Kardiologická Barcelona: Nové poznatky na nejvyšší odborné úrovni

Kongres Evropské kardiologické společnosti (ESC 2022) se konal po pandemii nejen virtuálně, ale i prezenčně, a to koncem srpna 2022. Účastníci byli svědky velmi zajímavých a mnohdy i průlomových prezentací. Tradičně byly představeny i nové či inovované doporučené postupy, které míří nejen ke kardiologům, ale i k dalším odbornostem. O nejzajímavějších přednáškách hovoří prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, FACC, MBA, přednosta I. interní kliniky FN Olomouc a první místopředseda České kardiologické společnosti.

• Pane profesore, jaké jste si odnesl dojmy z letošního evropského kardiologického kongresu v Barceloně?

Kongres se konal po dvou letech virtuálního setkávání i v prezenční formě. Do Barcelony přijelo 13 000 účastníků a 16 000 lidí sledovalo program online, čímž se počet účastníků přibližuje době před pandemií. Kongres byl koncipován velice rozumně, s menší kapacitou přednáškových sálů. V auditoriu chyběli účastníci z Asie, Jižní Ameriky, ale také z Ruska.

• Kongres pokrýval širokou škálu témat a problematiky.

Kardiologie je velmi široký obor a ESC je dnes největším světovým odborným kongresem, kde se prezentují jednotlivé evropské asociace nejrůznějších podoborů kardiologie, které vytvářejí specifický program o určitých klinických problémech. K tomu přistupuje spolupráce s partnerskými organizacemi, například s iktovou organizací, diabetologickou a dalšími, které si představují svá témata.

• Co vás na kongresu zaujalo nejvíce?

Základním inovačním prvkem těchto kongresů jsou nové doporučené postupy, které oproti stávajícím přinášejí větší či diskrétní změny. Významných změn doznal Doporučený postup pro management pacientů s komorovými arytmiemi a prevenci náhlé srdeční smrti.¹ Nová je stratifikace pacientů podle genetického testování u různých diagnóz se zvýšeným rizikem náhlé smrti. To pro Českou republiku představuje velký problém, protože geneticky orientovaných kardiologických center je minimum. Je velmi důležité, aby se tento doporučený postup dostal do klinické praxe. Uvedu příklad: zemře‑li někdo v mladém věku náhlou srdeční smrtí s podezřením na asociaci s genetickým podkladem, pak by vždy měla být provedena pitva a měli by být vyšetřeni příbuzní zemřelého na přítomnost genetických abnormalit. Mají se geneticky testovat kardiomyopatie či amyloidózy. Stodvacetistránkový dokument obsahuje podrobné guidelines diagnostiky zvýšeného rizika náhlé srdeční smrti, stratifikace pacientů podle příčiny komorových arytmií, genetického pozadí a uvádí podrobná terapeutická opatření jak z oblasti farmakoterapie, tak katetrizačních metod.

• A co další inovované doporučené postupy?

Guidelines pro plicní hypertenzi mírně mění diagnostická kritéria a doporučení parenterální terapie. Významným a prakticky orientovaným dokumentem jsou pokyny pro kardiologická opatření u pacientů podstupujících nekardiologickou operaci s vyšším rizikem. Tento doporučený postup považuji za velmi významný a zasadím se o to, aby byl co nejdříve uveden do české praxe ambulantních kardiologů.

Čtvrtý významný doporučený postup se zaměřuje na onkologické pacienty s kardiotoxickou onkologickou léčbou. Nejde jen o starší antracykliny, ale i o radioterapii, cílenou biologickou léčbu a imunoterapii. Tito pacienti musejí být sledováni kardiologem, protože u nich je významně zvýšené, až dvojnásobné riziko kardiovaskulárního onemocnění i kardiálního úmrtí v porovnání s vrstevníky. Guidelines jasně říkají, že před terapií má být provedeno echokardiografické vyšetření a má být v určitých intervalech opakováno, aby byla možná včasná terapeutická intervence. Dobré výsledky moderní onkologické léčby tak mohou být znehodnoceny podceněním kardiotoxicity.

• Hodně se hovořilo o gliflozinech. Co k tomu můžete říci?

Hovořilo se především o dapagliflozinu v souvislosti se studií DELIVER. Profesor Scott Solomon z Bostonu prezentoval, že nejen u pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí (HFrEF), ale také u pacientů s mírně redukovanou i zachovalou ejekční frakcí jsou inhibitory SGLT2 (sodíko‑glukózového kotransportéru typu 2) – v této souvislosti dapagliflozin – účinné. Výsledky studie DELIVER podporují použití inhibitorů SGLT2 jako základní terapie u všech pacientů se srdečním selháním. První studií, která toto prokázala, byla EMPEROR‑Preserved, DELIVER je druhá se zcela konzistentními výsledky. Na kongresu byla prezentována i jejich metaanalýza prokazující, že indikace srdeční selhání je u inhibitorů SGLT2 velmi slibná v rámci celého spektra pacientů od HFrEF až po HFpEF (srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí).

V České republice zatím nejsou stanovena úhradová kritéria pro srdeční selhání s mírně sníženou a zachovalou ejekční frakcí, takže nemocní mohou být léčeni buď jako samoplátci, nebo v přítomnosti diabetu.

V celém zdravotním systému je těžké najít místo pro pacienty se srdečním selháním se zachovalou ejekční frakcí. Většinou jde o obézní pacienty s dušností, fibrilací síní a diabetem, což jsou symptomy, u nichž je přítomnost srdečního selhání se zachovalou funkcí levé komory pravděpodobná. Srdeční selhání – fenotyp HFpEF – je definováno zvýšením hodnoty natriuretických peptidů a především průkazem abnormálního plnění levé komory. Existují i skórovací mechanismy. Tito pacienti by z léčby inhibitory SGLT2 profitovali.

V ČR mohou mít zatím úhradu léčby inhibitory SGLT2 diabetici a pacienti se srdečním selháním se sníženou ejek­ční frakcí.

• Jak se letos prezentovaly přípravky ARNI?

Přípravky ARNI (inhibitory angiotenzinového receptoru a neprilysinu) léčím rád, protože mají robustní data. Letos prezentovaná studie však neprokázala jejich vliv na kvalitu života pacientů se srdečním selháním. Na všechny další důležité parametry, jako jsou morbidita, mortalita, rehospitalizace pro tachykardie, mají ARNI významný dopad. Patří mezi čtyři základní skupiny – tedy do první linie v léčbě srdečního selhání. V dalším sdělení v rámci Hot‑Lines bylo prezentováno, že podle post hoc analýzy studie PARADISE‑MI je sakubitril/valsartan lepší než ramipril u vysoce rizikových pacientů po akutním infarktu myokardu. Dílčích sdělení, která potvrzují již existující evidenci u ARNI, bylo na kongresu několik.

• Nedávno bylo publikováno vyjádření US Task Force upravující doporučení použití statinů. Co na to evropští kardiologové?

Evropský pohled je trochu jiný než americký. V současnosti se dává přednost kombinaci nižších než maximálních dávek statinů s ezetimibem, protože je lépe snášena, pacienti jsou k této kombinaci více adherentní a perzistence v léčbě je vyšší.

• S tím souvisí i problematika polypills.

Ano, byly prezentovány výsledky studie SECURE, jíž se účastnilo i naše centrum. Polypills je významné téma, které může mít značný přínos. Konkrétní kombinace však již nereflektuje nejnovější poznání. Kyselina acetylsalicylová není již bez výhrady přijímána v sekundární prevenci kardiovaskulárního onemocnění. Ve studii šlo o laboratorní léky, které nejsou a pravděpodobně nebudou průmyslově vyráběny. Než se polypills zavedou do výroby, moderní kardiologie bude již o kus dále.

• Byly představeny nové poznatky o inclisiranu?

Inclisiran nemá mortalitní data. Je hrazen v několika málo evropských zemích. V Česku se zatím nedaří najít konsenzus pro úhradová kritéria, neboť držitel molekuly prosazuje možnost indikace, a tedy i úhrady pro širokou medicínskou veřejnost pro pacienty s koncentrací LDL cholesterolu > 2,5 mmol/l.

• V programu ESC 2022 zaujímala telemedicína značný prostor.

Ano, zaznělo zde kolem 250 sdělení na téma distanční medicína. Zaujala mě oxfordská studie, která na populačním vzorku zkoumala využití umělé inteligence. Prokázali, že když se s daty, konkrétně se systolickým krevním tlakem, správně pracuje, dovede algoritmus vyvinutý na základě pacientských dat přesně predikovat a identifikovat pacienty nacházející se ve velmi vysokém kardiovaskulárním riziku. Upozorní lékaře na nutnost intervence u konkrétního pacienta a tím umožní předejít vážným komplikacím. Už se těším, až obdobnou studii provedeme tady u nás, resp. zavedeme do ambulantních programů.

• Jak jsou v Česku mobilní monitorovací zařízení dostupná?

Zatím jsou dostupná v rámci projektů, které jsou financovány například z grantů. Některé pojišťovny mají ve svých speciálních programech i možnost úhrady určitých monitorovacích zařízení. Některá zdravotnická zařízení – centra – je pacientům poskytují pro své výzkumné účely, v rámci studií a nezávislých akademických projektů. Existuje již hrazená monitorace pacientů s implantovanými kardiovertery‑defibrilátory (ICD), kardiostimulátory a implantabilními EKG monitory pro pacienty, kteří jsou klienty Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP). Plošně však zatím tyto možnosti dostupné nejsou.

• Co byste dodal k managementu srdečního selhání?

Vždy by mělo jít o multidisciplinární přístup kardiologů, praktických lékařů, internistů a dalších specialistů pro management a léčbu těchto pacientů. Snažíme se zasáhnout farmakologickými i nefarmakologickými postupy. Kardiologická společnost podporuje vznik specializovaných ambulancí a center pro léčbu srdečního selhání. S VZP máme rozpracovaný společný projekt VZP Plus Srdeční selhání, který je věnován těm nejtěžším pacientům se srdečním selháním, aby měli nejlepší a adekvátní péči. Podařilo se nám prosadit i nefarmakologickou léčbu – podporu srdeční kontraktility (CCM) u indikovaných pacientů. Do péče o pacienty patří i spolupráce s diabetology, protože 42 % nemocných se srdečním selháním má současně i diabetes, a samozřejmě s řadou dalších oborů.                    

Literatura

1. Zeppenfeld K, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. European Heart Journal (2022) 00, 1–130, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac262
2. Solomon SD, Vaduganathan M, Claggett BL, et al. Baseline characteristics of patients with HF with mildly reduced and preserved ejection fraction: DELIVER trial. JACC Heart Fail 2022;10:184–197, N Engl J Med 2022.