Katetrizační ablace FiS: od indikace ke sledování po výkonu
Indikační kritéria pro katetrizační léčbu FiS jsou ovlivněna bezpečností a účinností procedury, její dostupností, poměrem rizik a výhod konzervativní a intervenční léčby a samozřejmě preferencí individuálního pacienta. Doporučení ACC/AHA/ESC z roku 2006 konstatují, že katetrizační ablační procedura v levé síni je vhodnou alternativou (třída IIa, úroveň evidence C) pro léčbu pacientů se symptomatickou FiS bez precipitujících reverzibilních příčin, kteří jsou rezistentní k farmakoterapii (nebo ji netolerují) a kteří mají nedilatovanou nebo jen mírně zvětšenou levou síň. Je pravděpodobné, že příští aktualizace guidelines zařadí takto indikovaný výkon do třídy I s úrovní evidence A, protože v posledních letech bylo ukončeno šest nových randomizovaných studií u pacientů s paroxysmální nebo persistující FiS a se selháním jednoho až dvou antiarytmik a ty shodně prokázaly, že katetrizační léčba je signifikantně účinnější než pokračující farmakoterapie. Metaanalýza těchto studií vyčíslila 65% pokles rizika rekurence FiS po ablační léčbě ve srovnání s farmakoterapií. Velmi slibné výsledky jsou dosahovány i u pacientů s persistující, nebo dokonce dlouhodobě persistující FiS. Zatímco dříve byla ablační léčba FiS indikována až po sériovém zkoušení více antiarytmik, současným trendem je indikace této léčby již po selhání prvního specifického antiarytmika (většinou třídy Ic). Léčba amiodaronem není zpravidla testována, protože tento lék není vzhledem ke svému bezpečnostnímu profilu vhodný pro dlouhodobou kontrolu rytmu.
Stejně jako v případě typického flutteru síní, kde je ablace kavotrikuspidálního isthmu léčebnou metodou první volby, je možné, že katetrizační ablace FiS bude v blízké budoucnosti také etablována jako primární léčba. Pilotní studie již prokázala, že ablační léčba FiS je účinnější než antiarytmická léčba i u pacientů bez předchozího testování farmakoterapie. Tato strategie je nyní ověřována v randomizované studii RAAFT. Podobné uspořádání má probíhající randomizovaná studie CABANA, která je koncipována jako mortalitní.
Komu ablace nejvíce prospěje?
Největší prospěch z ablační léčby mají pochopitelně mladí, vysoce symptomatičtí nemocní s paroxysmální FiS, bez morfologicky a elektricky remodelované levé síně a bez dalších přidružených onemocnění. Symptomy a preference pacienta jsou zatím rozhodující pro indikaci katetrizační léčby FiS, ale i minimálně symptomatičtí nemocní mohou být indikováni, pokud jsou mladí nebo pokud je u nich dokumentovaná tachykardií navozená dysfunkce levé komory. Ačkoli uspokojivá kontrola srdeční frekvence při přetrvávající FiS vedou zpravidla ke zlepšení systolické funkce levé komory, často teprve definitivní odstranění nepravidelnosti srdečního rytmu umožní její kompletní restituci. I když může být výkon u pacientů s dysfunkcí levé komory obtížnější a spojený s vyšším rizikem recidivy FiS, mají právě tito pacienti z obnovení sinusového rytmu největší klinický prospěch. Proto také randomizované srovnání katetrizační ablace FiS a ablace AV junkce s implantací biventrikulárního kardiostimulátoru u pacientů se srdečním selháním vyznělo ve prospěch selektivní ablace FiS.
Pacient musí být plně informován o úspěšnosti a potenciálních komplikacích ablační léčby. Její úspěšnost se rámcově pohybuje v rozmezí 50 až 90 % v závislosti na mnoha faktorech – formě FiS, ablační strategii, počtu ablačních výkonů, použití adjuvantní farmakoterapie, metodách detekce rekurencí FiS a celkové době sledování po výkonu. Zejména před indikací katetrizační ablace pro dlouhodobě persistující formu FiS (více než jeden rok) musí být pacient seznámen s tím, že první ablační procedura nemusí arytmii definitivně odstranit a že v takovém případě bude nutné ablaci opakovat s časovým odstupem zpravidla do jednoho roku. Riziko významnějších komplikací lze odhadovat na šest procent, z nichž ale jen velmi malá poměrná část může zanechat trvalé následky (embolizační mozková příhoda, stenóza plicních žil, diafragmatická paréza). Riziko úmrtí v příčinné souvislosti s výkonem (zpravidla při nerozpoznaném masivním krvácení, při pozdní tamponádě nebo po vzniku atrioezofageální fistule) je pravděpodobně kolem 0,1%.
Kontraindikace výkonu
Katetrizační ablace FiS je absolutně kontraindikována při přítomnosti trombu v levé síni nebo při kontraindikaci plné antikoagulační léčby během výkonu a alespoň dva měsíce po výkonu. Ablace je prakticky neproveditelná u pacientů po implantaci okludéru pro defekt síňového septa. Proto by u pacientů s FiS a s plánovaným katetrizačním uzávěrem síňového defektu měla být nejdříve provedena katetrizační ablace FiS a její efekt by měl být důsledně ověřen. Mezi relativní kontraindikace patří pokročilé strukturální srdeční onemocnění, plánovaná srdeční operace s možností adjuvantní chirurgické léčby FiS, extrémní dilatace levé síně nad 55 až 60 mm a přítomnost mechanické chlopenní protézy v mitrální pozici. Není specifikována věková hranice, která by kontraindikovala ablaci FiS. Zdá se, že úspěšnost ablace není u pacientů ve vyšších věkových kategoriích snížena, ale u pacientů nad 70 až 75 let se přirozeně zvyšuje riziko komplikací.
Vlastní ablační procedura a péče po výkonu
Před ablací FiS nemusí být vysazována antiarytmika. Pokud je u pacienta zavedena antikoagulační léčba, je třeba ji přerušit (případně snížit dávku) tak, aby v době výkonu bylo INR pod terapeutickou hladinou (optimálně INR těsně pod 2). U pacientů s vysokým tromboembolickým rizikem je vhodné přemostit toto období injekcemi nízkomolekulárního heparinu. Bezprostředně před ablační procedurou absolvují rizikovější pacienti jícnové echokardiografické vyšetření a zpravidla také CT vyšetření srdce. Základem vlastní ablační procedury je dosažení pokud možno persistující elektrické izolace arytmogenní svaloviny plicních žil včetně jejich ústí do levé síně. O případné doplňující ablaci substrátu FiS v těle levé nebo vzácněji pravé síně či v koronárním sinu je rozhodováno na základě klinických charakteristik pacienta, podle stupně remodelace síní a podle elektrofyziologických fenoménů pozorovaných během ablačního výkonu. Ačkoli je k dispozici celá řada různých ablačních technologií, nejrozšířenější a nejuniverzálnější je bodová ablace radiofrekvenční energií, jejíž účinnost a bezpečnost je zvyšována použitím 3D mapovacích systémů s registrací CT obrazu, rozvíjejících se robotickou nebo magnetickou navigací ablačního katetru a monitorováním průběhu výkonu pomocí intrakardiálního ultrazvuku.
Péče po ablačním výkonu spočívá v účinné (INR 2–3) antikoagulační léčbě po dobu minimálně dvou měsíců a v důsledném monitorování možných pozdních komplikací. Ablační výkon, zejména v případě persistující FiS, může někdy vést k přechodné akceleraci FiS nebo ke vzniku „iatrogenních“ síňových tachykardií. Proto je často vhodné v prvních měsících po ablaci u vybraných pacientů dočasně zavést antiarytmickou léčbu. Pro hodnocení efektu ablačního výkonu a pro eventuální indikaci dalších ablačních procedur je nezbytné provádět periodické ambulantní monitorování EKG (vícedenní Holter EKG nebo epizodický záznamník EKG ve standardní variantě nebo s možností transtelefonického přenosu dat), protože po ablaci se zvyšuje prevalence asymptomatických epizod FiS. Časná intervence všech těchto arytmií pravděpodobně zvyšuje šanci na celkový klinický úspěch, protože jejich přítomnost, zejména v setrvalé podobě, oddaluje žádoucí reverzní remodelaci síní. Vzhledem k doposud chybějícím klinickým datům by rozhodování o dlouhodobé antikoagulační léčbě mělo být založeno spíše na tromboembolickém profilu individuálního pacienta (např. CHADS2 skóre) než na výsledku ablace FiS.
Především díky vývoji moderních zobrazovacích a ablačních technologií a narůstající zkušenosti operatérů ve vysokoobjemových kardiocentrech pokračuje trend k vyšší bezpečnosti a úspěšnosti katetrizační ablace FiS. Indikační kritéria katetrizační léčby FiS budou v blízké budoucnosti patrně zásadně rozšířena.
Zdroj: