Karcinom prostaty v éře nastupující robotické chirurgie

Přibližně třetina diagnostikovaných nádorů prostaty je lokalizovaných, tzn. onemocnění je omezeno pouze na prostatu, a tak tito pacienti mají nejlepší vyhlídky na plné vyléčení, oproti zhruba 40 % pacientů, kteří již v době diagnózy mají onemocnění diseminované.

Výskyt karcinomu prostaty (CaP) v rodině je významným rizikovým faktorem, v případě jednoho výskytu je riziko trojnásobně vyšší, v případě dalších výskytů tohoto onemocnění v rodině je riziko postižení až jedenáctinásobné. Více než 90 % maligních nádorů prostaty je způsobeno adenokarcinomem, který je ve svých počátcích závislý na testosteronu, zbývající zhoubné nádory prostaty (sarkomy, lymfomy apod.) jsou naprosto okrajové a většinou jsou již primárně hormonálně nezávislé.

Klinické projevy jsou často důsledkem metastáz

Počáteční fáze nádoru prostaty jsou zcela bez klinických projevů a jsou odhaleny pouze na základě histologického vyšetření biopsie prostaty v důsledku patologického nálezu PSA (prostatického specifického antigenu) či vyšetřením per rectum anebo jsou okrsky karcinomu náhodně histologicky zachyceny v prostatě operované pro benigní prostatickou hyperplazii (BPH). Mnohdy však prvními projevy onemocnění mohou být až klinické manifestace metastáz, nejčastěji lokalizovaných do kostí. I ostatní lokální příznaky (hematurie či hemospermie, mikční obtíže, obstrukce hrdla močového měchýře či močovodu, erektilní dysfunkce apod.) jsou vesměs již projevy lokálně pokročilého onemocnění.

Proto se dnes klade velký důraz na zodpovězení otázky, kdy a jak vyhledávat pacienty, u nichž hrozí rozvoj manifestního karcinomu prostaty. American Cancer Society doporučuje vyšetřovat (PSA + per rectum vyšetření) muže starší 50 let jednou ročně, pokud mají výhled dožití (life expectancy) deset a více let. V případě jedinců s pozitivní rodinnou anamnézou na CaP se doporučuje začít se screeningem od 40 let věku.

Biopsie potvrdí diagnózu

Stanovení diagnózy se provádí na základě histologického vyšetření vzorků prostaty získaných při dezobturujících výkonech na prostatě v důsledku BPH anebo, dnes nejčastěji, při biopsii prostaty v důsledku zvýšeného PSA ve vyšetření krve či klinické manifestace karcinomu prostaty.

Biopsie prostaty se dnes provádějí v lokálním znecitlivění pod kontrolou transrektální ultrasonografie (TRUS) a odebírá se osm a více vzorků. Počet vzorků se odvozuje i od velikosti prostaty a je snaha o její největší plošné obsáhnutí, aby byla co největší možnost záchytu i malého ložiska karcinomu v prostatě. TRUS nám právě napomáhá ke správnému plošnému rozvržení odebíraných vzorků a eventuálnímu určení lokálně pokročilého nálezu (šíření do semenných váčků, hrdla močového měchýře či dále mimo prostatu). K určení rozsahu onemocnění se používá TNM klasifikace (zjednodušeně řečeno T1‑2 je nádor lokálně ohraničený na prostatu, T3 lokálně pokročilý a T4 lokálně generalizovaný).

Histologické vyšetření je naprosto nezbytné k určení dalšího postupu a strategie léčby. Vyšetření patologa nás informuje o typu maligního onemocnění prostaty a při nálezu adenokarcinomu je pro určení dalšího postupu naprosto nezbytné stanovení gradingu („zhoubnosti“). V případě prostaty se používá Gleasonův systém, jenž rozděluje nádory do pěti kategorií. Karcinom prostaty je tvořen hned několika typy diferencovaných formací, a proto používáme Gleasonovo skóre (GS), které je odvozeno od součtu dvou nejvýznamnějších stupňů diferenciace. S narůstajícím GS stoupá „zhoubnost“ nádoru a také potenciální riziko progrese karcinomu prostaty pro pacienta.

Za hranici se pokládá GS > 7 a i GS = 6, pokud je dáno součtem 4 + 2 nebo 5 + 1. Tyto vysoké hodnoty GS jsou považovány za rizikové a ve spojení s vyšším PSA v době záchytu jsou spojovány se špatnou prognózou onemocnění pro pacienta.

Strategie možnosti léčby

Základním pilířem je komplexní klinické zhodnocení celkového stavu pacienta s posouzením jeho life expectancy, zda ho nález karcinomu prostaty v jeho životě může v důsledku jeho zdravotního stavu vůbec ohrozit. Např. nemá smysl pátrat po CaP u 80letého polymorbidního „kardiaka“ s krátkým očekáváním přežití, když zcela postrádá symptomatologii CaP.

Při volbě léčby CaP se musí brát v úvahu také odhad „agresivity“ CaP (vstupní PSA, rozsah onemocnění, GS apod.), k čemuž nám slouží různé predikční normogramy.

Vlastní léčbou nemetastazujícího, hormonálně závislého CaP může být radikální operace, radikální radiační léčba, hormonální léčba a pečlivé sledování – watchful waiting (ww). V případě metastazujícího, hormonálně závislého nádoru volíme léčbu hormonální a podpůrnou a při přechodu do hormonálně nezávislé fáze onemocnění přidáváme cytostatickou léčbu.

Léčba lokalizovaného onemocnění T 1‑2N0M0

Radikální prostatektomie (dále jen RAPE) je moderní operace prováděná za účelem plného vyléčení. Základem tohoto radikálního onkologického výkonu, jehož účelem je plné vyléčení pacienta, je odstranění celé prostaty, včetně pouzdra a semenných váčků, přerušení chámovodů a nově vytvoření anastomózy mezi hrdlem močového měchýře a močovou trubicí. Všichni pacienti po této operaci nemají při orgasmu ejakulaci a jsou sterilní. „Testikulární“ plodnost je zachována a lze ji v případě nutnosti využít v rámci in vitro fertilizačních center. RAPE se v České republice provádí otevřenou cestou retropubicky, laparoskopicky a velkým rozvojem nyní prochází i v České republice (stejně jako ve světě) robotické provedení této operace (viz graf).

Roboticky asistovaná prostatektomie je v ČR dostupná v centrech robotické chirurgie (FN u sv. Anny v Brně, Ústřední vojenská nemocnice v Praze, Nemocnice Na Homolce v Praze, Nemocnice sv. Zdislavy v Mostišti, Nemocnice s poliklinikou v Novém Jičíně, FN Olomouc, Masarykova nemocnice Ústí nad Labem).

Roboticky asistovaná radikální prostatektomie je nejmodernější chirurgická léčebná metoda prováděná za účelem plného vyléčení rakoviny prostaty. Nástroje robotického systému zavádíme do pacienta pouze pěti porty, což přináší podstatně menší poškození břišní stěny a z něj vyplývající nižší riziko komplikací (kýla v jizvě, ranné infekce, spotřeba analgetik apod.). Používáme tři 10mm porty pro robotické nástroje (tři operační ramena), 12mm port pro kamerové rameno robota a poslední, pátý je 12mm port, který používá asistent. Tímto portem se zavádějí pomocí klasických laparoskopických nástrojů stehy, případně se odebírá tkáň či odsává apod.

Díky jemnosti a přesnosti robotických nástrojů má operatér, jehož role je naprosto nezastupitelná, možnost provést vlastní operaci podstatně přesněji a šetrněji k okolí, čímž snižuje riziko možných následků a zlepšuje možný onkologický výsledek. Snahou roboticky asistovaného výkonu je co nejlepší onkologické provedení operace při maximálním možném zachování kvality života – minimalizovat rizika vzniku inkontinence moči či erektilní dysfunkce. První radikální roboticky asistovanou prostatektomii provedl 23. května 2000 dr. Jochen Binder v univerzitní nemocnici ve Frankfurtu.

Roboticky asistovaná prostatektomie

K radikální roboticky asistované prostatektomii jsou indikováni pacienti s life expectancy 10 a více let, s PSA pod 20 ng/ml (vyšší hodnoty nejsou jednoznačnou kontraindikací, je třeba individuálního posouzení). V případě PSA do 10 ng/ml a GS do 7 není nutné provádět stagingovou pánevní lymfadenektomii.

Pokud to lokální nález dovolí, preferujeme nervy šetřící výkon v zájmu co největší šance na zachování co nejlepší kvality života (kontinence a sexuální funkce jsou přímo závislé na množství ponechaných nervových vláknech), ale tento postup nesmí ohrozit onkologický výsledek operace. Za selhání RAPE je považován nález pooperačního PSA větší než 0,2 ng/ml.

Na našem pracovišti se tradice radikální prostatektomie píše již více než deset let, první otevřená operace radikální prostatektomie byla provedena v roce 1996 a první robotickou radikální prostatektomii jsme provedli v srpnu 2008. Při našem srovnávání obou metod vycházíme ze zkušenosti více než 300 provedených radikálních prostatektomií (zhruba za 12 let) oproti 170 radikálně roboticky odoperovaným prostatektomiím za posledního 1,5 roku. Musíme konstatovat, že pacienti mají o tuto metodu obrovský zájem a naše medicínské výsledky jsou v souladu se zkušenostmi jiných center (např. Vip. Patela).

Zaznamenali jsme výraznou redukci délky hospitalizace, a to nejen na standardním oddělení, ale i na JIP, kde jsou pacienti pouze jednu noc. Naprosto zásadním způsobem byla snížena spotřeba krevních derivátů, dnes již ani pacienty nezatěžujeme přípravou autotransfuze. U našich pacientů je výrazně nižší procento chirurgických a interních pooperačních komplikací a metoda je díky tomu výrazně bezpečnější. V oblasti onkologické problematiky nyní dosahujeme lepších výsledků ve srovnání s naším historickým souborem otevřených radikálních prostatektomiích, stejně tak nyní máme vyšší procento pacientů, u nichž byla zachována kontinence moče a erektilní funkce.

Závěrem si dovoluji říci, že roboticky asistovaná radikální prostatektomie je moderní bezpečná operační léčba, jejíž obrovský rozvoj po celém světě podmiňují právě její výsledky.

Literatura :
1. Fiala R, Záťura F, Ženíšek J. Adenokarcinom prostaty od PSA k terapii. Praha: StudiaGeo, 2001.
2. Belej K, Zatura F, Belejová M. Hormonální léčba adenokarcinomu prostaty. Praha: StudiaGeo, 2004.
3. Dvořáček J, Babjuk M, et al. Onkourologie. Praha: Galén, 2005.
4. Petrovich Z, Baert L, Brady LW, et al. Carcinoma of the prostate. Heidelberg: Springer Verlag, 1996.

Zdroj: Medical Tribune