Kardiologii milujeme a nestydíme se to říkat nahlas

Poslední tři dekády pro českou kardiologii znamenají jednu velkou „success story“ – je možné jmenovat její zásadní příspěvek k intervenční léčbě infarktu myokardu, další přelomové studie z programu PRAGUE nebo v poslední době široce citované práce o využití ECMO u kriticky nemocných. Tím hlavním úspěchem je ale výrazné snížení mortality z kardiovaskulárních příčin tuzemské populace. K bilancování, co vše za tímto vývojem stojí, se letos se naskytla výjimečná příležitost – tři bývalí předsedové České kardiologické společnosti slaví kulaté jubileum – u prof. MUDr. Aleše Linharta, DrSc., jde o šedesáté narozeniny, u prof. MUDr. Petra Widimského, DrSc., o sedmdesáté a u prof. MUDr. Michaela Aschermanna, DrSc., o osmdesáté. Redakce MT toho využila k mimořádnému trojrozhovoru o kontinuitě, ochotě předávat zkušenosti a snaze o spolupráci.

• Čím to podle vás je, že se česká kardiologie na rozdíl od jiných specializací neztrácí ani na té nejvyšší úrovni a snese srovnání i s mnohem bohatšími zeměmi?

Aschermann: Myslím, že je to mimo jiné dáno tradicí. Tady historicky vyrůstali špičkoví kardiologové, kteří byli ve světě uznáváni. Příkladem může být profesor Lukl, který působil ve výboru Evropské kardiologické společnosti, stejně jako později profesor Jiří Widimský, otec Petra. Ostatně i Petr se ve výboru ESC prosadil jako místopředseda a k funkci předsedy měl velice blízko, to byla jen otázka politiky. A asi ještě podstatnější je, že si jednotlivé generace dokázaly předávat zkušenosti, a udržet tak kontinuitu.

Widimský: Souhlasím s tím, že historie je důležitá. Na některé osobnosti však pozapomínáme. Mohu zmínit například Otto Kleina, který ve Všeobecné fakultní nemocnici prováděl jako první na světě diagnostické srdeční katetrizace. Měl za to dostat Nobelovu cenu on, a nikoli André Cournand, který podobné výkony prováděl až o dvacet let později. Podle mě je ale další důvod toho, proč jsme se tak rychle po roce 1990 vyšvihli, v entuziasmu tehdejší mladé generace kardiologů. Do té doby u nás invazivní kardiologie nebo elektrofyziologie prakticky neexistovala (resp. se z ekonomických důvodů prováděly absurdně nízké počty výkonů). Vybavení bylo drahé, nebyl materiál. Pak se na to vrhla generace kardiologů, kterým bylo v té době 30, 35, maximálně 40 let. Najednou se prosadila jejich zadržovaná energie a došlo k velkému skoku. Některé vzpomínky jsou z dnešního pohledu trochu bizarní. Byl jsem v té době na dlouhodobém pracovním pobytu v Holandsku a vozil jsem odtamtud resterilizované katetry, které na počátku 90. let minulého století ještě nebyly běžně v Česku dostupné. Jednou jsem letěl domů přes Mnichov a poctiví Němci mi zadrželi zavazadlo, protože jim přišlo divné to klubíčko stočených katetrů. Seděli jsme v letadle, bylo vedro a najednou oznámili, že kufr jednoho z cestujících je podezřelý, a tudíž byl vyndán ze zavazadlového prostoru, a že odlétáme. Teprve v Praze jsem zjistil, že se to týkalo mě. Kufr i s katetry jsem dostal až druhý den.

Aschermann: U nás katetry směli objednávat pouze radiologové, ti ale nemohli dělat sami koronarografie. V noci jsem proto chodil z mojí kliniky na radiologii s igelitovým pytlem a katetry jsem si přenášel na naše pracoviště, kde jsme s nimi potom společně s radiologem pracovali.

Linhart: I já si vzpomínám na první ultrazvukové přístroje, kde jsme spíše jen tušili, co zobrazují. V 90. letech jsme byli hrozně pozadu za západní Evropou a je vlastně fantastické, že jsme tu ztrátu byli schopni dohnat a v mnohém předehnat. Dnes patříme k zemím s nejvyspělejší intervenční kardiologií v Evropě, zemím, které implantují nejvyšší množství přístrojů – pacemakerů i defibrilátorů, zemím, kde se u fibrilace síní provádí nejvíc ablačních výkonů. Ze začátku jsme byli strašně natěšeni na to, že budeme schopni poskytnout našim pacientům něco nového a něco, co by odpovídalo standardu západu, a zapomněli jsme, že bychom si za to měli říct také o nějaké peníze. Mladá generace to nyní dělá trochu za nás. Ale pokud se mám vrátit k otázce, co je za úspěchem české kardiologie, tak podle mě je jeho klíčovým prvkem Česká kardiologická společnost – ta vždycky směřovala rychle a dynamicky dopředu, nezaostávala za trendy a dokázala vyrovnat určitou kompetici mezi jednotlivými centry. A nejen vyrovnat – dokázala ji využít. Díky této soutěži se navzájem táhneme dopředu. V ČKS máme společenství, které jsme si vzali za své a které chceme kultivovat. Ke společnosti adherují nejen špičková pracoviště, ale i ambulantní kardiologové, kteří pracují samostatně třeba někde v odlehlejším regionu. Jedním z posledních větších počinů je tvorba Národního kardiovaskulárního plánu, a i na tom se naše soudržnost významně projevila.

• V čem naopak česká kardiologie stále zaostává?

Linhart: Zrovna jsem se vrátil z Norska, kde jsou vidět skutečně masivní investice do nemocnic. Jsou nové, všude mají prosklené plochy, obrovské prostory pro posezení rodin, návštěvy, výuku. A je to krásné. Řada pražských nemocnic vyvolává právě opačný dojem. Když jsem ale viděl vybavení, tak za nimi rozhodně nezaostáváme. A pokud jde o systém poskytování péče, rozhodně se nemáme za co stydět a v některých oblastech jsme nepochybně lepší. Třeba jejich výrazně restriktivní lékovou politiku bych nechtěl.

Widimský: To je u nás podobné, alespoň zvenku. Náš pavilon S byl postaven v roce 1970 jako LDN. Dnes jej skoro celý zaplňuje kardiologie. Vevnitř je to docela přívětivé, skvělé přístroje, skvělí lidé, ale plášť budovy je stále původní, některá okna musejí být zatlučena hřebíky, aby nevypadla, a jiná okna zase nejdou zavřít. Roky jsme pracovali s tím, že se brzy začne stavět nový monoblok, ale tento projekt je nyní pro nedostatek financí (měl stát 8 miliard) zastaven.

Linhart: I ve VFN se plánovaná rekonstrukce části areálu neúměrně vleče. Ale pokud odhlédneme od zchátralosti budov, bylo pro mě vždy podstatné mít za zády lékařskou fakultu a zázemí nemocnice, které poskytuje všechno, co potřebujete k tomu, aby se nedělala jednoúčelová, jednorozměrná medicína. Máme zde téměř kompletní spektrum specializací, na které se můžete obrátit, a lze tak řešit komplexní problémy včetně vzácných diagnóz, je zde kontakt se základním výzkumem a pochopitelně je obohacující i akademická práce pro fakultu včetně výuky studentů. To vše pro mě bylo vždy důležitější, než jestli chodím do krásně nablýskané nemocnice.

Aschermann: Asi před dvěma lety jsem naši nemocnici obešel a ty největší hrůzy chátrajících budov jsem si nafotil. Kdybych ty fotografie někam dal, nikdo mi nebude věřit, kde jsem je pořídil, že jsou z druhé největší nemocnice v republice. Přitom medicína je tu špičková a vyvíjí se pořád, přestože budovy se rozpadají. Tak to bohužel je.

• Zmínili jste kompetici. V české kardiologii spolu do určité míry soupeří silné osobnosti a silná centra a úlohou výboru České kardiologické společnosti je tyto tlaky nějak vybalancovat, aniž by to navenek společnost oslabilo. Jak jste se při své práci ve výboru snažili tuto soutěž usměrňovat?

Linhart: Je pravda, že výbor ČKS je místo, kde probíhají diskuse, někdy docela vášnivé, a je to tak v pořádku. Pokud se objeví vyhraněné osobnosti, které mají názory trochu posunuté jinam než většina ostatních, i to pro nás je přínos. Bylo byl ale hloupé do toho vnášet emoce. Kompetice je zdravá, samozřejmě i to má limity, ale měla by být na odborné úrovni, a ne v tom, že bychom si například navzájem přetahovali personál. Na druhou stranu je cenné, že nám soutěž nebrání ve spolupráci, máme spoustu odborných projektů, kde je kooperace napříč centry i dalšími pracovišti neobyčejně silná.

Aschermann: Ty nejslavnější české studie vznikly právě díky tomu, že jsme se spojili už zkraje devadesátých let. Myslím, že v té době jsme dokázali to, co se předtím nedařilo – ve vzájemných vztazích jednoznačně převážila touha zásadním způsobem posunout léčbu akutních infarktů myokardu do zcela nových dimenzí. Proto se podařilo realizovat první studie PRAGUE, které spolu s dánskými studiemi DANAMI vedly ke zvratu v přístupu k léčbě infarktů prakticky v celém světě.

• Myslíte si, že je vaší základní povinností mladým bez nároku na odměnu předat to, co umíte, anebo by to měl být předmět určité směny?

Aschermann: Samozřejmě, že to musíme předat bez nějakých podmínek. Jestli mi něco dělalo a doposud dělá radost, tak je to sdílení zkušeností. Já sám jsem měl štěstí na výborné učitele a opravdu mě těší, že mám spoustu žáků po celé republice. Dnes to možná připadá až nemožné, ale například do Ostravy jsem pravidelně na katetrizační sál létal běžnou ranní linkou ČSA a odpoledne se pak stejnou cestou vracel.

Widimský: To je naprostá samozřejmost, že za předávání zkušeností mladším kolegům člověk nemůže chtít peníze. Pokud expert nepředává své vědomosti kolegům (nebo s tím dokonce obchoduje), tak je podle mě vlastně slaboch. Lékař, který nepodporuje mladší kolegy nejenom na zdravotnické úrovni, ale třeba i akademicky, nepomáhá jim k habilitacím a profesorským řízením, vlastně dává najevo, že je slabý a že se bojí konkurence. Ten, kdo je dobrý, se konkurence nebojí a rád se o své znalosti, dovednosti i zkušenosti podělí.

Linhart: Zobchodovat se dá určitě všechno a ani know‑how v kardiologii není výjimkou. Pokud jde ale o naše pracoviště, naši společnost, vždycky jsme k tomu přistupovali tak, jak říkají Petr s Michaelem. Čím je lepší prostředí, tím musíme být lepší i my. Musíme si intenzivně předávat zkušenosti, protože jinak ztrácíme půdu pod nohama. Každý šéf, každý vedoucí a každý předseda společnosti je tak silný, jak silná je společnost, jak dobré je jeho pracoviště.

• Hovořili jste i o vztahu učitele a žáka. Nemáte pocit, že se tyto vazby v čase oslabují a mnohdy jsou jen formální? Mladý lékař kolikrát skoro neví, kdo je jeho školitel, a své starší kolegy by slovem učitel asi neoznačil…

Aschermann: Kdybych to měl říct pocitově, tak myslím, že máte pravdu a že k určitému oslabování mezigeneračních vztahů dochází. Pořád se ale snažím motivovat všechny kolem sebe, aby se to, co umějí, snažili předávat dál. A minimálně ti nejlepší to dělají, takže by to mělo fungovat i v další generaci. Nejsem skeptik.

Widimský: Já také ne. Speciálně ve vinohradské nemocnici to na našem pracovišti funguje velmi dobře. Vztahy mezi starší a mladou generací jsou vynikající a věřím, že také na jiných špičkových kardiologických pracovištích je to podobné.

Linhart: Možná je pravda, že se trochu ztrácí ten vztah učitel a žák. Důvodem může být i to, jak nás přibývá spolu s tím, jak se obor rozšiřuje. To je nevyhnutelné, protože pracoviště i po personální stránce musejí stát na více nohách. Když budete mít jednoho intervenčního kardiologa, tak když si zlomí na motorce ruku, celý program může spadnout. Musíme jich mít několik a oni pak vychovávají více lidí paralelně. Ale možná pro nás není až tak podstatné, aby nás někdo vnímal jako svého učitele. Pro nás je důležité, když se ohlédneme zpátky, abychom viděli pracoviště, která se nemusejí opravdu vůbec za nic stydět v celosvětovém srovnání, a to nejenom z hlediska vědy, ale i z hlediska kvality poskytované péče.

• Pane profesore Aschermanne, vy jste během své kariéry opsal zřetelnou křivku od akutní a intervenční kardiologie směrem k prevenci. Zaměřoval jste se přitom už na nejmladší generace, dokonce jste stál u zrodu časopisu, který měl nenucenou formou myšlenky zdravého životního stylu mezi dětmi šířit. Vrací se takto vynaložená energie?

Aschermann: Stále doufám, že se vrací. Už profesor Šamánek přišel s tím, že v prevenci aterosklerózy je potřeba se soustředit již na děti, a my jsme to rozvíjeli. Šlo o pokus ovlivnit generaci deseti‑ až patnáctiletých v tom smyslu, aby se jejich postoje zformovaly jinak než u jejich rodičů a prarodičů. Taková cesta mi připadá nosná stále. I primární prevence je vlastně pozdě, v tomto případě nám šlo a stále jde o prevenci primordiální, tedy o to, aby se rizikové faktory vůbec nezačaly manifestovat.

• Pane profesore Linharte, podobný vývoj odborného zájmu směrem k prevenci lze zaznamenat i u vás. V tomto směru hodně akcentujete sociálně‑ekonomické faktory. Proč zrovna to je vaše téma?

Linhart: Ono to není originálně moje téma. Musím zmínit například profesora Salima Yusufa, který začal s velkými epidemiologickými studiemi a postupně dokázal na těchto obrovských souborech popsat, jak sociální a ekonomické aspekty ovlivňují schopnost lidí vůbec vnímat zdravý životní styl jako prioritu a pak ho realizovat. Když to trochu přeženu, když nemáte co jíst a nemáte kde bydlet, tak nemá smysl vám vykládat o zdravém životním stylu. A naopak, když se lidem daří lépe, jsou zdravější. A jsou zdravější právě proto, že mají možnost věnovat část svých prostředků, část svého času na to, aby se starali o svoje vlastní zdraví. Není to žádná převratná myšlenka, ale je potřeba na ni stále upozorňovat. My jako lékaři máme v rukou jenom tu zdravotní část problému, a ani tam nebýváme těmi, kdo rozhodují. Je proto nutné hovořit s politiky, a to nejen těmi na vládní úrovni, ale i na úrovni samospráv. A jak říkal Michal, musíme se snažit zprostředkovaně zasáhnout i ve školách, protože chudá populace často bývá zbavena možnosti kvalitního vzdělávání, které by mělo obsahovat zdravotní složku. Ta by neměla být někde na okraji, když náhodou v červnu zbude čas a najde se někdo, kdo o tom s dětmi promluví. Musí to být priorita.

Aschermann: Na jedné straně poskytujeme nemocným stále sofistikovanější léčbu a na druhé straně potom vyjdeme před kliniku a pacient, kterému amputovali kvůli ICHDK nohu, tam kouří. Nedaří se nám ovlivnit to nejprimitivnější, to nejzákladnější.

Widimský: Přesně to je důvod, proč já mám poněkud vlažný přístup k prevenci. Kolikrát jsem dostal otázku, jestli by pacienti, kteří kouří, za to měli být trestáni. Já jsem v tom liberální. Je to každého věc, jakým způsobem žije, a naše povinnost jako lékařů je nezkoumat chyby a zlozvyky pacientů, ale léčit, když někdo potřebuje pomoci.

Linhart: Je pravda, že bychom to mohli dovést ad absurdum. Každý z nás se nějak poškozuje svým životním stylem. Poškozujeme se i tím, kolik pracujeme a kolik času trávíme v práci a sedíme za stoly místo toho, abychom se hýbali. Někdo se vystavuje riziku při jízdě na kole, někdo skáče padákem. Říkat někomu, že se chová nezodpovědně, je ošidné. Souhlasím s Petrem v tom, že můžeme pacientům dodat informace, čím a jak si ubližují, ale s nějakým penalizováním nesouhlasím.

• A naopak bonifikovat žádoucí chování?

Linhart: Bonifikace je samozřejmě v pořádku, ale musí mít racionální základ. Viděl bych jako možnost bonifikovat ty, kteří se účastní preventivních prohlídek. Pak ale musíme správně reagovat i my. Účast populace na prohlídkách není až tak malá. Skoro 90 procent lidí má cholesterol stanoven alespoň jednou za deset let. U většiny z nich se ale pak neděje nic. Je otázka, jestli lékařská veřejnost z toho vyvozuje adekvátní konsekvence z hlediska terapie, prevence a dalších věcí. Rezerva je i na naší straně.

Aschermann: Já stále vidím největší roli edukace, aby lidé byli v této oblasti vzděláni a vzdělávali se od dětství.

Widimský: Edukace určitě ano, nařizování ne.

• Pane profesore Widimský, u vás takovéto vykročení mimo vlastní kardiologii může představovat přesah do problematiky cévní mozkové příhody, kdy se roky zasazujete o rozšíření intervenční léčby iktů. Možná jste tím i občas budil nevoli v řadách intervenčních radiologů – ne vždy si mysleli, že vy jako kardiolog do toho máte co mluvit…

Widimský: Historie mého vztahu k cévním mozkovým příhodám je složitější. Oba moji dědečkové zemřeli na cévní mozkovou příhodu. To, co mě motivovalo bezprostředně, byl smutný osud docenta Václava Chaloupky. Jeho postihl iktus v době, kdy byl předsedou ČKS a já už jsem byl zvolen jeho nástupcem. Pracoval ve velké kvalitní fakultní nemocnici v Brně, byl špičkový lékař, a přesto jeho CMP byla prakticky neléčena. Pro mě to bylo psychické trauma, říkal jsem si: ‚Proboha, my tady tak úspěšně katetrizačně léčíme infarkty myokardu, proč se tohle nedá dělat u iktů?‘ U nás v nemocnici se to do té doby (rok 2010) nikdy nedělalo, v některých jiných nemocnicích takové výkony radiologové prováděli, ale ošetřili jen nepatrný zlomek nemocných, kteří z toho mohou profitovat. Tak jsme se do toho pustili s našimi neurology a radiology a program po dvou letech pečlivých příprav úspěšně rozjeli. Skutečně je pravda, že jsem ze začátku určitou nevraživost v radiologické (a částečně i neurologické) obci probouzel. To ale již otupělo a dnes vycházíme v klidu.

• A počet mechanických trombektomií u iktů v Česku mezitím stoupal?

Widimský: Ano, stoupal výrazně, ale nemyslím si, že to je zásluha moje nebo naší nemocnice. Je to dáno vývojem ve světě. My jsme s tím začali v roce 2012 a v roce 2015 vyšlo najednou pět velkých randomizovaných studií, které u CMP potvrdily benefit intervenční léčby. To se rychle propsalo do guidelines s úrovní a třídou doporučení I A. V tu chvíli to všichni už musejí dělat. Pokud dnes tato léčba zůstává pod svým potenciálem, není to vina intervenčních týmů, ale spíše lékařů v terénu, kteří to stále neumějí dostatečně rychle a správně indikovat a pacienta nasměrovat do příslušného centra. Druhou příčinou stále nedostatečného počtu těchto výkonů je zdržení na straně pacienta a jeho okolí.

• Jací jsou dnešní mladí, kteří do oboru vstupují?

Linhart: Někteří koryfejové české medicíny se s určitým despektem vyjadřují v tom smyslu, že mladí kolegové nejsou ochotni trávit dlouhé hodiny na pracovišti a nejsou ochotni pracovat v takovém nasazení, jaké bylo dříve normální. Já tento postoj nesdílím. My tady máme generaci mladých lékařů, kteří jsou v mých očích opravdu fantastičtí, snaží se vzdělávat, pracují na sobě, chtějí medicínu dělat poctivě a k pacientům se chovají lidsky. Je potřeba si říci, že jejich generace se nachází v úplně jiných podmínkách, než jsme se nacházeli my. Když jsme my potřebovali separátku z knihovny, tak jsme si tam museli zajít, zadat objednávku, možná za 14 dní jsme ji měli a pak jsme zjistili, že třeba vůbec neobsahuje to, co jsme očekávali. Oni drží v ruce mobil a v něm je nekonečné moře dat, studií a doporučení. Valí se na ně informační tok, který je nesrovnatelný s tím, co jsme vstřebávali před dvaceti, natož před třiceti lety. A samozřejmě se takové tempo musí někde vykompenzovat. I služby se odehrávají v úplně jiném rytmu než dříve. Je legitimní, že nechtějí být v nemocnici od pátečního rána do pondělního odpoledne. Já na mladou generaci lékařů nenazírám vůbec špatně.

Widimský: S tím Alešovým hodnocením nastupující generace našich kolegů souhlasím. Ti, s nimiž pracuji na klinice a v nemocnici, jsou vesměs velmi chytří a pracovití a mají nesmírně hezký vztah k pacientům i ke své práci. Ale narážíme na nedostatečné absolutní počty lékařů. Bez významných přesčasů prostě nemůžeme pokrýt vše, co je potřeba. To je stejné v Česku jako v ostatních vyspělých zemích. Medicína se rozvinula doširoka, je více oborů a v každém rychle přibývají další terapeutické možnosti. Zároveň populace stárne, potřeba lékařů exponenciálně vzrostla v celé moderní společnosti a lékařské fakulty to nestačí saturovat. Ve chvíli, kdy bychom pracovní dobu striktně omezili, tak to bude mít dopad na pacienta. Buď bude s daným počtem lékařů péče špičková jako dosud, a pak jsou nutné přesčasy, anebo přesčasy nebudou a poklesne jak úroveň, tak dostupnost péče.

Linhart: To je pravda, čistě matematicky to prostě nevychází, pokud se budeme chovat úplně striktně podle toho, co dneska máme předepsáno, tak určitě budeme muset péči někde omezovat. Nevím ale, do jaké míry to bude zrovna na kardiologiích. Ale i kdybychom dokázali vše udržet, jsme závislí na ostatních oborech – pokud tam dojde k redukci, pocítíme to my i naši pacienti.

• Všichni máte zkušenost s vysokými akademickými funkcemi. Do jaké míry je reálné, aby lékařské fakulty vychovávaly výrazně větší počet absolventů?

Linhart: Zvýšit počet studentů se asi ještě dá, ale určitě ne o mnoho. Limitem je na jedné straně úroveň maturantů, z kterých vybíráme. Množství motivovaných uchazečů s předpoklady pro studium medicíny je omezené. Druhou bariérou jsou naše kapacity, nebudeme pak schopni studentům poskytnout takovou individualizaci výuky, aby vycházeli z medicíny připraveni na povolání tak, jak si představujeme, že by být měli.

Widimský: Lékařské fakulty by měly šanci zvýšit ještě kapacitu v případě, že by to stát podpořil i investičně. Na naší fakultě bychom personálně zvládli více studentů, ale potřebovali bychom investici, dejme tomu, v objemu jedné miliardy na postavení nového výukového centra. Pak jsme schopni nabrat ještě nejméně o třetinu studentů víc. Ale to, co mě jako děkana trápí ještě víc než prostory, je otázka rozevírání mzdových nůžek mezi příjmem učitele lékařské fakulty, příjmem lékaře v nemocnici a příjmem lékaře v soukromé praxi. Ty rozdíly jsou dramatické a stále rostou. Pokud se tohle nezmění, tak lékařské fakulty zaniknou. Nikdo z mladých nebude chtít učit za třetinové peníze, než má stejně kvalifikovaný lékař v soukromé praxi.

Linhart: Je potřeba ještě dodat, že dotace státu na studenta medicíny není dostatečná. Pohybujeme se na hranici ekonomické rentability. Výuka českých studentů se dotuje z výnosu anglických paralelek, a někdy dokonce z prostředků určených na výzkum. Poslední roky spojené s inflací dotace do výuky prakticky nereflektovaly.

• Kdybyste teď byli absolventy lékařské fakulty, byla by vaší volbou znovu kardiologie?

Aschermann: Pro mě zcela určitě, i když jsem měl blízko k chirurgii. Možná bych zvažoval, jestli bych nešel na kardiochirurgii. Ale jinak kardiologii, jak říkáme s Petrem rádi i veřejně, miluji. Za těch více než padesát let, co ji dělám, se neuvěřitelně rozvinula a být součástí tohoto vývoje byla obrovská spousta práce, ale také velká radost.

Widimský: Pro mě také ano. Vždycky, když debatuji se studenty neformálně, tak říkám, že medicína je ta nejkrásnější profese, z medicíny nejkrásnější obor je kardiologie a z kardiologie to nejkrásnější je intervenční kardiologie. Já v tomhle mám jasno, byť na začátku své profesní dráhy jsem chvilku koketoval s kardiochirurgií, protože v pátém ročníku jsem byl na stáži v IKEM u profesora Hejhala, což byla tenkrát mimořádná osobnost, a když jsem ho viděl operovat, tak mě to úplně fascinovalo.

Linhart: Když jsem nastoupil na zdejší kliniku, tak vůbec nebylo jisté, že budu dělat kardiologii. Vlastně jsem do ní nějak zapadl a vůbec toho nelituji. I pro mě je to krásný a široký obor, který se mimořádně rychle posouvá dopředu. V okamžiku, kdy máte v ruce spoustu nástrojů, můžete svou specializaci dělat komplexně, když to pracoviště funguje opravdu dobře, tak vás ta medicína prostě musí bavit. Ti, co je to nebaví, nemají šanci u něčeho tak intenzivního vydržet. Možná ale kdybych tenkrát spadnul do nefrologie, tak bych dneska byl také spokojen a říkal bych, že nejkrásnější je nefrologie. To, jaký obor si absolvent zvolí, je do značné míry dáno náhodou – jakou osobnost potká, kdo jej osloví, kde je zrovna volné místo.

• Kam půjde vývoj v následujících pěti, deseti letech? Které trendy jsou podle vás nosné? S tou výhradou, že se dnešním odhadům za deset let možná zasmějeme…

Aschermann: Určitě se velmi rychle uplatní umělá inteligence ve vyhodnocování dat ze zobrazovacích metod. Nikdo nedokáže dneska vyhodnotit, kde to všechno skončí…

Widimský: Myslím si, že umělá inteligence bude mít obrovský význam i v diferenciální diagnostice složitějších stavů. Pořád tam ale zůstane prostor pro inteligentního lékaře, který se na závěry dané umělou inteligencí podívá kriticky. Ale predikovat budoucnost je obtížné. Někdy před patnácti lety jsem byl na kursu intervenční kardiologie a jedním z témat byla TAVI. Mezi přednášejícími proběhla anketa, jestli si myslí, že TAVI někdy dokáže nahradit kardiochirurgii. Já jsem tehdy rezolutně napsal, že nikdy. Kolosálně jsem se zmýlil. To je jen malá ukázka toho, jak věci, které člověk považuje v jednu chvíli za nemožné, se relativně rychle stávají realitou.

Linhart: Myslím, že narazíme na limity ekonomické. Pořád ještě nejsme na konci trendu, kdy vývoj ve velkých farmaceutických firmách jde směrem k tomu, najít univerzální řešení pro velkou skupinu pacientů. Takové ‚one size fits all‘ ale již naráží na své limity a pomalu směřujeme k individualizované terapii, ke genové léčbě nebo oli­go­nuk­leo­ti­dům, které interferují se syntézou některých proteinů. Když se budeme dostávat k superindividualizované medicíně, bude sílit otázka, jestli na to máme. Pracuje se na editaci genu pro pacienty, kteří mají nějakou definovanou mutaci. Těch bude jenom pár a jejich léčba bude ekonomicky nesmírně nákladná. Ale zmíním se o jedné věci, ze které mám obavu. Technologie jdou opravdu nesmírně rychle dopředu a je to dobře. Na druhou stranu nás trošku odcizují od pacienta a stavějí se mezi nás a naše nemocné. Toto riziko bychom si měli uvědomovat. Měli bychom být i nadále schopni komunikovat s pacienty jako s partnery a tady já vidím pořád ještě dluh české medicíny, která se ani za těch 35 let od revoluce nebyla schopná oprostit od převažujícího paternalistického přístupu. Je pravda, že to řada pacientů ani nechce. Ale s těmi, kteří o to stojí, bychom měli být schopni do budoucna komunikovat asi výrazně jinak, než to řada lékařů dneska dělá.

Widimský: Pod to bych se podepsal.

Aschermann: Já samozřejmě také.