Kašel – diferenciální diagnostika

Souhrn



Dříve než se pacientovi s diagnosticky nevyjasněným chronickým kašlem doporučí symptomatická léčba, měla by se u něj provést bronchoskopie. akutní kašel (< 8 týdnů) zpravidla vyvolává virová infekce horních nebo dolních dýchacích cest. při chronickém kašli (> 8 týdnů) mají být provedena příslušná vyšetření ke stanovení diagnózy základního onemocnění. Kašel patří vedle záchvatů dušnosti s pocitem sevření v hrudníku a pískoty v exspiriu k nejvýznamnějším příznakům astmatu. U některých pacientů se astma manifestuje pouze záchvaty kašle (cough variant asthma). příčinou chronické bronchitidy a chronické obstrukční plicní nemoci je nejčastěji kouření cigaret, popř. inhalace tabákového kouře. Chronickou bronchitidu je třeba odlišit od chronické obstrukční plicní nemoci. pro diagnózu má rozhodující význam vyšetření respiračních funkcí. reflexní chronický kašel může být vyvolán podrážděním sliznice distálního jícnu kyselou žaludeční šťávou při gastroezofageálním refluxu nebo může být též příznakem zadní laryngitidy, popř. mikroaspirace při vysokém refluxu. Suchý kašel a námahová dušnost jsou stěžejními příznaky více než 150 onemocnění zvažovaných v rámci diferenciální diagnostiky. Hlavní význam má z diagnostického hlediska vyšetření plic výpočetní tomografií s vysokým rozlišením. Jak u pacientů s akutním, tak s chronickým kašlem by měla být primárně indikována kauzální léčba.



Resümee



Bei ungeklärter Hustensymptomatik sollte vor Einleitung einer rein symptomatischen Therapi zumindest einmal eine Bronchoskopie durchgeführt werden. Der akute Husten (< 8 Wochen) ist meist durch virale Infekte der oberen und unteren Atemwege bedingt. Bei chronischem Husten (> 8 Wochen) sollte eine diagnostische Abklärung erfolgen. Kardinalsymptome bei Asthma bronchiale sind Husten mit anfallsartiger Atemnot und Brustenge mit pfeifenden Atemgeräuschen. „Cough Variant” Asthma manifestiert sich ausschließlich durch Hustenanfälle. Ursache von chronischer bzw. chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem ist in > 90% der Fälle Tabakrauchkonsum. Die chronische Bronchitis muss abgegrenzt werden von der chronisch obstruktiven Bronchitis mit Lungenemphysem (COPD). Bei gastroösophagealem Reflux kann eine Schleimhautreizung durch sauren Magensaft reflektorisch zu chronischem Husten führen oder eine Mikroaspiration bei hohem Reflux mit Laryngitis posterior. Kardinalsymptome der über 150 Differenzialdiagnosen sind trockener Husten und Belastungsdyspnoe. Zentrale diagnostische Bedeutung hat die hochauflösende Computertomographie. Sowohl beim akuten als auch beim chronischen Husten ist ein primär kausaler Therapieansatz indiziert.

Kasuistika





Anamnéza



Pětasedmdesátiletý obchodník se dostavil k vyšetření pro perzistující chronický kašel s nevelkou expektorací převážně bílého sputa. V osobní anamnéze uvedl revmatickou chorobu a tonzilektomii v dětství. Před 25 lety přestal kouřit (celkové množství cigaret odhadnuto na 40 krabičko-let). Nynější obtíže začaly před dvěma lety, a to náhle, „den ze dne“. Od té doby trvá kašel se střídavou intenzitou, záchvaty kašle se vyskytují též v noci a jsou spojeny s dušností. Ve dne je konstantně přítomna dušnost při námaze, která se postupně horší. Pacient již vyhledal několik lékařů, podrobné vyšetření však příčinu kašle neodhalilo; byl zjištěn mírný stupeň bronchiální obstrukce. Pro podezření na chronickou obstrukční plicní nemoc byla opakovaně ordinována inhalační léčba trvající až několik týdnů (β2-sympatomimetika s dlouhodobým účinkem, kortikosteroidy a anticholinergika), která obtíže podstatně nezlepšila, stejně jako perorální blokátory leukotrienových receptorů. Při anamnéze bylo dále zjištěno, že pacient dříve trpěl pálením žáhy, pije průměrně jednu láhev piva za den a z důvodu diagnostikované dny užívá pravidelně allopurinol v denní dávce 300 mg. Jiné léky bral pouze příležitostně.



Klinický nález



Celkový stav pacienta byl dobrý, tělesná hmotnost byla 105 kg při výšce 176 cm. Při inspekci jsme nezjistili cyanózu, anémii ani paličkovité prsty. Palpačně byla prokázána difuzní struma 1. stupně, při polykání volně pohyblivá. Poklep nad plícemi byl plný, jasný, dýchací exkurse dolních hranic plic na tři až čtyři prsty. Při auskultaci plic byly přítomny tiché exspirační vrzoty, více vpravo, ale žádné vlhké fenomény. Srdeční akce byla pravidelná – 68/min, krevní tlak 130/80 mm Hg. Auskultace srdce prokázala dvě ohraničené ozvy, systolický šelest intenzity 3–4/6 nad aortálním ústím s propagací do obou karotid a vysoký systolický šelest intenzity 2/6 s maximem v Erbově bodě. Ostatní fyzikální nález byl v mezích normy, nebyla zjištěna palpační bolestivost v epigastriu ani edém dolních končetin.



Laboratorní vyšetření



V souvislosti s nadváhou byla plazmatická koncentrace triglyceridů značně zvýšena, glykémie jen mírně. Dále byla lehce zvýšena koncentrace C-reaktivního proteinu (7 mg/l, norma < 5 mg/l). Rozpočet leukocytů neprokázal eosinofilii. V mezích normy se pohybovaly koncentrace celkového IgE, dále též IgA, IgG, IgM a bazálního TSH.



Rentgenové vyšetření



Skiagram hrudníku ve dvou projekcích neprokázal patologické změny, nález na plicích a srdci odpovídal věku.



Klidový elektrokardiogram



Na EKG nebyly zjištěny známky závažné poruchy myokardu (sinusový rytmus, frekvence 73/min, intermediární osa, inkompletní blokáda pravého raménka).



Echokardiografické vyšetření



Transthorakální echokardiografie prokázala normální velikost levé komory (průměr na konci diastoly 50 mm) a levé síně (maximální průměr 36 mm), rovněž normální systolickou funkci levé komory. Aortální chlopeň byla kalcifikovaná; maximální tlakový gradient 33 mm Hg a vypočtená plocha ústí 1,5 cm2 odpovídaly stenóze mírného stupně. Dále byla přítomna stopová aortální a mitrální regurgitace. Dutiny pravého srdce měly normální rozměry, nebyly zjištěny příznaky plicní hypertenze. Vyšetření respiračních funkcí Analýza krevních plynů vykázala normální hodnoty parciálního tlaku kyslíku a oxidu uhličitého. Vitální kapacita a celková kapacita plic byly v mezích normy. Při bazálním spirometrickém vyšetření byl zjištěn hraničně snížený index Tiffeneau (FEV1/ FVC = 70 %) a snížený usilovný výdechový objem v 1. sekundě (FEV1 = 2,57 l, 78 % náležité hodnoty). Speci- fická plicní rezistence nebyla zvýšena (0,96 kPa × s–1 × l–1). Po inhalaci β2-sympatomimetika stoupl index Tiffeneau na 79 %, FEV1 se zvýšila o 320 ml (2,99 l, 89 % náležité hodnoty). Specifický plicní odpor se prakticky nezměnil (0,91 kPa × s–1 × l–1). Spirometrické vyšetření tedy prokázalo reverzibilní obstrukční poruchu mírného stupně. Další vyšetření bylo cíleno na průkaz bronchiální hyperreaktivity farmakodynamickým testem. Po inhalaci methacholinu nedošlo k výraznému zhoršení obstrukce při celotělové pletysmografii ani při spirometrii, takže bronchiální hyperreaktivita byla vyloučena.



Kožní test na alergii



Byl proveden standardní „prick test“ na běžné vzdušné alergeny s negativním výsledkem.



Výpočetní tomografie



Vyšetření plic výpočetní tomografií, které bylo ordinováno hned na počátku, neposkytlo žádný směrodatný nález; byla vyloučena přítomnost nádoru a plicní fibrózy. V tomto stadiu diagnostického procesu bylo možno se spokojit se závěrem, že příčinou chronického kašle je mírná, reverzibilní bronchiální obstrukce. Kašel a dušnost při námaze mohly být též důsledkem echokardiograficky prokázané aortální stenózy, i když byla mírného stupně a nevyvolala hypertrofii levé komory. Proti takovému vysvětlení však mluvila skutečnost, že objektivní nález zjištěný při echokardiografii a při vyšetření respiračních funkcí neodpovídal závažnosti klinických příznaků. Navíc se pacientovy obtíže podstatně nezlepšily po opakované inhalační léčbě, která byla pravděpodobně prováděna lege artis, vždy po dobu několika týdnů.



Bronchoskopie



Pro indikaci bronchoskopie byl rozhodující anamnestický údaj o náhlém začátku příznaků, spolu s mírným stranovým rozdílem v intenzitě auskultačních fenomenů. Při bronchoskopii flexibilním přístrojem provedené v lokální anestezii se zjistily zřetelné zánětlivé změny v bronchus intermedius pravé plíce, kde bylo přítomno okrouhlé cizí těleso o průměru asi 10 mm. Toto cizí těleso se podařilo extrahovat pomocí kleští.

Podle vzhledu šlo nejspíše o pecku třešně (obr. 1), při mikroskopickém vyšetření se prokázal rostlinný původ. Nález odpovídal roční době, kdy začaly obtíže, pacient si však nebyl vědom žádné aspirační příhody.



Diagnostický závěr a další průběh



Na podkladě shora uvedených nálezů byla stanovena diagnóza: 1. aspirace cizího tělesa, 2. aortální vada mírného stupně, 3. metabolický syndrom, 4. abúzus tabáku (ukončen před 25 lety).

Během několika týdnů po odstranění cizího tělesa vymizely příznaky bronchitidy, zejména záchvaty kašle s dušností, které pacienta velice obtěžovaly. Při funkčním vyšetření plic perzistoval hraničně snížený index Tiffeneau (75 %), bez příznaků výrazné bronchiální obstrukce.



Diskuse



Předložená kasuistika je poučná z několik aspektů. Chronický kašel, který pacient uváděl, mohl být připisován předchozímu kouření cigaret a průkazné, i když mírné bronchiální obstrukci.

Kromě toho byla zjištěna lehká aortální vada, která se mohla podílet na symptomech vyvolaných námahou. Na druhé straně však existovala diskrepance mezi objektivními nálezy a závažností pacientových obtíží.

Také neúčinnost adekvátní inhalační léčby bronchiální obstrukce zůstala zpočátku nevysvětlena. Při několika předchozích vyšetřeních nedoceněný anamnestický údaj o náhlém začátku příznaků (ze dne na den), spolu se stranovým rozdílem v intenzitě auskultačních fenoménů, rozhodl o indikaci bronchoskopie, přes normální nález výpočetní tomografie. Vyšetření hrudníku výpočetní tomografií totiž neprokáže 1–5 % endoluminálních útvarů nebo cizích těles v centrálních dýchacích cestách. Teprve díky bronchoskopii se podařilo správně diagnostikovat aspiraci cizího tělesa a bezprostředně navázala kauzální terapie. Kasuistika potvrzuje správnost obecně platné směrnice, že u pacienta s diagnosticky nevyjasněným chronickým kašlem by měla být alespoň jedenkrát provedena bronchoskopie, dříve než se doporučí symptomatická léčba (např. kodeinem).



Diagnostika rozlišení mezi akutním a chronickým kašlem



Akutní kašel trvá méně než osm týdnů; zpravidla jej vyvolává akutní infekce horních nebo dolních dýchacích cest. Často jde o virovou infekci se spontánní remisí, která za předpokladu odpovídající anamnézy a somatického nálezu nevyžaduje další vyšetřovací postup. Trvá-li kašel déle než osm týdnů, označuje se jako chronický; v takovém případě musí být provedena příslušná vyšetření ke stanovení diagnózy základního onemocnění.

5 Nejčastější příčiny akutního a chronického kašle jsou uvedeny v tabulce 1.



Patogeneze



Kašel představuje fyziologický obranný reflex dolních dýchacích cest. Jako příznak se kašel vyskytuje téměř u všech bronchopulmonálních onemocnění a též u některých mimoplicních poruch. Při poškození sliznice dýchacích cest a přechodné zástavě mukociliární clearance vzniká kašel, který podporuje očistné a obranné mechanismy bronchů. Kašel sám o sobě tedy není patologický jev; má varovnou funkci vzhledem k přítomnosti chorobných změn, které ho druhotně zhoršují. Reflex kašle, který se vybaví při dostatečné intenzitě aferentních podnětů, nelze kontrolovat vůlí, nebo jen neúplně, na rozdíl od kašle vyvolaného volním úsilím.

Reflexní oblouk vychází nejčastěji z interoceptorů bronchiální sliznice, odkud je podráždění vedeno rychle vodícími myelinovými vlákny vagu do centra kašle, lokalizovaného pravděpodobně v prodloužené míše. Eferentní rameno reflexního oblouku vede přes motorické nervy zásobující efektorové orgány – bránici, mezižeberní svaly a pomocné dýchací svaly; kašel vzniká koordinovaným stahem těchto svalů. Vybavení reflexu kašle závisí na lokalizaci tusigenních zón v dýchacím traktu; největší hustotou receptorů se vyznačuje hrtan, trachea a velké bronchy.9 Kromě toho může být reflex kašle vyvolán podrážděním receptorů v pleuře, perikardu, jícnu a žaludku. Předpokladem účinnosti kašle, pokud jde o odstranění nahromaděného sekretu z dýchacích cest, je anatomicky intaktní trachea a bronchiální strom. Jsou-li dýchací cesty postižené zánětem nestabilní, dochází ke kolapsu bronchů, který brání jejich očištění. Někdy může reflex kašle vyvolat bronchiální obstrukci; interakce mezi reflexním obloukem kašle a nervovou regulací motoriky bronchů dosud nebyla podrobně prozkoumána.4,9

Z klinického hlediska je důležité rozlišovat suchý a produktivní kašel, přičemž rozhodujícím kritériem je množství produkovaného sekretu. Kašel se označuje jako produktivní, je-li objem sekretu za 24 hodin ≥ 30 ml. Vlastnosti vykašlávaného bronchiálního sekretu někdy dovolují usuzovat na povahu vyvolávajícího patologického procesu. Tak např. žlutozelené sputum se vyskytuje při bakteriálních infekcích, sklovitý hustý sekret při bronchiálním astmatu, zpěněný bělavý sekret při plicním edému; sputum s příměsí krve může poukazovat jak na hemoragický zánět, tak na nádorový proces.3,5,8



Epidemiologie



Akutní kašel provázející infekce dýchacích cest patří k vůbec nejčastějším důvodům návštěvy lékaře. Asi 40 % vyšetření u ambulantních pneumologů připadá na vrub chronického kašle.5



Diferenciální diagnóza



Kromě příčin akutního a chronického kašle uvedených v tabulce 1 je třeba (zejména u chronického kašle) brát v úvahu mnoho dalších plicních a mimoplicních onemocnění, včetně systémových. Jejich přehled podávají tabulky 2 a 3.

Jednou z nejčastějších příčin chronického kašle je inhalace tabákového kouře. Proto by mělo být u aktivních kuřáků s chronickým kašlem prvním opatřením striktní doporučení, aby přestali kouřit, pokud ovšem nejsou přítomny příznaky svědčící pro jinou etiologii (např. hemoptýza u karcinomu plic). Do šesti týdnů po zanechání kouření se kašel zpravidla výrazně zlepší. Je však třeba vzít v úvahu, že tabákový kouř vyvolává kašel nejen přímým iritačním účinkem, ale podílí se též na vzniku četných bronchopulmonálních onemocnění, jako je např. karcinom plic, chronická obstrukční plicní nemoc, bronchiolitida s intersticiální plicní fibrózou nebo deskvamativní intersticiální pneumonie.

Příznaky těchto onemocnění ustupují i po delší době od ukončení kuřáckého návyku jen zčásti, popř. nedostatečně.5,8,10



Nejdůležitější onemocnění v diferenciální diagnóze perzistujícího chronického kašle







Asthma bronchiale



Kašel patří k základním příznakům astmatu, vedle záchvatů dušnosti s pocitem sevření v hrudníku a pískoty v exspiriu. Z anamnestických údajů přispívá k diagnóze začátek dechových obtíží po expozici alergenům nebo jiným škodlivým látkám, po fyzické zátěži, během noci nebo v časných ranních hodinách. U některých pacientů se astma manifestuje pouze záchvaty kašle (cough variant asthma). V diagnostice astmatu má zvláštní význam anamnéza a vyšetření respiračních funkcí, včetně provokačního testu s methacholinem.3 Rovněž alergologické vyšetření je nezbytné.3



Chronická bronchitida, chronická obstrukční plicní nemoc



Příčinou chronické bronchitidy a chronické obstrukční plicní nemoci je v průmyslově vyvinutých zemích nejčastěji kouření cigaret, popř. inhalace tabákového kouře při kouření doutníků nebo dýmky. Nesmí se však zapomínat na další možné etiologické faktory, zejména inhalační noxy.

Chronická obstrukční plicní nemoc může být vyvolána inhalací anorganického prachu (např. křemenného prachu v kamenouhelných dolech), izocyanáty nebo toxickým kouřem, kdy jde o nemoc z povolání. Dalším významným faktorem, který může vyvolat nebo zhoršit chronickou bronchitidu a chronickou obstrukční plicní nemoc, jsou recidivující infekce vedlejších nosních dutin nebo dolních dýchacích cest.

Chronickou bronchitidu bez obstrukce dýchacích cest je třeba odlišit od chronické obstrukční plicní nemoci. Podle definice WHO se chronická bronchitida vyznačuje kašlem s expektorací, který trvá déle než tři měsíce a vyskytuje se nejméně dva po sobě následující roky, ale není spojen s průkazným snížením plicních funkcí.

Při chronické obstrukční plicní nemoci stojí v popředí snížení výdechové rychlosti a FEV1. Kromě kašle s expektorací uvádějí tito nemocní v anamnéze také konstantně přítomnou námahovou dušnost, která se postupně horší. Pro diagnózu má rozhodující význam vyšetření respiračních funkcí, jímž lze prokázat pokles výdechové rychlosti a FEV1, popř. hyperinflaci plic jako předstupeň emfyzému. Pro emfyzém svědčí snížená difuzní kapacita plic a zvýšený reziduální objem při vyšetření celotělovou pletysmografií nebo metodou diluce inertního plynu. K diagnóze emfyzému může přispět skiagram hrudníku a zejména vyšetření plic výpočetní tomografií s vysokým rozlišením.8



Karcinom plic



Kašel patří k nejčastějším příznakům, které se vyskytují při stanovení diagnózy karcinomu plic. Bohužel nejde o časný příznak; u většiny pacientů se nádor diagnostikuje až ve III. nebo IV. stadiu. Každý kašel, který trvá déle než osm týdnů, musí nutně vést k podrobnému vyšetření zaměřenému na karcinom plic, a to zvláště tehdy, jsou-li přítomny rizikové faktory (kouření tabáku, profesní expozice např. chromanům, pozitivní rodinná anamnéza). Při klinickém podezření je indikováno nejprve zobrazovací vyšetření (skiagram hrudníku, popřípadě výpočetní tomografie) a cytologie sputa, k definitivní diagnóze je nezbytná bronchoskopie.2



Gastroezofageální reflux



Častou příčinou chronického kašle je gastroezofageální reflux. Zpravidla jde o reflexní kašel vyvolaný podrážděním sliznice distálního jícnu kyselou žaludeční šťávou. Chronický kašel však může být též příznakem zadní laryngitidy, popř. mikroaspirace při vysokém refluxu.5,7 V takovém případě zkušený otorinolaryngolog zjistí známky zadní laryngitidy, a přispěje tak k diferenciální diagnóze kašle. Pouze asi polovina pacientů s refluxem uvádí v anamnéze pálení žáhy; reflux je tedy často asymptomatický, ale přesto může mít kauzální spojitost s kašlem. V některých případech se při ezofagogastroskopii zjistí přítomnost ezofagitidy; větší diagnostickou výtěžnost má 24hodinová pH-metrie.5,7



Dysfunkce hlasových vazů



Jde o funkční poruchu, která se projevuje opakovanými záchvaty dušení z uzávěru hlasové štěrbiny při inspiraci. Záchvatu předchází suchý kašel nebo afonie, pak se dostaví pocit dušení s úzkostí. Objektivně lze prokázat inspirační i exspirační pískoty, které mají charakter stridoru. Porucha se relativně často vyskytuje u mladých žen. Diagnosticky cenná je podrobná anamnéza a vyšetření respiračních funkcí; relativně častý je společný výskyt s astmatem. Diagnózu definitivně potvrdí laryngoskopické vyšetření s farmakologickou provokací. 5,6



Difuzní onemocněni plicního parenchymu a systémová onemocnění pojiva s plicní účastí



U většiny onemocnění plicního parenchymu patří suchý kašel spolu s námahovou dušností ke stěžejním příznakům. Diferenciální diagnóza zahrnuje více než 150 onemocnění, z nichž některá jsou uvedena v tabulce 2. Z diagnostického hlediska je cenný průkaz paličkovitých prstů a auskultační nález drobných inspiračních chrůpků (chrůpky malých bublin) nad bazemi plic (sklerozifonie). Vyšetření plic výpočetní tomografií s vysokým rozlišením prokazuje ložiska retikulárního nebo nodulárního charakteru, popř. vzhledu mléčného skla, a voštinovou přestavbu plicní architektury („honeycombing“) začínající zpravidla subpleurálně.

K upřesnění diagnózy mohou být indikovány další vyšetřovací metody, např. bronchoskopie s bronchoalveolární laváží, transbronchiální biopsie nebo biopsie při chirurgickém výkonu.1,5



Aspirace cizího tělesa



K aspiraci cizího tělesa dochází hlavně u dětí, nejčastěji ve věku od jednoho roku do tří let. V dospělosti je aspirace vzácná, s výjimkou neurologických onemocnění spojených s poruchou polykání (Parkinsonova nemoc, bulbární paralýza, myasthenia gravis); u těchto pacientů existuje zvýšené riziko aspirace součástí potravy. Porucha polykání může vzniknout též po chirurgických výkonech v ORL oblasti.

K správné diagnóze přispívá anamnéza, vyšetření radiologické, neurologické a otorinolaryngologické.



Syndrom reaktivní dysfunkce dýchacích cest



Tento syndrom vzniká v důsledku poškození dýchacích cest zpravidla krátkodobou inhalací par, kouře nebo toxických plynů, mnohdy jako pracovní úraz v průmyslových závodech. Syndrom může mít charakter dysfunkce hlasových vazů nebo astmatického záchvatu. Pro diagnózu je důležitá anamnéza.5



Infekční onemocnění



Chronický kašel se vyskytuje u různých infekčních onemocnění, především u tuberkulózy plic, a po akutní fázi pertusse. Jiná infekční onemocnění jsou provázena kašlem tehdy, vznikne-li plicní komplikace, např. kaverna u sarkoidózy, aspergilom nebo bronchiektazie. K diagnosticky cenným příznakům patří horečka nebo subfebrilní teploty, noční poty, popřípadě hubnutí. K průkazu etiologie je nezbytné mikrobiologické vyšetření. Pertusse se vyznačuje tím, že po akutní exsudativní fázi (trvající 1–2 týdny) následuje tzv. konvulzivní fáze, kterou již nelze ovlivnit antibiotiky.

Klinickou diagnózu potvrdí vyšetření protilátek.5



Kašel indukovaný léčivy



V tabulce 3 jsou uvedena nejdůležitější léčiva, která mohou vyvolávat kašel jako nežádoucí účinek. Je třeba rozlišovat léky uvolňující mediátory kašle (např. inhibitory ACE, při jejichž podávání stoupá koncentrace bradykininu), a léky, které působí alergické nebo toxické změny v plicích provázené kašlem (např. plicní fibróza po amiodaronu). Rozpoznání příčiny kašle je možné na podkladě podrobné lékové anamnézy, která musí brát v úvahu i dosti vzdálenou minulost, protože po některých léčivech (např. carmustin) vzniká plicní onemocnění s latencí až několika let.

Aktuální informace o nežádoucích účincích léčiv na plíce lze získat na internetové adrese www.pneumotox. com.



Recidivující embolie plicnice



Kašel patří mezi příznaky embolie plicnice, takže recidivující embolizační příhody mohou být příčinou chronického kašle. Asi v polovině případů lze v anamnéze zjistit žilní trombózu. Z vyšetřovacích metod se v současné době dává přednost angiografii plic metodou spirální výpočetní tomografie s kontrastem. Jako alternativa přichází v úvahu perfuzní scintigrafie.



Onemocnění srdce



Kašel se vyskytuje u pacientů se selháním levého srdce nebo s levostrannou chlopňovou vadou. V důsledku zvýšeného end-diastolického tlaku v levé komoře a zvýšeného tlaku v levé síni (zvláště u mitrálních vad) stoupá tlak v plicních žilách, což má za následek alveolární edém a městnání krve ve sliznici bronchů až městnavou bronchitidu. Protože odtok žilní krve zhoršuje fyzická zátěž a změna polohy, kašel se dostavuje zvláště při námaze nebo po ulehnutí na lůžko. Kašel je často spojen s dušností (asthma cardiale).



Psychogenní kašel



Jde o kašel, který má původ v neuvědomovaných centrálních nervových mechanismech; není přítomna zvýšená pohotovost ke kašli jako důsledek periferního dráždění. Diagnóza psychogenního kašle vyžaduje vyloučení jiných příčin, proto je nezbytná též bronchoskopie.



Diagnostické algoritmy



Na obrázcích 2 a 3 jsou uvedeny diagnostické algoritmy, které významně pomáhají při vyšetřování pacientů s akutním a chronickým kašlem. Dodržení předepsaných kroků zaručuje postup lege artis nezatěžující pacienta a racionální z ekonomického hlediska.



Léčba



Jak u pacientů s akutním, tak zejména s chronickým kašlem by na prvním místě měla být kauzální léčba, která vzhledem k rozmanitým vyvolávajícím příčinám zahrnuje široké spektrum intervencí, od vysazení inhibitorů ACE přes podání antibiotik u bakteriálních bronchitid k inhalační aplikaci bronchodilatačních a protizánětlivých léků u astmatu.

Nelze-li pacienta s akutním kašlem (např. při virové infekci dýchacích cest) léčit kauzálně, musí se mu poskytnout optimální symptomatická léčba. Při produktivním kašli se osvědčila inhalace β2-sympatomimetik a fyziologického roztoku, která povzbuzuje bronchomotoriku a působí sekretolyticky; popřípadě lze ordinovat mukolytika. Současně je třeba zajistit dostatečný přívod tekutin, u dospělého pacienta bez horečky 2–2,5 litru. Samozřejmě se pacient musí vyhnout inhalačním noxám, především kouření cigaret. K zvýšení expektorace se doporučuje teplo, popř. fyzikální terapie. Různá volně prodejná antitusika (sirupy nebo pastilky s rostlinnými extrakty) mohou přispět k subjektivnímu zlepšení příznaků, ale objektivně nebyl terapeutický účinek potvrzen. Protizánětlivé léky, jako inhalační nebo systémové kortikosteroidy, smějí být podávány pouze v přesně vymezených indikacích (u astmatu a exacerbací chronické obstrukční plicní nemoci). Před necíleným používáním těchto léčiv je nutno varovat, protože mohou přispět ke vzniku infekce nebo stávající infekci zhoršit. Centrálně působící antitusika, jako jsou morfinová nebo kodeinová analoga, noscapin a pentoxyverin, lze krátkodobě podávat k potlačení záchvatů kašle, zejména nočních, pokud je kašel suchý nebo jen málo produktivní.

U chronického kašle má zvláště velký význam kauzální terapie základního onemocnění. Je-li tato terapie účinná, lze se zpravidla obejít bez dlouhodobého podávání symptomatických léčiv (inhalace lidocainu, morfin, kodein), které tak zůstávají vyhrazeny jen pro ojedinělé případy. 5



Závěry pro praxi



Pečlivá anamnéza a somatické vyšetření mají rozhodující význam pro další vyšetřovací postup a léčbu pacienta s kašlem.



Není-li známa příčina chronického kašle, musí být provedeno podrobné vyšetření včetně bronchoskopie (poslední v pořadí).



Jsou-li k objasnění klinických nálezů nezbytné invazivní vyšetřovací metody (bronchoskopie, thorakoskopie, biopsie plic), nesmí být od nich bez vážného důvodu upuštěno.



Vyšetření pacienta s chronickým kašlem někdy vyžaduje spolupráci odborníků různých disciplín; kromě pneumologa a alergologa to může být otorinolaryngolog, gastroenterolog, kardiolog, infekcionista, neurolog, popř. též psychiatr.



Zejména u chronického kašle, ale též u akutního, je třeba dát přednost kauzální léčbě před symptomatickou, kdykoli to je možné.

Komentář

Autor: Prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc., MUDr. Stanislav Konštacký, CSc.

Autor využívá příkladu z praxe k širokému rozboru diferenciální diagnostiky a léčby kašle, který je jedním z nejčastějších příčin návštěv pacientů v ordinacích praktických lékařů, pneumologů, alergologů i lékařů jiných odborností. Je to příznak zdánlivě banální, bohužel však často podceňovaný. Problém spočívá v neobvykle široké diferenciální diagnostice, která zahrnuje běžná, ale i závažná onemocnění. Statistické vyhodnocení procentuálního zastoupení jednotlivých diagnóz není spolehlivě možné, protože popisované soubory se liší. Jsou ovlivněny především odborným zaměřením autora, který soubor hodnotil dle zkušeností vlastní praxe.



V dětském věku dominuje postinfekční kašel, bronchiální hyperaktivita jako ekvivalent astmatu, syndrom zadní rýmy, nebo se setkáváme s psychogenní formou. U mladších dospělých musíme vylučovat bronchiální astma, gastroezofageální refluxní chorobu, chronickou sinusitidu, s přibývajícím věkem přibývá chronické obstrukční plicní nemoci, bronchiektazií, případů nestabilní průdušnice, souvislostí s léky. U seniorů, ale i u mladších kuřáků musíme vylučovat bronchogenní karcinom, dále připadá v úvahu tuberkulóza nebo mikroaspirace.



Rovněž aspirace cizího tělesa bývá popisována častěji u seniorů, druhou rizikovou skupinou jsou však děti. Z uvedeného vyplývá, že ani věkové faktory nejsou jednoznačně určující, a navíc se často vyskytuje několik příčin kašle současně u jednoho pacienta.



Pro praxi je důležitých několik závěrů uvedených v článku. Cenným údajem pro lékaře je charakter kašle, rychlost jeho vzniku, typ expektorace a přítomnost celkových příznaků. Zkušený a svědomitě uvažující lékař se může obejít bez mnoha zbytečných a náročných vyšetření, když správně odebere anamnézu a pečlivě provede fyzikální vyšetření. Autor rozlišuje akutní a chronický kašel jako základní dělení pro algoritmy diferenciální diagnostiky i racionální léčby. Kloní se k definici chronického kašle od osmi týdnů trvání, s čímž lze souhlasit, protože dříve preferovaná definice tří týdnů nebyla reálná a vedla k zahlcování ambulancí paletou zbytečně prováděných specializovaných vyšetření v případech protrahovaných infekcí dýchacích cest (subakutní postinfekční kašel). Přesto autor zdůrazňuje, že po třech týdnech neúspěšné léčby je třeba provést skiagram hrudníku.



Při dalším trvání symptomu je vhodné poslat nemocného k pneumologovi, event. alergologovi, někdy je třeba se obrátit na otorinolaryngologa, gastroenterologa nebo kardiologa. Uvedená kasuistika ukazuje důležitost bronchoskopie, která může vyloučit nejen cizí těleso, ale i nejzávažnější příčinu kašle, kterou je bronchogenní karcinom.



Autor se ve svém článku podrobně věnuje diferenciální diagnostice kašle, velmi častému příznaku, se kterým se denně setkává všeobecný praktický lékař. Je jedním z hlavních příznaků u pacientů v podzimním a zimním období, při velké většině tak zvaných nemocí z prochlazení. Většina z nich je na podkladě virové infekce a léčba velmi často probíhá symptomaticky. Tento banální příznak může být ale i projevem závažného onemocnění. Jako u všech ostatních chorob musí všeobecný praktický lékař provést dokonalou anamnézu, jak onemocnění vzniklo, jaká je expektorace, zda jsou celkové příznaky onemocnění.



Rovněž rodinná anamnéza nám pomůže dospět ke správnému závěru. Většina pacientů je tudíž léčena analgetiky, antipyretiky, expektorancii, mukolytiky, při suchém dráždivém kašli pak antitusiky. Délka příznaků velmi často napoví, zda je uvedená léčba dostačující, nebo zda je třeba provést další doplňující vyšetření. Indikací pro antibiotickou léčbu bývá většinou hnisavá expektorace nebo změna množství sputa.



Pomocná vyšetření, jako rtg plic (dříve velmi často prováděné), ordinuje praktický lékař, pokud kašlající pacient má přetrvávající potíže i po využívání základní dávky antibiotik. Problematika nežádoucích účinků některých léků používaných v primární praxi (blokátory angiotensin konvertujícího enzymu, ASA a dalších by měly hned v počátku léčby upozornit i na tuto možnost). Spolupráce s pneumologem je cenná u chronicky nemocných pacientů, nebo jsouli u pacientů příznaky kašle a dušnosti závažnějšího charakteru. Pokud kašel přetrvává, diferenciální diagnostice věnuje praktický lékař větší pozornost, včetně vyšetření plicních funkcí.



Tato vyšetření pomohou pro terénní praxi odlišit, zda se při chronickém kašli jedná o astma či CHOPN nebo jiné onemocnění. Kultivace sputa bývá rovněž častým doplňkovým vyšetřením, bohužel s minimální výpovědní hodnotou, pokud pacient byl již před tím léčen antibiotiky. Konzultace praktika s otorinolaryngologem je vhodné pro vyloučení nebo potvrzení onemocnění vedlejší nosních dutin, dalším krokem bývá konzultace s gastroenterologem, zda se nejedná o gastroezofageální reflux, případně se snažíme vyloučit embolizace do plic. Rozhodně nesmíme při diferenciální diagnostice opomenout, zda pacient je či není kuřák, jestli kouřit přestal (pouze po dobu akutních příznaků) nebo trvale, jestli nepracuje v prašném prostředí a podobně.



I v článku je uvedeno, že aspirující jsou častěji děti nebo nemocní s jinými základními nemocemi. V tomto případě se jednalo o staršího pacienta, což by mohlo být rovněž určitým vodítkem při stanovení diagnózy.



Bronchoskopické vyšetření většinou indikuje pneumolog, a tudíž stanovení prezentované diagnózy a její vyléčení při těchto zvláštních situacích bývá doménou plicních lékařů s odpovídající zdravotnickou technikou.

Zdroj: