Kardiologická Vídeň potřetí – studie končící i začínající
Finesse – končí budoucnost7 facilitované PCi dříve, než začala?
„I nadále jistě mohou u některých pacientů po akutním infarktu s elevací úseku ST nastat situace, kdy bude mít trombolýza před PCI své místo, avšak koncept facilitace PCI trombolýzou je zřejmě mrtev,“ komentoval výsledky studie FINeSSe její hlavní investigátor prof. Stephen Ellis (USA). Tento koncept vycházel z faktu, že v průběhu devadesátiminutového okna od vzniku příznaků se na katetrizační sál dostává jen malá část pacientů a že časná medikamentózní intervence s obnovením průtoku by mohla zlepšit celkové výsledky. Nepotvrdila ho již studie ASSeNT 4 publikovaná v roce 2006 a nyní ani studie FINeSSe. Do ní bylo ve dvaceti zemích zařazeno 2 453 pacientů s akutním infarktem myokardu s elevací úseku ST, kteří byli odesláni k provedení perkutánní koronární intervence (PCI). Účastníci studie byli randomizovaně rozděleni do tří skupin. První dvě prodělaly proceduru facilitovanou časným podáním buď kombinace reteplázy a abciximabu (n = 828), nebo abciximabu samotného (n = 818), v obou případech pak s určitým odstupem následovala PCI. U pacientů třetí skupiny byla provedena primární PCI s podáním samotného abciximabu bezprostředně před výkonem přímo na katetrizačním sále (n = 806). Po devadesáti dnech nebyly mezi všemi třemi skupinami zjištěny žádné statisticky významné rozdíly v primárních ukazatelích úmrtí, rehospitalizace po srdečním selhání, kardiogenního šoku a resuscitované komorové fibrilace. Byl nicméně prokázán významně lepší krevní průtok v rameni s kombinovanou terapií. Krvácení se vyskytlo nejčastěji ve skupině s PCI facilitovanou abciximabem a reteplázou, poté následovala skupina předléčená abciximabem a nejméně krvácivých komplikací bylo zjištěno u osob léčených primární PCI s podáním abciximabu bezprostředně před výkonem. Podle ellise ovšem studie ani navzdory těmto negativním zjištěním nevylučuje zcela možnost, že se v budoucnu podaří objevit nové kombinace léků, které mohou přinést lepší výsledky facilitovaných PCI.
CARESS – k PCI je třeba odesílat všechny
Ve většině evropských nemocnic se bohužel stále ještě pacientům s infarktem myokardu s elevací úseku ST podávají trombolytika s tím, že k PCI se odesílají teprve tehdy, když se trombolýzou nedosáhne reperfuze. To by se nyní mělo změnit, neboť studie CARESS přinesla další podporu názoru, že okamžité odeslání k PCI významně redukuje počet úmrtí a komplikací infarktu myokardu (v tomto případě 4,1 versus 11,1 %). Zkrátila se rovněž průměrná délka hospitalizace (z devíti na sedm dnů). Podle prof. Carla di Marii (Velká Británie), který ve Vídni výsledky studie CARESS přednesl, je nutno změnit existující guidelines a k PCI okamžitě odesílat všechny pacienty s infarktem myokardu s elevací ST. Nicméně až další studie prokáží, zda výsledky PCI jsou nejlepší do 2,5 hodiny (jako v CARESS), nebo do 17 hodin po trombolytické terapii (jak tomu bylo v dřívější studii GRACIA).
Zodpoví studie PRECISION otázku inhibitorů COX‑2?
Otázce kardiovaskulárních efektů inhibitorů cyklooxygenázy 2 (COX‑2) bylo v rámci kongresu ESC ve Vídni věnováno samostatné symposium, jemuž předsedali S. e. Nissen a P. McGettigenová. Je známo, že kyselina acetylsalicylová, ostatní nesteroidní protizánětlivé látky i selektivní inhibitory COX‑2 (coxiby) přinášejí významnou úlevu od bolesti při nejrůznějších chorobných stavech, a že coxiby navíc oproti ostatním přípravkům přinášejí i významný pokles nežádoucích gastrointestinálních účinků. Na druhé straně se ovšem ukázalo, že některé z nich mohou zvýšit riziko aterotrombotických příhod (prokázáno to bylo pro rofecoxib ve srovnání s naproxenem). To vedlo ke stažení rofecoxibu a valdecoxibu z trhu, k významnému omezení užívání celecoxibu, a také k nastolení otázky, zda jde o „class efekt“, a pokud ano, jaké jsou mechanismy v jeho pozadí. Jedním z vysvětlení je, že kardiotoxické účinky inhibitorů COX‑2 mohou vyplývat z nastolení nerovnováhy mezi tromboxanem A2, kontrolovaným enzymem COX‑1, a prostacyklinem PGI2, který je kontrolován enzymem COX‑2; inhibitory COX‑2 blokují vasodilatační a antiagregační účinky prostacyklinu a současně podporují protrombogenní a proaterosklerotické působení tromboxanu A2.
Protože však tento aspekt nebyl nikdy studován ani u tradičních přípravků, a protože vzestup kardiovaskulárního rizika je zjišťován u všech pacientů s revmatoidní artritidou nebo osteoartrózou, byla připravena studie PRECISION (Prospective Randomised evaluation of Celecoxib Integrated Safety versus Ibuprofen or Naproxen), jejímž cílem je posoudit kardiovaskulární bezpečnost celecoxibu ve srovnání s ibuprofenem a naproxenem. Do této mezinárodní multicentrické studie bude zařazeno celkem 20 000 pacientů s uvedenými revmatickými onemocněními a s vysokým kardiovaskulárním rizikem nebo již přítomným kardiovaskulárním onemocněním. Dávkování kyseliny acetylsalicylové je ve studii ponecháno na ošetřujících lékařích, doporučeny jsou však dávky 75 až 100 mg/den. Všichni účastníci studie budou dostávat gastroprotektivum esomeprazol.
Primárním hodnotícím ukazatelem je kompozit kardiovaskulárního úmrtí, nefatálních infarktů myokardu nebo cévních mozkových příhod. Studie bude probíhat do té doby, než bude dosaženo 762 primárních příhod, a pacienti budou sledováni po dobu osmnácti měsíců. Studie by měla definovat bezpečnostní profil celecoxibu versus ibuprofenu a naproxenu, a určit tak optimální strategii kontroly bolesti u této pacientské populace.
Co přijde po studii Arrive?
V průběhu vídeňského kongresu bylo oznámeno i zahájení další významné a rozsáhlé studie – má akronym ARRIVE, z jehož rozklíčování (Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular Events) vyplývá i její cíl. Je jím zhodnocení účinku podávání nízkých dávek kyseliny acetylsalicylové na výskyt prvních fatálních i nefatálních kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních příhod u pacientů se středně závažným kardiovaskulárním rizikem (desetileté kardiovaskulární riziko 20 až 30 %, desetileté riziko ICHS 10 až 20 %), čili zhodnocení významu aspirinu v primární prevenci kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních onemocnění.
Každoročně přežívá první infarkt myokardu či cévní mozkovou příhodu v celém světě na 20 milionů osob, z nichž velká část pak v dalších letech jednak vyžaduje náročnou a nákladnou péči, jednak je ohrožena opakováním příhody nebo úmrtím. O to důležitější je primární prevence těchto příhod. A kyselina acetylsalicylová se zdá být – alespoň dle zkušeností ze sekundární prevence – pro tyto primárně preventivní snahy jednou z nejúčinnějších a nejekonomičtějších strategií.
Studie bude probíhat ve 400 centrech pěti zemí (Německo, Itálie, Španělsko, Velká Británie a USA) a celkem by do ní mělo být zařazeno 12 000 pacientů. Studie je navržena jako mezinárodní, multicentrická, dvojitě slepá, randomizovaná, placebem kontrolovaná. Její účastníci budou sledováni tak dlouho, dokud nebude zaznamenán adekvátní počet kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních příhod pro analýzu – předpokládá se trvání pěti let, takže výsledky by měly být k dispozici v roce 2013. Primárním hodnotícím ukazatelem bude kompozit doby do výskytu prvního nefatálního infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody anebo kardiovaskulárního či cerebrovaskulárního úmrtí.
Vzhledem k tomu, že ARRIVe má být jednou z největších studií, které se zatím zabývaly využitím aspirinu v primární prevenci kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních příhod u populace s mírným a středně vysokým rizikem, bude klíčový nábor správných pacientů s odpovídající úrovní rizika. Tomu by měla sloužit inovovaná metoda hodnocení rizika pro kompozitní hodnotící ukazatel (riziko ICHS plus riziko cévní mozkové příhody plus riziko kardiovaskulárního úmrtí), a to za pomoci čtyř existujících kalkulačních postupů – Framinghamského a PROCAM skóre pro ICHS, Framinghamského skóre pro cévní mozkovou příhodu a tabulek SCORe pro kardiovaskulární úmrtí.
Aspirin je již v současnosti schválen ve 36 zemích celého světa k primární prevenci kardiovaskulárních příhod u osob s vysokým kardiovaskulárním rizikem, a jeho účinnost v prevenci sekundární byla prokázána ve více než dvou stovkách studií u 200 000 pacientů. Ostatně i metaanalýza šesti rozsáhlých studií užití kyseliny acetylsalicylové v primární prevenci u téměř 100 000 pacientů (47 293 na ASA, 45 618 na placebu nebo kontrol) bez přítomnosti kardiovaskulárního onemocnění prokázala statisticky významný pokles rizika prvního infarktu myokardu o 23 procent. Šlo o následující studie:
BDT – British Doctors’ Trial: incidence TIA vs. placebo 15,9 vs. 27,5 %;
PHS – Physicians’ Health Study: pokles rizika prvního infarktu o 44 %;
PPP – Primary Prevention Project: pokles rizika kardiovaskulárních úmrtí o 44 %, kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních příhod a revaskularizací o 33 %;
HOT – Hypertension Optimal Treatment Trial: pokles fatálních a nefatálních infarktů myokardu o 36 %, všech závažných kardiovaskulárních příhod o 32 %;
WHS – Women’s Health Study: pokles rizika cévních mozkových příhod o 17 %.
Z dosud provedených studií plyne, že aspirin může snížit riziko prvního infarktu myokardu o 32 % a kombinované riziko infarktu, cévní mozkové příhody a kardiovaskulárního úmrtí o 15 procent. Širší využití aspirinu v primární prevenci by tedy při haléřových nákladech mohlo zachránit významnou část z 32 milionů infarktů myokardu, k nimž každoročně dochází ve světě, a zachránit značnou část ze 17,5 milionu lidí umírajících na kardiovaskulární a cerebrovaskulární příhody (jde o 30 % všech úmrtí ve světě a 49 % úmrtí v evropě).
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 27/2007, strana A
Zdroj: