KASUISTIKA: Hubnutí, bolesti v břiše a anémie jako důsledky dovolené v cizině
Kasuistika
Anamnéza
Pacientka byla léčena inzulinem, v poslední době užívala též kyselinu acetylsalicylovou, metoprolol, pravastatin, isosorbid dinitrát a perorální preparát železa. Při vstupním vyšetření byla zjištěna normocytová anémie s vysokým procentem retikulocytů a zhojený duodenální vřed. Laboratorní testy na hemolýzu byly negativní. Pro podezření na nedávno proběhlé gastrointestinální krvácení byla zahájena antiulcerózní léčba, subjektivní obtíže se však nezlepšily. Jako další možná příčina bolestí v epigastriu byla diagnostikována cholecystolitiáza; za dva týdny byla na chirurgickém oddělení indikována a provedena laparoskopická cholecystektomie, která rovněž pacientce nepřinesla úlevu. Za pět týdnů po operaci dostala pacientka před plánovanou zahraniční cestou dvě krevní transfuze, vzhledem ke zhoršení anémie. Druhá hospitalizace na našem oddělení se uskutečnila za tři měsíce po první, a to opět pro normocytovou anémii, nechutenství, další úbytek hmotnosti (o 7 kg), recidivující bolesti v břiše a celkovou slabost.Fyzikální vyšetření
Pacientka (168 cm, 64,4 kg, BMI 22,8) byla bledá, s příznaky zhoršeného zdravotního stavu. Axilární teplota 36,0 °C, TF 92/min, akce srdeční pravidelná, TK 110/60 mm Hg, fyzikální nález v mezích normy, neurologické vyšetření prokázalo bilaterálně snížený reflex Achillovy šlachy a naznačenou ataxii. Laboratorní vyšetření (v závorkách rozmezí normálních hodnot) FW 19 mm/h (5–17), kreatinin v séru 123,8 μmol/l (44–97), celkový bilirubin 23,9 μmol/l (3,4–17,1), γ-glutamyltransferáza 31 U/l (4–18). Krevní obraz: normochromní normocytová anéme; hemoglobin 93 g/l (120–165), průměrný objem erytrocytů 85,4 fl (80,0–99,0), počet erytrocytů 3,16 T/l (4,2–5,5), hematokrit 27,0 % (36,0–48,0), retikulocyty 93 G/l (30–70), v krevním nátěru anisocytóza, polychromazie, zvýšené procento segmentů, bazofilní tečkování erytrocytů. Koncentrace železa v séru 1,98 mg/l, ferritinu 84,1 μg/l. Výsledky ostatních vyšetření včetně haptoglobinu, volného hemoglobinu, laktátdehydrogenázy, C-reaktivního proteinu a elektroforézy bílkovin v mezích normy.Doplňující vyšetření
Sonografické vyšetření břicha, gastroskopie, koloskopie, enteroklysma podle Sellinka ani MR cholangiopankreatografie neprokázaly relevantní patologický nález. Celkové množství porfyrinů vyloučené močí za 24 hodin bylo výrazně zvýšeno, 3 660 μg (0–130), převažovaly koproporfyriny. Tento nález ukazoval na primární nebo sekundární porfyrii. Vyšetřením kostní dřeně (aspirace z kyčelní kosti) byla zjištěna hyperregenerativní erytropoeza s bazofilním tečkováním a porucha vyzrávání červené řady, myelopoeza kvantitativně dostatečná, ale mírně dysplastická, tvorba megakaryocytů normální. Z tohoto nálezu bylo možno soudit buď na exogenní noxu, nebo na vrozenou či získanou enzymopatii erytrocytů, proti níž však mluvily negativní výsledky testů na hemolýzu a na hemoglobinopatii včetně normální elektroforézy hemoglobinu. Vzhledem k naléhavému podezření na exogenní noxu jsme se zaměřili na těžké kovy a zjistili jsme koncentraci olova v krvi 858 μg/l (normální hodnoty < 150 μg/l) a v moči 106,3 μg/l (< 10 μg/l). Koncentrace kyseliny δ-aminolevulové v moči činila 22,3 mg/l (< 4 mg/l). Tím jsme prokázali těžkou intoxikaci olovem.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 5/2006, strana 90
Zdroj: