Kardiologie - od intervencí k prevenci
Při jubilejním XV. výročním sjezdu České kardiologické společnosti (ČKS) v roce 2007 patřila slavnostní přednáška (prof. MUDr. Petra Widimského, DrSc.) problematice intervenční kardiologie a tomu, jak zásadně změnila naděje nemocných na přežití infarktu. Protože však invazivní léčbou péče o nemocné s infarktem myokardu nekončí, nýbrž začíná, byl tématem loňské slavnostní přednášky (doc. MUDr. Václava Chaloupky, CSc.) osud pacientů po prodělané akutní příhodě. Letos chtěl prof. MUDr. Michael Aschermann, DrSc., z II. interní kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze, na úvod XVII. výročního sjezdu ČKS připomenout, že vedle účinné bezprostřední i dlouhodobější péče o nemocné s infarktem myokardu nelze zapomínat ani na včasnou a efektivní prevenci. Proto svou slavnostní přednášku nazval Od intervencí k prevenci. Její shrnutí vám nyní přinášíme.
Intervenční kardiologie se vyvinula z původních invazivních vyšetřovacích metod, první z nich je v letošním roce používána již padesát let – tak dlouho je k dispozici selektivní koronarografie! K ní se v posledních dvou desetiletích přidaly metody další: intravaskulární ultrazvuk, od něj odvozená virtuální histologie, koronární palpografie a termografie, metodou využívající infračerveného světla je optická koherenční tomografie, přechodně jsme používali také koronární angioskopii. Uvedené metody umožňují zhodnocení nejen průsvitu tepny, ale poskytují také informace o složení stěny tepny, o její kvalitě z hlediska pružnosti stěny tepny a zánětlivě změněných oblastech aterosklerotických plátů.
Intervenční kardiologie pak navázala na předchozí zkušenosti z diagnostických srdečních katetrizací. První perkutánní transluminální koronární angioplastiku (PTCA) provedl v Curychu 16. září 1977 Andreas Gruentzig, který zahájil období rozvoje nového oboru kardiologie – období perkutánních koronárních intervencí. Je jistě zajímavé, že mezi prvními pěti nemocnými, kteří byli léčeni metodou PTCA, byli dva s postižením kmene levé věnčité tepny, dva s postižením pravé věnčité tepny a jeden nemocný s dilatací více stenóz při jednom výkonu. Následující technologický vývoj a zkušenosti intervenčních kardiologů umožnily postupné rozšíření indikací PTCA jak z hlediska indikací klinických (stabilní, nestabilní angina pectoris, akutní infarkt myokardu), tak z hlediska indikací angiografických (postižení více tepen, uzávěry, komplexní léze aj.). V roce 1980 bylo na celém světě provedeno celkem asi tisíc PTCA, v roce 1995 to bylo již více jak 300 000 výkonů za rok. V Československu provedl první perkutánní transluminální balonkovou koronární angioplastiku v roce 1981 profesor Belán v IKEM Praha, bylo to pouhé čtyři roky po první PTCA provedené ve Švýcarsku. Kromě toho, že se stále zvyšovaly počty ošetřených pacientů a rozšiřovaly se indikační oblasti, docházelo také k vývoji nových intervenčních metod. Patřily k nim koronární aterektomie, rotační aterektomie (rotablace), koronární trombektomie a laserové systémy.
Restenóza a využití DES
Hlavní limitací všech typů koronárních intervencí byla restenóza, která se vyskytovala u 15 až 50 % výkonů. Zásadní pokrok v této problematice přinesly koronární stenty. Většina z nich byla z nerezavějící oceli, zkoušeny byly také jiné materiály, například nikl, titan, tantal, platina, chrom, kobalt, byly používány i stenty pozlacené. Hlavní cíl, který mělo používání stentů, tedy snížení výskytu restenózy, byl však dosažen jen částečně, výskyt byl udáván mezi 15 až 40 procenty. Další metody, které byly používány v prevenci restenózy, byly lokální iradiace beta- či gama-zářením dočasně působícími zářiči nebo radioaktivní stenty, které uvolňovaly malou dávku záření po určitou dobu, výsledky bohužel nepotvrzovaly jednoznačnou účinnost těchto postupů. Za zásadní pokrok v intervenční kardiologii na koronárních tepnách jsou proto považovány stenty lokálně uvolňující léčivo – tzv. drug eluting stents (DES). První látky, které byly úspěšně použity, byly rapamycin (sirolimus) a paclitaxel, které se po implantaci stentu do koronárních tepen lokálně uvolňují z povrchu stentu do stěny tepny. Výskyt restenózy se po implantaci DES významně snížil a pohybuje se v rozmezí 5–15 procent. Jsou samozřejmě hledány další léky, které by mohly mít příznivý preventivní účinek na rozvoj restenózy, patří k nim tacrolimus, everolimus a řada dalších.
Další typy kardiologických intervencí
Kromě intervencí na koronárních tepnách se v posledních letech uplatňují intervenční výkony také u jiných diagnóz. Patří k nim alkoholová septální ablace, indikovaná u hypertrofické obstrukční kardiomyopatie, atriální septostomie, prováděná u vybraných nemocných s idiopatickou plicní hypertenzí, a katetrizační uzávěry defektů síňového a komorového septa různými typy okluderů. Od počátku 80. let dvacátého století je používána katetrizační technika v léčbě chlopenních vad – jako první byly publikovány práce o balonkové dilataci stenózy plicnice. U nemocných s mitrální stenózou je používána perkutánní transvenózní komisurotomie mitrální chlopně (Percutaneous Transvenous Mitral Commissurotomy –PTMC), která je také označována jako mitrální valvuloplastika. Indikací jsou především stavy s plochou mitrálního ústí pod 1,5 cm2, s vhodnou morfologií chlopně, bez přítomného trombu v levé síni a bez závažné mitrální regurgitace. Katetrizační technika je v posledních letech používána také u vybrané skupiny nemocných s aortální stenózou, u kterých je kontraindikace chirurgického řešení stavu. Aortální chlopeň usazená do velkého stentu je zaváděna do správné pozice buď retrográdní cestou přes aortu nebo ve spolupráci s kardiochirurgem transapikálně přes levou komoru. Při optimální pozici v aortálním ústí je pak stent s chlopní roztažen balonkem (jiný typ stentu se rozvine po uvolnění samovolně). Dosavadní výsledky ze světa i u prvních více než deseti nemocných v České republice jsou velmi příznivé.
Požáru je třeba předcházet, ne ho jen hasit
Tolik k ohromnému rozvoji intervenční kardiologie. Většinu přednášek na téma angioplastik jsem dříve vždy končil slovy, že při koronárních intervencích již řešíme onemocnění pozdě, „hasíme požár“, ale správná že je především prevence. Ta je v dospělé populaci v České republice velmi poctivě rozvíjena, v této oblasti jsme dosáhli u dospělých řadu pěkných výsledků, které budou na sjezdu ČKS prezentovány i v sekci HOT LINES. Musíme však připustit, že prevence v dospělém věku je relativně pozdním zásahem, a to i v její primární formě. Koronární ateroskleróza se bohužel vyvíjí již od mladšího věku, u rizikových skupin populace již v dětském věku. Potvrzují to nálezy tukových proužků u předčasně zemřelých kojenců matek s hypercholesterolémií i nálezy aterosklerotických plátů u tragicky zemřelých dětí. Epidemiologická studie českých dětí autorů Procházky a Stožického prokázala, že mezi rokem 2001 a 2007 došlo u chlapců i děvčat ve věku 13 a 17 let k významnému zvýšení výskytu nadváhy a obezity, BMI a hypertenze. Více sedmnáctiletých nyní také kouří (především dívky). Uvedená neradostná data jistě přispívají k aktivitě českých pediatrů a dětských kardiologů v péči o příští generaci. Česká kardiologická společnost podporuje od roku 2007 nový projekt prevence kardiovaskulárních chorob u školních dětí. Tento projekt je zaměřen na vzdělávání školních dětí o rizikových faktorech aterosklerózy – cílem je dosáhnout toho, že se podaří zvrátit nepříznivý vývoj jejich výskytu – tedy že děti budou méně kouřit, více se hýbat, budou méně obézní, sníží se výskyt metabolického syndromu. Projekt zahrnuje webový portál a školní časopis REDWAY (tento název vymyslely samy děti). Časopis je koncipován po stránce obsahu i výtvarně tak, aby ho děti chtěly číst, samy do něj přispívaly a nenásilně byly vedeny k lepšímu životnímu stylu. Do škol je dodáván zdarma, jeho financování bylo zpočátku zajištěno sponzorsky, především firmami Servier, Johnson & Johnson a Cardion, později se na vydávání významně začala podílet také VZP. Ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy přijalo naši aktivitu velmi vstřícně a zařadilo ho v letošním roce mezi oficiální školní časopisy. Vzhledem k tomu, že jak Evropská, tak Americká kardiologická společnost deklarují také jako budoucí cíl ovlivňování dětí ve školách, můžeme doufat, že náš projekt prevence KVO u školních dětí nastoupil správný směr.
Příští generace tedy čeká možná méně koronárních intervencí – přispěje k tomu zřejmě především rozvoj metod genové diagnostiky a léčby – věříme, že trochu na to může mít vliv i naše snaha o včasnou prevenci aterosklerózy právě u dětí.
Zdroj: