Karcinom močového měchýře patří k nejčastějším nádorovým onemocněním

V prvních únorových dnech se na Urologické klinice 2. LF UK a FN Motol uskutečnil tzv. masterclass, tedy interaktivní kurs na téma karcinomu močového měchýře. Tuto vzdělávací akci pořádá Evropská škola urologie (ESU) ve spolupráci s onkourologickou sekcí Evropské urologické společnosti (EAU). Hlavním organizátorem této akce, první svého druhu nejen v Česku, ale i v zemích střední Evropy, byl prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc., přednosta Urologické kliniky 2. LF UK a FN Motol a předseda České urologické společnosti ČLS JEP, specialista v oboru urologie se zaměřením na léčbu nádorových onemocnění. V polovině ledna se například ve Vídni zúčastnil setkání panelu odborníků‑urologů z celé Evropy, kteří pravidelně aktualizují doporučené postupy týkající se léčby karcinomu močového měchýře.

• Jedním z hlavních důvodů, proč se toto setkání koná právě v Praze, jsou právě vaše mezinárodně uznávané zásluhy v léčbě karcinomu močového měchýře. Jste i autorem mezinárodních guidelines…

Evropská urologická společnost má skupiny, které se podílejí na tvorbě doporučených postupů jednotlivých typů onemocnění. Jelikož se dlouhodobě věnuji problematice nádorů močového měchýře, byl jsem do této aktivity rovněž přizván. Posledních pět let jsem předsedou evropské skupiny pro přípravu doporučených postupů tzv. povrchových neboli neinvazivních nádorů močového měchýře, což je téma, kterému se bude věnovat i dnešní a zítřejší masterclass.

Doporučené postupy EAU striktně vycházejí z principu medicíny založené na důkazech a jsou každoročně doplňovány. V letošní verzi jsou například aktualizovány informace o endoskopické operační léčbě a některých nových formách intravezikální aplikace chemoterapeutik, hlavně o tzv. termochemoterapii.

• Jaká je incidence tohoto onemocnění v České republice?

Karcinom močového měchýře je dnes v ČR zhruba šestým nejčastějším nádorovým onemocněním u mužů, u žen je na dvanáctém místě. Jeho incidence v posledních desetiletích poměrně rychle stoupala, což má zřejmě souvislost s kouřením a vnějším prostředím. V posledních zhruba pěti letech je jeho výskyt víceméně stabilní, k dalšímu nárůstu již nedochází, nicméně stále zaujímá přední místo. U mužů je to po karcinomu prostaty a nádorech ledvin třetí nejčastější forma nádorového onemocnění, kterou jako urologové řešíme. Jen pro ilustraci, v roce 2015 nově onemocnělo nádorem měchýře téměř 2 200 občanů ČR a 887 jich na toto onemocnění zemřelo.

• Jaká je u nás úspěšnost léčby v porovnání s vyspělými státy?

Ta je samozřejmě individuální a závisí to na konkrétním rozsahu a typu nádoru. U neinvazivních nádorů močového měchýře, přesněji nádorů neinfiltrujících detruzor, je prognóza relativně dobrá. Lze říci, že tyto nádory obvykle dokážeme endoskopicky úplně odstranit, nemocný je však ohrožen rizikem recidiv. Příčinou vzniku recidiv je většinou plošný charakter dysplastických a nádorových změn, kdy dojde ke klinické manifestaci nádoru v jiné části sliznice měchýře. Riziko recidiv je vysoké, jde o více než polovinu pacientů. Riziko progrese, kdy nádor již v době recidivy přechází v invazivní formu, není vysoké a lze je předpovědět. Ohrožuje hlavně nejrizikovější formy povrchových nádorů, hlavně ty špatně diferencované.

• V čem spočívá hlavní princip léčby?

Základním kamenem léčby neinfiltrujících nádorů je endoskopický výkon, tzv. transuretrální resekce, jejímž cílem je úplné odstranění nádoru. Výkon je nejen klíčovým terapeutickým krokem, ale přináší i stanovení diagnózy na základě histologického vyšetření odstraněné tkáně. Dle vyhodnocení jednotlivých faktorů pak pacienty rozdělujeme do rizikových skupin. U nemocných s vysokým rizikem recidivy, respektive progrese, nasazujeme tzv. intravezikální léčbu. Jejím principem je aplikace účinné látky přímo do močového měchýře tenkou cévkou. Použít můžeme cytostatikum, nejčastěji mitomycin C, nebo imunoterapii BCG vakcínou v přesně daných schématech. Cílem intravezikální léčby je zabránit recidivám onemocnění, což se u významné části pacientů daří. V této souvislosti je třeba zmínit i kouření, u kterého byla prokázána přímá souvislost se vznikem nádorů měchýře. Pacienty je třeba poučit o této skutečnosti a doporučit jim kouření ukončit.

• Obecně v onkologii se dnes hodně hovoří o imunoterapii. Jakou roli hrají např. inhibitory PD‑1/PD‑L1 v dalších možnostech léčby právě u tohoto onemocnění?

Ty se zatím rutinně používají k léčbě zejména pokročilých metastatických karcinomů močového měchýře, což není téma, kterému je tento masterclass věnován. Jak již jsem zmiňoval, pro léčbu neinvazivního karcinomu močového měchýře používáme rutinně již několik desetiletí BCG vakcínu, kterou instilujeme do močového měchýře, což je také forma imunoterapie. O využití inhibitorů PD‑1/PD‑L1 se uvažuje u nejagresivnějších forem neinvazivních nádorů, ale zatím je vše ve fázi klinických studií bez dostupných výsledků.

• Co je hlavním předmětem tohoto setkání?

Cílem kursu je přinést účastníkům aktuální a komplexní informaci o diagnostice a léčbě nádorů močového měchýře. Zaměříme se i na praktické rady týkající se provedení operačních výkonů či způsobů aplikace následné léčby. Diskutováno bude konkrétní provedení transuretrální resekce včetně využití moderních endoskopických zobrazovacích technik umožňujících optimální viditelnost hlavně drobných ložisek. Hovořit budeme i o indikacích a způsobu provedení jednotlivých forem intravezikální léčby, včetně nových forem aplikace chemoterapie, jako je mikrovlnami indukovaná termochemoterapie. Nezapomeneme ani na způsob řešení případných komplikací. Dostatek prostoru by měl zůstat i na prezentaci zajímavých kasuistik a na interaktivní diskuse.

• Jsou i v této oblasti nějaké novinky?

Novinek je celá řada, týkají se techniky provedení endoskopického výkonu nebo nových forem intravezikální léčby, kdy je její účinnost potencována zvyšováním teploty (termochemoterapie) nebo průchodem elektrického proudu („electro‑motive drug administration“).

• Jaký je podle vás největší úspěch, k němuž v léčbě neinvazivního karcinomu močového měchýře v posledních letech došlo?

Velkého pokroku jsme v poslední době dosáhli v endoskopické technice. Máme k dispozici nové možnosti zobrazení nádorového ložiska, což snižuje riziko jeho přehlédnutí během operace. Jednou z těchto technik je tzv. NBI (narrow band imaging), které využívá zúžení světelného spektra na vlnové délky 415 a 540 nm, které jsou intenzivně absorbovány hemoglobinem. Vzhledem k větší vaskularizaci nádoru oproti normální sliznici se tak prohlubuje kontrast mezi nádorovou a zdravou tkání. Další metodou, byť o něco starší, je fluorescenční cystoskopie, využívající selektivní akumulaci protoporfyrinu IX ve tkáni nádoru po aplikaci 5‑aminolevulové kyseliny do močového měchýře. Protoporfyrin po osvícení modrým světlem intenzivně fluoreskuje, což se projeví intenzivní červenou barvou nádoru, kontrastující s modře zbarvenou zdravou sliznicí. Pokrokem jsou ale i nové moderní optické systémy s vysokým rozlišením, které dnes má řada pracovišť k dispozici.

• S jakými problémy se během své praxe setkáváte nejčastěji?

Myslím, že naším největším problémem je nízké procento využití intravezikální léčby. Částečně je to způsobeno nedostupností BCG vakcíny na našem trhu, což je důsledek celosvětového nedostatku této látky. Málo využívaná je ale i intravezikální chemoterapie, která je běžně dostupná. Měli bychom tuto praxi změnit, což bude jistě ku prospěchu našim pacientům.

Zdroj: MT