváním QRS komplexu i větší redukcí diastolického rozměru, což svědčí pro výraznější reverzní remodelaci levé komory.

„Základní kámen úrazu podle mého názoru spočívá v tom, že úspěšnost LBBAP v jednotlivých studiích kolísá mezi 78 až 94 procenty,“ zdůraznil s tím, že podle výsledků registru MELOS se úspěšnost implantace elektrody do oblasti levého Tawarova raménka pohybovala mezi 82–92 procenty. Přibližně u desetiny pacientů se tedy výkon nezdaří, což zcela kontrastuje s vysokou úspěšností BiV.

… randomizované studie ale přinesly rozporuplné výsledky

Následně prof. Bulava věnoval pozornost novým randomizovaným datům, která se začala objevovat v posledních měsících. Nejprve se zmínil o dvou studiích publikovaných letos v březnu ve stejném vydání časopisu JAMA Cardiology, které přinesly zcela protichůdné výsledky. První z nich, PhysioSync‑HF (Zimerman et al.), zahrnující 173 pacientů ze 14 brazilských center, byla navržena jako non‑inferiorní, s hierarchickým kompozitním cílem. Výsledky však vyšly překvapivě ve prospěch BiV, která byla oproti LBBAP dokonce superiorní. Ve skupině léčené danou metodou byl vyšší výskyt sledovaných klinických příhod, horší echokardiografická odpověď, více hospitalizací pro srdeční selhání i úmrtí. „O tom, proč tomu tak bylo, můžeme vést debaty. Nicméně tato studie jednoznačně představuje memento, protože ukazuje, jak se může reálně klinicky promítnout situace, kdy všechna centra začnou bezhlavě implantovat LBBAP,“ komentoval prof. Bulava s tím, že zhruba pětina jedinců nakonec podstoupila pouze „deep septal pacing“, nikoli skutečnou stimulaci převodního systému. Zároveň se ukázalo, že pacienti, u nichž LBBAP dosaženo bylo, vykazovali zlepšení ejekční frakce srovnatelné s BiV. „Pokud bychom se na výsledky podívali ještě detailněji, zjistíme, že 42 procent pacientů nemělo přítomnou vlnu R prime, která je považována za jeden ze základních znaků dosažení oblasti subendokardu levé komory,“ konstatoval. Autoři studie podle něj otevřeně přiznávají, že zkušenosti jednotlivých center byly velmi rozdílné a jen asi 40 procent operatérů mělo za sebou přes padesát provedených LBBAP.

Naopak čínská randomizovaná studie HeartSync‑LBBP (Chen et al., JAMA Cardiol. 2026), do níž bylo zařazeno 200 pacientů ze šesti center a která byla koncipována jako superiorní, přičemž kombinovaným primárním cílem byla celková mortalita nebo hospitalizace pro srdeční selhání, prokázala statisticky signifikantně lepší výsledky ve prospěch stimulace levého Tawarova raménka oproti BiV. Příznivý efekt byl ovšem tažen především nižším počtem hospitalizací pro srdeční selhání. Podle prof. Bulavy hrála zásadní roli i mimořádně vysoká implantační úspěšnost. „Pouze u dvou ze sta jedinců se nepodařilo zavrtat elektrodu do septa. Ve všech ostatních případech ano a úspěšnost stimulace převodního systému byla stoprocentní. Tím se nemůže pyšnit žádné z evropských center, které se touto léčbou zabývá dlouhodobě,“ poznamenal s tím, že i tato studie ale má své metodologické limity. „Když obě práce porovnáme, rozdíl je opravdu zarážející. A pro mě osobně nejsou jejich závěry snadno interpretovatelné.“

V tomto kontextu prof. Bulava představil ještě dvě randomizované studie, prezentované na nedávném kongresu European Heart Rhythm Association. Španělská multicentrická studie LEFT‑BUNDLE‑CRT (Cano et al.) zahrnovala 176 pacientů z 11 zkušených center a byla koncipována jako non‑inferiorní, s cílem prokázat, že LBBAP není o více než deset procent horší než BiV. To se ovšem nepodařilo a výsledky vyzněly ve prospěch klasické CRT. Podle prof. Bulavy interpretaci výsledků komplikoval poměrně vysoký podíl crossoverů mezi oběma skupinami. Při následné on‑treatment analýze již non‑inferiorita splněna byla. „A opět je zajímavé, že ke stimulaci levého Tawarova raménka opravdu došlo jen u 40 procent nemocných, zatímco u více než poloviny šlo pouze o stimulaci septa levé komory,“ poznamenal prof. Bulava. Následná exploratorní analýza podle reálně dosaženého typu stimulace ukázala, že efektivita LBBAP je s BiV srovnatelná, levoseptální stimulace se ale tak účinná nejevila. Četnost komplikací se v obou větvích pohybovala okolo deseti procent, jejich dlouhodobý výskyt byl evidován u jednoho až dvou procent případů.

Naprosto odlišné závěry vyplynuly z belgické studie LECART (Le Polain de Waroux et al.), jež měla prokázat superioritu LBBAP ve srovnání s BiV. Zahrnovala 172 pacientů z 11 center a hodnotila kombinovaný endpoint tvořený celkovou mortalitou, hospitalizacemi pro srdeční selhání, selháním procedury a nutností chirurgické reintervence. „Výsledky favorizovaly stimulaci levého Tawarova raménka. Primární cíl byl nicméně ovlivněn zejména vysokým počtem chirurgických reintervencí v rameni s BiV, dosahujícím 15 procent. To je opravdu mimořádně vysoké číslo,“ poznamenal přednášející.

Requiem pro biventrikulární stimulaci se zatím nekoná

„Co lze tedy v současnosti říci o LBBAP v indikaci srdeční resynchronizační léčby?“ položil závěrem řečnickou otázku prof. Bulava. Podle jeho názoru dostupná evidence‑based data neumožňují tvrdit, že by LBBAP v celé šíři spektra byla lepší než BiV. Pokud je ale dosaženo stimulace levého Tawarova raménka, zdají se být klinické výsledky přinejmenším srovnatelné a možná i mírně příznivější. Nadále zůstává otevřenou otázkou, zda se tento potenciální benefit promítne i do tvrdých klinických endpointů. Zároveň se ukazuje, že levoseptální stimulace je významně horší než BiV. Právě neschopnost konzistentně dosáhnout skutečné stimulace převodního systému považuje prof. Bulava za hlavní vysvětlení rozporuplných výsledků randomizovaných studií. „Myslím si, že v tuto chvíli nemohou guidelines metodu LBBAP paušálně doporučit, protože riziko suboptimálního léčebného výsledku ve srovnání s biventrikulární stimulací by mohlo být katastrofální,“ zdůraznil s tím, že „žádné requiem pro BiV se zatím psát nebude a je třeba vyčkat na závěry velkých randomizovaných studií“.

Selectra 3D v praxi: jak vybrat správnou křivku a délku?

Praktickými aspekty kardiostimulace převodního systému s ohledem na volbu portfolia Selectra 3D podle anatomie se v následujícím vystoupení zabýval MUDr. Jiří Holý z Kardiologické kliniky FZS Univerzity J. E. Purkyně a Krajské zdravotní, a. s. – Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, o. z. Připomněl, že od roku 2023 je k dispozici devět tvarovaných sheathů Selectra 3D, certifikovaných pro stimulaci převodního systému. Charakterizovány jsou poloměrem křivky katetru (45, 55, 65 mm) a délkou katetru (32, 39, 42 cm), přičemž se kombinují s elektrodami Solia S 60 (53) nebo nově Solia CSP. Výhodu je možnost vybrat si různé sheathy pro navigaci v pravé srdeční síni a komoře podle různých anatomických poměrů daného pacienta, což usnadňuje dosažení cílové pozice na septu. „Na druhé straně můžeme zpočátku, než získáme zkušenosti, trochu tápat, jaké zakřivení katetru vlastně vybrat,“ podotknul MUDr. Holý.

Jak vysvětlil, menší poloměr křivky přirozeně směřuje katetr výše na septum a blíže k chlopni, zatímco větší poloměr vede katetr distálněji a níže. „Jeho cestu jsme samozřejmě schopni různými manévry korigovat, ale pokud zvolíme správnou křivku, pomůže nám dostat se na cílové místo přirozeně, aniž bychom s ním museli jakkoli bojovat,“ uvedl.

Pro většinu pacientů je vhodný katetr 55/42

Jako univerzální výchozí variantu doporučil katetr s křivkou 55 mm, jenž pokryje naprostou většinu běžných anatomických poměrů a indikací. „Pokud při implantaci směřuje příliš vysoko a opakovaně se dostává do výtokového traktu pravé komory, je vhodné zvolit otevřenější křivku. Naopak v situaci, kdy katetr směřuje příliš nízko k dolní části septa, může být výhodnější křivka s menším poloměrem, která usnadní dosažení vyšší pozice bez nutnosti výraznější manipulace,“ vysvětlil MUDr. Holý. Pokud se týká délky katetru, v běžné praxi jsou nejčastěji využívány varianty 39 a 42 cm. Kratší varianta usnadňuje závěrečnou fázi implantace a manipulaci při řezání sheathu, její limitací může být nedostatečný dosah u vyšších pacientů, při výrazné dilataci srdečních oddílů nebo u jedinců s objemnějším hrudníkem. „Osobně proto preferuji délku 42 cm. Řezání sheathu sice není tak komfortní, ale několik centimetrů navíc může být v některých anatomických situacích rozhodujících,“ konstatoval s tím, že za optimální tedy považuje katetr 55/42.

Menší srdce, větší srdce…

Dále se MUDr. Holý věnoval specifickým situacím, kdy je vhodné zvolit jiný typ instrumentária již na začátku výkonu. Katetr s menším poloměrem křivky 40 mm doporučuje zejména u pacientů s malými srdečními oddíly a drobnou tělesnou konstitucí – typicky jde o gracilní ženy bez dilatace síní či komor. Rozhodující ovšem není pouze velikost srdce, ale také jeho orientace v hrudníku. „Pokud u astenických pacientů s vertikální osou zvolíme příliš malou křivku, můžeme se dostávat do výtokového traktu pravé komory. V těchto případech tudíž bývá přínosnější katetr s poloměrem křivky 55, někdy i 65 mm,“ vysvětlil MUDr. Holý. Před samotnou volbou zakřivení katetru doporučuje zhodnotit anatomické poměry na předozadním rentgenovém snímku hrudníku.

Jinou specifickou skupinu představují obézní pacienti s vysokým množstvím abdominálního tuku a horizontálním postavením srdeční osy, u nichž často dochází k dilataci pravostranných srdečních oddílů. U nich se obvykle osvědčují otevřenější a delší katetry. Naopak u jedinců s horizontální osou bez významnější dilatace srdečních oddílů může příliš otevřená křivka směřovat příliš nízko do septa a vhodnější může být kratší varianta. U nemocných s dilatací pravé síně či pravé komory je dobré volit poloměr křivky 55, v některých případech i 65 mm.

… a jiné specifické situace

Pozornost věnoval MUDr. Holý také pravostrannému přístupu, kdy se volba tvaru katetru řídí stejnými pravidly jako při levostranné implantaci, rozdíl ale spočívá v délce zaváděcího systému. „Cesta katetru do srdce je o přibližně 10 až 15 cm kratší, takže obvykle postačuje sheath o délce 39 cm. Zároveň se nám v praxi osvědčilo nejprve řezat sheath a teprve poté dokončit zavedení elektrody, abychom minimalizovali riziko její mikrodislokace,“ upozornil přednášející.

Krátce se zastavil i u implantací prováděných preparační technikou přes vena cephalica. Podle jeho zkušeností je současné instrumentárium pro tento přístup použitelné, u některých pacientů však může narážet na své limity. „U vysokých pacientů, zejména v kombinaci s dilatací srdečních oddílů, mohou chybět rozhodující centimetry délky katetru, což znemožní vstup z pravé síně do pravé komory,“ naznačil MUDr. Holý s tím, že zde se otevírá prostor pro výrobce k vývoji delšího sheathu spolu s delší elektrodou.

Co se týká stimulace Bachmannova svazku, v dané indikaci vidí de facto jediné uplatnění nejkratšího katetru v dálce 32 cm se zakřivením 40 mm spolu se síňovou elektrodou Solia S 53. Zároveň ovšem připustil, že vlastní zkušenosti jeho pracoviště s tímto výkonem jsou zatím omezené.

Stimulace Bachmannova svazku: návrat zapomenuté myšlenky?

A právě stimulace Bachmannova svazku byla tématem závěrečné přednášky MUDr. Rolanda Oravského z I. interní kardioangiologické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně. Bachmannův svazek představuje interatriální svalovou spojku zajišťující elektrické propojení pravé a levé síně, přičemž se jedná o preferenční cestu aktivace levé síně. Nachází se subepikardiálně v oblasti stropu síní a z anatomického hlediska nepředstavuje součást interatriálního septa. „Přestože je tradičně označován jako ‚svazek‘ nebo v angličtině bundle, nejde o specializovanou převodní tkáň. Tvoří jej běžné kardiomyocyty, které mají stejné uspořádání, stejný směr,“ vysvětlil s tím, že stimulace Bachmannova svazku se tak neřadí mezi stimulace převodního systému srdce.

Na význam této struktury upozornily již experimentální práce Jeana George Bachmanna z počátku 20. století. Ten na zvířecích modelech prokázal, že poškození Bachmannova svazku vede k opožděné aktivaci levé síně a prodloužení převodu vzruchu mezi síněmi. Na povrchovém EKG se to projevuje prodloužením trvání P vlny, které je označováno jako interatriální blok (od roku 2012 uznán jako samostatná EKG entita). „Jedná s o klinicky významný nález, který je spojován se zvýšeným rizikem cévní mozkové příhody, systémové tromboembolie, srdečního selhání nebo fibrilace síní,“ poznamenal MUDr. Oravský s tím, že prevalence interatriálního bloku významně stoupá s věkem.

Snaha o obnovení synchronní aktivace síní

Co se týká opožděné aktivace levé síně, zmínil se MUDr. Oravský o práci, která prezentuje koncept syndromu síňové dyssynchronie (Eicher et al., EJHF 2012). Autoři pod tímto pojmem popsali kombinaci symptomatického srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF) s výrazně patologickým transmitrálním tokem, opožděnou aktivací levé síně a často i plicní hypertenzí.

„Kontrakce levé síně u těchto nemocných probíhala natolik opožděně, že zasahovala až do období uzavírání mitrální chlopně. Takto narušená síňová mechanika mohla přispívat k mal­adap­tiv­ní remodelaci síní,“ komentoval. Autoři zároveň prokázali, že při síňové stimulaci vedoucí ke zkrácení a normalizaci P vlny tento patologický nález mizí, a proto vyslovili hypotézu, že interatriální blok může být u části pacientů s HFpEF významným patofyziologickým faktorem.

Právě snaha o obnovení synchronní aktivace síní je jedním z hlavních důvodů současného zájmu o stimulaci Bachmannova svazku. „Stále platí, že primárním místem pro fixaci síňové elektrody zůstává ouško pravé síně. Jednou z nevýhod tohoto přístupu je však méně fyziologická aktivace síní. Na EKG se projevuje prodlouženou stimulovanou P vlnou s odlišnou morfologií oproti spontánní síňové aktivaci,“ upřesnil MUDr. Oravský. Dostupná data navíc ukazují, že zmiňovaná prolongace je spojena s vyšším rizikem fibrilace síní. To vedlo k úvahám, zda by fyziologičtější aktivace levé síně, třeba stimulací Bach­man­no­va svazku, mohla představovat vhodnější alternativu síňové stimulace.

První multicentrická randomizovaná studie hodnotící vliv stimulace Bach­man­no­va svazku na výskyt fibrilace síní byla publikována již před pětadvaceti lety (Bailin et al., J Cardiovasc Electrophysiol 2001). „Výsledky jednoznačně favorizovaly stimulaci Bachmannova svazku oproti stimulaci z ouška pravé síně, což bylo vyjádřeno téměř 40% relativním snížením rizika rozvoje fibrilace síní,“ konstatoval MUDr. Oravský. Následující studie již tak přesvědčivé závěry ovšem nepřinesly, proto se tato metoda nestala součástí běžné praxe.

Co změnila nová EKG kritéria?

„Jedním z hlavních důvodů nekonzistentních výsledků může být fakt, že až do roku 2022 chyběla spolehlivá EKG kritéria pro potvrzení skutečné stimulace Bachmannova svazku. Úspěch implantace byl ve starších studiích hodnocen prakticky pouze na základě fluoroskopie – zjednodušeně řečeno, pokud byla elektroda umístěna v oblasti síňového septa, byl výkon považován za úspěšný,“ připomněl MUDr. Oravský. Zlom podle něj znamenala práce Infeldové et al., publikovaná v EP Europace 2022, kde byla definována EKG kritéria umožňující odlišit stimulaci Bachmannova svazku od prosté stimulace interatriálního septa. V této retrospektivní analýze byla stimulace Bachmannova svazku spojena s nižší incidencí fibrilace síní, menším počtem recidiv i nižší celkovou arytmickou zátěží. „Od té doby všechny studie používají určitá EKG kritéria, i když zatím nemáme žádná oficiálně přijatá doporučení,“ poznamenal MUDr. Oravský.

Aktuální výzkum se přitom nesoustředí pouze na ovlivnění fibrilace síní, ale i jiných parametrů. Dokládá to mj. nedávno publikovaná studie (Subramanian et al., Heart Rhythm 2025), která u pacientů s neobstrukční hypertrofickou kardiomyopatií a HFpEF potvrdila přínos stimulace Bachmannova svazku v porovnání s historickou kohortou pacientů se síňovou elektrodou implantovanou do ouška pravé síně. Z výsledků vyplynul signifikantní pokles NT‑proBNP, zlepšení parametrů diastolické funkce, funkční kapacity, snížení symptomatické zátěže a také nižší potřebu diuretické léčby. Podobné závěry přinesla recentní práce u pacientů se sick sinus syndromem (Wu et al., JICE 2026), kde byla hlavním sledovaným parametrem síňová elektromechanická synchronie. Také v tomto případě byla stimulace Bach­man­no­va svazku asociována se signifikantně lepšími výsledky. „Jinými slovy, od té doby, co jsou využívána EKG kritéria, studie potvrzují, že stimulace Bach­man­no­va svazku pacientům přináší benefit,“ shrnul MUDr. Oravský.

Dodal, že fluoroskopická kritéria se využívají k určení lokalizace síňové elektrody, jež by měla být v oblasti junkce horní duté žíly a stropu pravé síně. Pro dosažení této oblasti označil za vhodné využití již zmiňovaného sheathu Selectra 3D v délce 32 cm a s poloměrem zakřivení 40 mm, a to v kombinaci se síňovou elektrodou Solia S 53 nebo S 60. „Doporučuji spíše delší variantu, protože poskytuje větší prostor pro manipulaci se sheathem během implantace i při jeho odstraňování,“ podotknul MUDr. Oravský. Praktickou výhodou je, že při technickém neúspěchu umožňuje stejné instrumentárium snadný přechod ke standardní stimulaci z ouška pravé síně, bez nutnosti zavádění nového sheathu nebo punkce.

Zkrácení P vlny a zachování její osy

V závěru se pak MUDr. Oravský ještě jednou vrátil k EKG kritériím, která prozatím nebyla oficiálně přijata. Jednotlivé studie se ale shodují na několika základních parametrech, především na zkrácení P vlny a zachování její fyziologické osy. Naopak další navrhované parametry, jako jsou dokumentace Bachmannova potenciálu nebo průkaz přechodu mezi neselektivní a selektivní stimulací, mohou být v běžné praxi obtížně hodnotitelné. „Z pragmatického hlediska tedy považuji za nejdůležitější zkrácení P vlny a zachování normální osy P vlny. Vše ostatní je spíše bonus,“ komentoval MUDr. Oravský.

Stimulaci Bachmannova svazku považuje za slibnou alternativu ke konvenční síňové stimulaci z ouška pravé síně, zejména u jedinců s preexistujícím interarteriálním blokem. Zároveň by u vybraných skupin pacientů mohla potenciálně představovat terapeutickou možnost HFpEF. Limitací je nicméně heterogenita studií, nejednotnost kritérií používaných k potvrzení skutečného uchvácení cílové lokality a také přetrvávající nedostatek robustních randomizovaných dat. „To by se mohlo do budoucna změnit díky probíhajícím multicentrickým studiím,“ uzavřel své vystoupení MUDr. Oravský.