Kam směřujeme v terapii ischemického iktu?
Nejčastější příčinou mozkového infarktu je okluze mozkové tepny nebo tepny, která do mozku přímo vede. Tento mechanismus stojí za 90 % všech iktů. Z těchto důvodů je v současnosti nejúčinnějším přístupem reperfuze postižené oblasti. "Rekanalizace probíhá u většiny pacientů spontánně, ale většinou příliš pomalu, takže by došlo k ischemizaci tkáně za uzávěrem. Takto změněná tkáň by po obnovení krevního průtoku prokrvácela a pacientův stav by se mohl ještě zhoršit. My se snažíme proces rekanalizace aktivně urychlit, tedy tepnu co nejdříve zprůchodnit za použití farmakologických nebo mechanických, v současnosti ještě experimentálních metod," uvádí doc. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., z Iktového centra Neurologické kliniky LF UP a FN Olomouc.
Co říkají doporučení...
Pro léčbu akutní fáze ischemického iktu (iCMP) je zásadní komplexní přístup ve smyslu prevence a včasné léčby komplikací. Takto koncipovaná péče samozřejmě musí probíhat v podmínkách specializovaných pracovišť - nejlépe iktových jednotek a iktových center. Zatím stále platí, že každá reperfuzní metoda je indikována u velmi omezeného počtu přísně vybraných nemocných (například u intravenózní trombolýzy jsou snahy poskytnout ji alespoň 4 % pacientů) a je zatížena lehce vyšším rizikem úmrtnosti. Na druhé straně je ale, podle R. Herziga, spojena s pravděpodobností dosažení podstatně lepšího výsledného klinického stavu: "U iktů nám nejde jen o to, aby pacient přežil, jde nám především o dosažení jeho nezávislosti v běžných aktivitách denního života."
A jak má tedy vypadat správná trombolýza akutní fáze iCMP podle doporučení výkonného výboru European Stroke Organisation (ESO) z letošního roku? Během prvních tří hodin od rozvoje iCMP by měl být podáván i.v. rekombinantní tkáňový aktivátor plasminogenu (rtPA; altepláza) v dávce 0,9 mg/kg hmotnosti (maximálně 90 mg) s 10 % dávky podanými bolusově a 90 % v následující 60minutové infuzi. Altepláza může být přínosná u akutní iCMP také po třech hodinách od jejího rozvoje, není ale zatím doporučena v rutinní klinické praxi (terapeutické časové okno bude podle R. Herziga v nejbližším update evropských doporučení rozšířeno až na 4,5 hodiny). intravenóznítrombolýzu lze využít i u pacientů s epileptickými záchvaty při rozvoji iktu, pokud má neurologický deficit vztah k akutní mozkové ischémii, a je možné ji podat také u vybraných nemocných ve věku pod 18 a nad 80 let, i když tento postup stojí mimo současné evropské schválení. "Nemocný ve FN Olomouc je většinou vyšetřen pomocí magnetické rezonance a následně je takto zaléčen na oddělení urgentního příjmu, kde je kontinuálně monitorován. Neztrácíme tím čas - pokud se po vykapání infuze zlepší, je převezen na iktovou jednotku, jestliže se jeho stav zhorší, čeká ho opakované vyšetření pomocí počítačové tomografie nebo magnetické rezonance," popisuje R. Herzig. V nových doporučeních ESO se také poprvé objevuje možnost užití intraarteriální trombolýzy při okluzi a. cerebri media, přičemž terapeutické okno je v tomto případě šest hodin. Tato metoda je doporučena jako alternativa intravenózní trombolýzy také u okluze bazilární tepny, a to i po třech hodinách od rozvoje příznaků, protože déletrvající okluze a. basilaris je většinou zatížena vysokou mortalitou.
Doporučení ESO se vyjadřují i ke specifické terapii akutní iCMP. Je doporučováno nasazení acetylsalicylové kyseliny (ASA) v úvodní dávce 160 až 325 mg během 48 hodin po iktu, v případě plánování nebo podání trombolytické léčby se nezahajuje terapie ASA nebo jinými antiagregancii v průběhu prvních 24 hodin. Užití jiných antiagregancií není u akutní iCMP samostatně či v kombinaci doporučeno, stejně tak i podání inhibitorů glykoproteinu Ilb-IIIa, časné nasazení nefrakcionováného heparinu, nízkomolekulárního heparinu v terapeutické dávce (v preventivní dávce v prevenci tromboembolismu ano) nebo heparinoidů. V současné době není dostupné ani žádné doporučení léčby pacientů s iCMP pomocí neuroprotektiv.
Chronická fáze ischemického iktu
Co dělat s pacientem, který byl úspěšně zaléčen v akutní fázi (anebo už přišel pozdě) a jeho lékaři se musejí následně zabývat i terapií chronické fáze iCMP? "Evropská doporučení nic takového neřeší, máme nicméně k dispozici výsledky studií, které ukazují, že existují látky, které by mohly být pro takové nemocné prospěšné. Jednou z nich je vinpocetin, jehož reologický efekt spočívá v ovlivnění celkové krevní fluidity snížením agregace a zvýšením deformability erytrocytů, dále ovlivněním hladiny fibrinogenu a snížením viskozity plazmy. Je vychytáván v mozkové tkáni a při i.v. podání ovlivňuje mozkový krevní průtok (CBF) a mozkový metabolický obrat glukózy (CMRGlc). Dochází ke zvýšení mozkového krevního průtoku nejen ve zdravé tkáni, ale i v tkáni poškozené hemisféry a v místě chronického infarktu," vysvětluje R. Herzig a dodává, že Vasova studie z roku 2002 prokázala zvýšení CBF po dvoutýdenní i. v. léčbě vinpocetinem, v Szilágyiově studii z roku 2005 bylo pomocí PET sledováno i pozitivní ovlivnění CMRGlc v infarktovém ischemickém ložisku.
...a co přinese nejbližší budoucnost?
Můžeme očekávat, že se do rutinní klinické praxe dostane v nejbližších letech několik velmi perspektivních, zatím však stále ještě experimentálních mechanických reperfuzních metod. "Příkladem může být sonotrombotripse, kdy dochází k rozrušení tepenného uzávěru pomocí ultrazvuku aplikovaného po dobu do 45 až 60 minut v maximální dostupné intenzitě. Možnými mechanismy účinku této metody jsou mechanické rozrušení tromboembolu a snad i aktivace fibrinolytického systému," vypočítává R. Herzig a dodává, že při přímém srovnání úspěšnosti rekanalizace pomocí sonotrombotripse s intravenózní a intraarteriální trombolýzou při okluzi a. cerebri media si experimentální metoda v rámci studie Neurologické kliniky LF UP a FN Olomouc nevedla vůbec špatně, dosahovala podobných výsledků (kolem 60 % rekanalizovaných tepen). Jinou experimentální metodou je akutní karotická dezobliterace, tedy operativní odstranění trombu nebo embolu z vnitřní krkavice. Tato metoda je zkoušena na pracovišti R. Herziga v blízké spolupráci s cévními chirurgy už od roku 1997. Metoda je podle něj ve srovnání s i.v. trombolýzou velmi perspektivní, protože ta byla v provedeném srovnání u takto velké tepny úspěšná jen v 15 % případů:
"Chirurgové zprůchodnili dokonce 100 % případů, u 14 % z nich ale došlo k následné reokluzi. i tak je 86% úspěšnost zprůchodnění velmi zajímavé číslo, operace navíc zlepšila výsledný klinický stav ve smyslu dosažení nezávislosti v běžných aktivitách denního života asi o polovinu."
Bolesti zad: hledejme korelace mezi příznaky a morfologií
V dalším sdělení se doc. MUDr. ivana Štětkářová, CSc., z neurologického oddělení pražské Nemocnice Na Homolce zabývala novinkami v diagnostice a léčbě bolestí zad. Zdůraznila v něm nutnost nalezení korelace mezi klinickými příznaky, morfologií onemocnění a účinnou terapií: "Pojmem .funkční páteřní segment' rozumíme dva sousedící obratle, meziobratlovou ploténku a ligamenta, jež dohromady v podstatě tvoří složený kloub. Degenerativní onemocnění páteře představuje anatomické změny, které jsou sice vyvolány běžným procesem stárnutí, jsou ale akcelerovány nadměrnou mechanickou zátěží, opotřebováním a následnou reparací. Tento proces často začíná na meziobratlové ploténce, která slouží jako stlačitelný univerzální kloub a "tlumič" nárazů, a spolu se stoupajícím věkem se mění. Proces stárnutí je na páteři vyjádřen především degenerací (pozn. red.: viz níže) a vysycháním plotének - diskopatie, změnou obratlových těl - spondylóza a změnami na facetových neboli intervertebrálních kloubech - spondylartróza. Vznikají apozice kostní hmoty - osteofyty, které stabilizují degenerované segmenty. Častým zdrojem chronických potíží je artróza intervertebrálních skloubení, především v oblasti krční páteře," upozorňuje v této souvislosti na tzv. přenesenou (pseudoradikulární) bolest, která bývá popisována právě u těchto artroticky změněných drobných kloubů páteře.
Jak napomoci správné diagnostice bolestí zad? Existuje stále řada účinných, běžně dostupných morfologických metod. i. Štětkářová vtéto souvislosti hovořila o přetrvávající potřebě posuzování degenerativních změn páteře pomocí "klasických" nativních rentgenových snímků, nejlépe v šikmé projekci, která může snadno odhalit foraminální stenózy, jež jsou příkladem korelace mezi klinickými příznaky a morfologickým nálezem. "Snímky získané dynamickou perimyelografií a pomocí myeloCT jsou také důležité, protože mohou pomoci odhalit posuny obratlů a instability. V krční páteři mohou již dvou- až třímilimetrové posuny znamenat závažné obtíže. Diagnostiku můžeme doplnit magnetickou rezonancí, která lépe určí postižení měkkých tkání, zejména diskopatie. Vzácně si můžeme ke zpřesnění maximálně zdegenerovaného segmentu pomoci sofistikovanými metodami SPECT a PET, jež mohou být kombinovány s počítačovou tomografií," vysvětluje i. Štětkářová a dodává, že prokázanou instabilitu v krční páteři je třeba nejprve léčit konzervativně a sledovat případné dráždění vertebrálních tepen. V případě, že nedojde ke zlepšení, je na místě zvažovat stabilizační operaci.
Pozor na ventrální osteofyty
Další kapitolou jsou kostní návalky -dorzální osteofyty, které mohou vrůstat do páteřního kanálu a způsobit jeho zúžení, jehož neblahým důsledkem je v krční a hrudní oblasti kompresivní myelopatie. i. Štětkářovávšakvtéto souvislosti vyzdvihuje i klinickou důležitost osteofytů, které se šíří ventrálně, způsobují polykací obtíže a bývá na ně často neurology zapomínáno: "Například pacienti, kteří mají difuzní idiopatickou kostní hyperostózu neboli DiSH či morbus Forestier, jež bývá spojena i s metabolickými a endokrinními poruchami, často trpí ventrálně rostoucími páteřními osteofyty v oblasti hrudní a krční páteře. K nám přicházejí s poruchou polykání a bolestmi za krkem. Po potvrzení diagnózy pomocí RTG polykacího aktu a CT krku, které určí stupeň komprese jícnu či průdušnice, indikujeme operační snesení osteofytů. Jejich stav se po operaci dramaticky zlepší. Máme pacienta, který je už osm let po výkonu a žádné další polykací či dechové problémy neudává, na kontrolním RTG krční páteře je nález velmi příznivý, nové osteofyty nemá," popisuje.
V roce 1988 definoval Modic změny na magnetické rezonanci (MR), které popisují degeneraci meziobratlové ploténky na základě změny kostní dřeně sousedních obratlů nad terminální destičkou. Modic I vykazuje v T1 váženém snímku hyposignální změny a v T2 hypersignální lem, což je způsobeno lokálním sterilním zánětem a neovaskularizací, Modic II má v T1 i T2 snímcích nález hypersignálních změn, což je průkazem tukové infiltrace. Vyjádřením sklerotizace ve stupni Modic III jsou pak hyposignální změny v T1 a T2 vážených snímcích. "Tyto situace vidíme nejčastěji v bederní páteři, méně v krční páteři, vzácně i na vrcholu hrudní kyfózy. Onemocnění se klinicky manifestuje lokální a axiálně vázanou bolestivostí. Když takové nemocné pošleme na rehabilitaci, často se nám vracejí zhoršení, s výraznějšími bolestmi. Lepší je ponechat je v klidu, v korzetu nebo i bez jeho nasazení, a zaléčit například pomocí nesteroidních antirevmatik, rozhodně není na místě pokusit se o násilné rozhýbávání - bolestivost je příliš vysoká," doporučuje i. Štětkářová.
Jak vybrat vhodnou léčbu
Kromě farmakoterapie a rehabilitačních metod pronikají do popředí léčby bolestí páteře také semiinvazivní lokální obstřiky kořenů či facetových kloubů, dynamické stabilizační operační zákroky a stále častěji využívané neuromodulační techniky, například pulsní radiofrekvenční terapie či neurostimulace. Ve výběru analgetika by se měli neurologové řídit třístupňovým analgetickým žebříčkem WHO: "Měli bychom se rozhodovat podle intenzity bolesti, stávající medikace a komorbidit, přičemž platí, že uprvního stupně mírné bolesti jsouindikována neopioidní analgetika, slabé opioidy je už možné použít od druhého stupně, tedy středně silné bolesti, třetí stupeň je charakterizován silnou, chronickou bolestí, pro kterou je vhodné ambulantní podávání silných opioidů. V léčbě bolestí páteře je účinný paracetamol, ale jen ve vyšších dávkách. Z nesteroidních antirevmatik nasazujeme především selektivní a preferenční COX-2 inhibitory, čím méně selektivní přípravek, tím více pozorujeme nežádoucích účinků, především gastrointestinální a kardiální obtíže, nebezpečné je zejména akutní krvácení," popisuje i. Štětkářová a v této souvislosti upozorňuje na novou molekulu - aceclofenac, který bude podle ní patřit k účinným a dobře snášeným nesteroidním antirevmatikům ze skupiny preferenčních inhibitorů COX-2. V zahraničí je už delší dobu úspěšně podáván především u osteoartróz, na náš trh by se měl dostat v příštím roce. "Nezapomínejme ani na adjuvancia - například centrální myorelaxancia. Tolperison je účinný v dávce 3 x 150 mg, jeho výhoda spočívá v tom, že netlumí, lze jej tedy používat déle než jiné přípravky z této skupiny, například tetrazepam. Dalším vhodným adjuvanciem je u chronické bolesti antidepresivum. U nemocných dlouhodobě trpících bolestí totiž velmi často pozorujeme depresivní chování a úzkostné stavy," uzavírá i. Štětkářová.
Úzkost je v neurologii běžná
Na tvrzení i. Štětkářové navázala sdělením, které bylo věnováno úzkosti v neurologii z pohledu psychiatra, MUDr. Anežka Ticháčková, primářka Psychiatrické kliniky LF UP a FN Olomouc. Strach je podle ní vždy konkrétní, evoluční výhoda savců, která funguje jako vnitřní alarm a napomohla jejich přežití. "Úzkost je oproti tomu subjektivně nepříjemný pocit ohrožení, který nemá konkrétní podobu, není vyvolán žádným reálným nebezpečím, má různou intenzitu a délku trvání a vyskytuje se epizodicky či jako setrvalý stav. Úzkostná porucha je pak různou kombinací tělesných a psychických projevů úzkosti. Celoživotní prevalence jakékoliv úzkostné poruchy je necelých 25 procent," říká MUDr. Ticháčková.
Organická úzkostná porucha (OuP) vzniká na somatogenní bázi a kauzálně souvisí s dysfunkcí mozku. Platí, že řada neurologických nemocí se může už od počátečních stadií projevovat úzkostnými stavy, přitom řada úzkostných poruch je lékaři přehlédnuta nebo není vůbec diagnostikována. Podle A. Ticháčkové je to způsobeno tím, že po nich vůbec není aktivně pátráno, lékaři si říkají, že je to "přirozená reakce" a součást nemoci - její příznaky jsou jimi charakterizovány jako "porucha osobnosti", například hystrionská. Na straně pacientů pak leží obavy ze stigmatizace a z užívání psychofarmak: "Příznaky jsou stejné jako u primárních úzkostných poruch, současně se však objevují symptomy tělesného onemocnění - většinou pocit nedostatku dechu, pocení a bušení srdce - a vyhýbavé a zabezpečující chování. Pacienti s sebou nosí třeba uklidňující léky, cestují pouze nalačno a vyžadují přítomnost osoby, které důvěřují. Mezi psychickými příznaky vídáme většinou pocity ohrožení a strachu, lekavost, nespavost či naopak únavu," vypočítává.
Bez edukace to nepůjde
Potíže nemocných by měly být vždy lékařem legitimizovány, měla by jim být vysvětlena podstata onemocnění a vztah mezi psychickými a tělesnými příznaky. MUDr. Ticháčková míní, žeje dobré ujistit pacienta, že není hypochondrický či hysterický, a zdůraznit, že jeho choroba je dobře léčitelná. Neléčená úzkostná porucha totiž znamená, že průběh základního onemocnění nebude příznivý, s horší prognózou, což zvyšuje ekonomické nároky na léčbu. Vede ke zhoršení kognitivních funkcí a ztrátě soběstačnosti, což snižuje kvalitu života nemocných. V současnosti jich je správně léčeno méně než 30 procent.
Na počátku léčby by měl být pacient vždy edukován, přičemž dávkování léčiv je přísně individuální. Terapie je dlouhodobá a riziko relapsů vysoké, souběžně je třeba léčit základní onemocnění. Nasazována jsou antidepresiva, antipsychotika a anxiolytika (jen po časově omezenou dobu v úvodu léčby), farmakoterapie by měla být kombinována s psychoterapeutickými metodami. Léčba psychofarmaky by podle A. Ticháčkové měla být ukončena tehdy, pokud s tím nemocný souhlasí, je ve stabilní životní situaci a po 12 až 18 měsících podávání léčiv je ve tří- až čtyřměsíční plné remisi.
Zdroj: