Kasuistika kojence s nekrotizující pneumonií s mediastinitidou

O Vánocích v roce 2007 byl 10měsíční chlapec odeslán k hospitalizaci pro dva dny trvající průjem a zvracení. 25. prosince byl přijat s matkou na Infekční kliniku FN Na Bulovce v Praze. V den přijetí byl plně při vědomí, eupnoický, přiměřeně hydratován, kůže byla čistá, bez eflorescencí a exantému, chlapec byl jen lehce pobledlý, ale bez známek respiračního insektu. Dýchal volně a poslechový nález na plicích byl bez vedlejších fenoménů. Srdeční akce byla pravidelná, břicho v úrovni hrudníku, měkké, dobře prohmatné, játra a slezina nebyly nezvětšeny. V laboratorních nálezech jsme zjistili: leukocytózu (11,7 až 14,8 x 10³) s významným posunem doleva, hematokrit 0,28 až 0,29, nižší hemoglobin (96 až 93 g/l), počet trombocytů byl 351 x 10³, urea 8,4 mmol/l, kreatinin a minerály dosahovaly opakovaně normálních koncentrací. Přestože průběh onemocnění vypadal spíše jako virová gastroenteritida, byly zvýšeny zánětlivé markery, kromě leukocytózy byly významně zvýšeny koncentrace CRP (211 mg/l), v moči byla proteinurie ++, ketolátky ++, v močovém sedimentu erytrocyty ++++ a hlen ++. Odebrali jsme moč na kvantitativní bakteriurii, ve které však bylo později prokázáno jen nevýznamné množství bakterií (Staphylococcus epidermidis 10³). Infekční etiologie gastroenteritidy posléze nebyla prokázána: ve stolici byl kultivačně nalezen Citrobacter youngae, Escherichia coli a Klebsiella sp. Detekce antigenů rotavirů a adenovirů ve stolici byla také negativní.

První dva dny pil chlapec se střídavou chutí, nezvracel, neměl průjem, ale jednou denně se u něj objevila febrilní špička do 38,2 °C. Pro vysoké zánětlivé parametry, nález v moči a podezření na infekční průjem byl od doby přijetí léčen co-trimoxazolem. Podle matky se jeho stav zlepšil již během prvního dne, a proto již druhý den hospitalizace (26. 12.) vyžadovala propuštění domů.

Necelých 48 hodin po přijetí (27. 12.) ráno se však stav chlapce zhoršil, objevuje se u něj tachypnoe a dyspnoe. A protože byla saturace kyslíku 89 %, byl ihned proveden RTG snímek plic, kde jsme nalezli homogenní zastření celého levého hemithoraxu nejspíše infiltrátem v kombinaci s výpotkem v pleurální dutině, hypoventilační změny byly nalezeny i v pravém horním laloku plicním paramediastinálně. Protože nebyla potvrzena infekční etiologie průjmu a intermediární intenzivní lůžko na infekční klinice bylo obsazené, domluvili jsme překlad na dětské oddělení FN Na Bulovce a doporučili nitrožilní podání cefotaximu. Na dětském oddělení byla posléze odebrána hemokultura. Stav se však dále zhoršoval, progredovala dušnost, a proto byl chlapec po dvou hodinách přeložen na JIRP dětské kliniky Fakultní Thomayerovy nemocnice, odkud byl po několika dnech pro zhoršení stavu a předpokládanou chirurgickou intervenci přeložen na ARK FN v Motole.

Z 1. hemokultury (FNB) a pak i dalšího biologického materiálu byl vykultivován Staphylococcus aureus, dobře citlivý na oxacilin, clindamycin, vankomycin. Pacient však navzdory intenzivní léčbě a komplexní resuscitační péči umírá 6. ledna 2008.

Národní referenční laboratoř u všech izolovaných kmenů Staphylococcus aureus prokazuje významnou produkci PVL a hyperprodukci enterotoxinu. Enterotoxin byl zřejmě zodpovědný za první příznaky onemocnění gastrointestinálního traktu. U nikoho z okolí chlapce nebyla zachycena vyvolávající bakterie, a proto zdroj infekce zůstal neobjasněn.

Závěrem lze konstatovat, že se jednalo o nekrotizující pneumonii s mediastinitidou vyvolanou komunitním MSSA kmenem s významnou produkcí PVL a hyperprodukcí enterotoxinu A.

1.      Lina C, Piemont Y, Godail-Gamot F et al.: Involment of Panton-Valentine leukocidin-producing Staphylococcus aureus in primary skin infections and pneumonia. Clin. Infect. Dis. 1999;29:1128-1132.

1. Gillet Y, Issartel B, Vanhems P et al.: Association between Staphylococcus aureus strains carrying gene for Panton-Valentine leukocidin and highly lethal necrotizing pneumonia in zouny immunocompetent patients. Lancet 2002;359:753-759.

Zdroj: