Kazuistiky z obezitologie - Léčba liraglutidem 3,0 mg v praxi

Obezita dnes představuje akutní globální zdravotní problém, který nabývá epidemických rozměrů. Navíc jsou obézní jedinci v mnohem větší míře ohroženi rizikem rozvoje dalších komorbidit, z nichž k nejzávažnějším patří diabetes mellitus 2. typu, kardiovaskulární choroby a některé karcinomy. Podstatné je, že se na obezitu už nepohlíží pouze jako na důsledek nesprávného životního stylu, ale jako na závažné chronické onemocnění, které výrazně ovlivňuje morbiditu, mortalitu i kvalitu života pacientů. Na vzniku obezity se totiž ze 40–70 % podílejí dědičné faktory a nezanedbatelnou roli hrají také hormony. Vedle změn životního stylu znamená významnou podporu pro pacienty s obezitou farmakoterapie, která napomáhá nejen redukovat hmotnost, ale rovněž snižovat riziko rozvoje přidružených onemocnění. V následujícím textu přinášíme výběr z kazuistik zaměřených na léčbu liraglutidem 3,0 mg, který byl na trh zemí Evropské unie uveden v roce 2015 jako nové antiobezitikum pod obchodním názvem Saxenda. Celý materiál najdete na tomto webovém odkazu: https://www.tribune.cz/clanek/45823‑lecba‑liraglutidem‑mg‑v‑praxi.

ÚVOD

Obezita je závažné chronické onemoc­nění postihující metabolismus a přímo či nepřímo celou řadu orgánových sys­témů, zejména kardiovaskulární a po­hybový. Je charakterizována zmnožením tělesné tukové tkáně v organismu nad fyziologickou hranici.^1‒3 Podle posledních dostupných údajů za rok 2010 dosahuje výskyt obezity v dospělé české populaci 21 % a celá 2 % dospělých trpí obezitou 3. stupně.⁴ Poslední dostupné informa­ce o prevalenci obezity v České repub­lice poskytla agentura STEM/MARK v roce 2013. Vzorek respondentů v počtu 1 758 osob starších 18 let byl dotazován v rámci terénního šetření. Podle těchto dat je v České republice 34 % osob s nad­váhou a 21 % osob s obezitou. Na rozvo­ji obezity se nepochybně podílí omeze­ ní pohybové aktivity, což má za následek snížení fyzické zdatnosti. V důsledku toho se zvyšuje kardiovaskulární morta­lita, zvláště ve středním a vyšším věku.^4‒6

Historie užívání antiobezitik je dlouhá a v minulosti bylo nebo stále je k dispo­zici několik přípravků s různým mechanismem účinku.^7,8 Počátkem roku 2019 přibyl na českém trhu nový lék určený k farmakoterapii obezity. Jedná se o zá­stupce centrálního antiobezitika s účin­nou látkou liraglutid. Obchodní název pro Českou republiku je Saxenda. Liraglutid je už několik let využíván primár­ně jako antidiabetikum, od roku 2019 jej lze nově použít i jako antiobezitikum u ne­diabetické populace. Liraglutid je analog lidského glukagonu podobného peptidu (glucagon­like peptide­1, GLP­1), což je hormon, který se po jídle uvolňuje z tenké­ho střeva. Účinná látka reguluje chuť k jídlu zvýšením pocitu plnosti a sytosti, zároveň snižuje pocit hladu. Indikace k zahájení léčby antiobezitikem je stejná jako u ostat­ních léků tohoto určení.^1,2 Lék je uvolněn k preskripci i praktickým lékařům od roku 2019. Účinná látka je obsažena v jednorá­zovém předplněném vícedávkovém peru. Aplikace se provádí jednou denně formou subkutánního podání. Koncentrace léku se postupně titruje, začíná se dávkou 0,6 mg jednou denně. Každý další týden se dávka zvyšuje, přičemž doporučená a udržovací dávka je 3 mg denně. Saxenda představuje prototyp nového a moderního centrální­ho antiobezitika, které je určeno k dlouho­dobému užívání. Nežádoucí účinky nejsou časté a obvykle po několika dnech, maxi­málně týdnech vymizejí. Z tohoto pohledu je velmi důležitá postupná titrace dávky. Je velmi individuální, jak vysoká bude již plně účinná dávka bez nežádoucích účinků.^9,10

KAZUISTIKA

V obezitologické ambulanci III. interní metabolické kliniky Fakultní nemocnice Hradec Králové byla léčba přípravkem Saxenda zahájena u 15 pacientů v rozmezí od ledna do dubna 2020. Jednalo se o devět mužů a šest žen. Průměrný věk vyšetřovaného souboru byl u mužů 55,5 ± 8,9 roku a u žen 46,1 ± 7,7 roku. V tabulkách 1 a 2 jsou uvedeny průměrné antropometrické parametry celého souboru před zahájením léčby a během ní. Délka podávání léku u sledované skupiny se pohybovala od 4 do 12 týdnů. Ke dni 10. května 2020 všech 15 pacientů pokračuje v léčbě Saxendou, z toho dva pacienti začali užívat čtvrté balení léku. Pro kazuistiku byl vybrán pacient, který začal v květnu 2020 užívat čtvrté balení léku. Přišel na doporučení svého praktického lékaře.

Pacient byl ve věku 60 let, s tělesnou hmotností 155 kg, s tělesnou výškou 195 cm, obvodem pasu 145 cm, s hodnotou body mass indexu (BMI) 40,1 kg/m². Podíl celkového tělesného tuku měřený bioelektrickou impedanční analýzou činil 32,9 %. Muž přestal kouřit v roce 2010, od té doby se jeho tělesná hmotnost zvýšila o 25 kg. Pacient trpí arteriální hypertenzí a je léčen dvojkombinací antihypertenziv. Diabetes mellitus ani ischemická choroba srdeční u něj nebyly diagnostikovány, z důvodu depresivního syndromu je však léčen kombinací pěti (!) neuroleptik a antidepresiv. Nemocný užívá Tezefort (telmisartan 40 mg a amlodipin 10 mg), Mizarten, Ketilept, Akineton, Cipralex a Prosulpin. Pacient pracuje jako noční hlídač (s 10 nočními směnami za měsíc), jeho pohybová aktivita je nulová. Nárůst tělesné hmotnosti byl u něj postupný, nejvyšší hmotnost v životě zaznamenává nyní, antiobezitika dosud neužíval.

Pacientovi byla vstupně odebrána podrobná anamnéza a byl interně vyšetřen. Byla u něj zjištěna dlouhodobě nulová pohybová aktivita (během 24hodinového dne přibližně 18 hodin proleží nebo prospí). Vstupní hodnoty biochemie nebyly ničím pozoruhodné. V rámci vstupního vyšetření byly u nemocného zaznamenány hraniční hodnoty glykemie, lehce zvýšené hodnoty jaterních testů, normální lipidogram a mineralogram. Muž byl rovněž vstupně vyšetřen a podrobně edukován atestovaným nutričním terapeutem. Byl u něj zjištěn nepravidelný stravovací režim, bílé pečivo a mléko konzumoval v nadbytečném množství denně (10 rohlíků, 1 litr polotučného mléka). Denně jedl domácí oběd typu české kuchyně, dále druhotně zpracované masné výrobky, příjem stravy a kalorických soft drinků uváděl i během nočních pracovních směn. Celkový energetický příjem pacienta činil zhruba 12 000–14 000 kJ při nulové pohybové aktivitě. Nutriční terapeut doporučil typ racionální redukční diety s energetickou hodnotou 8 200 kJ. Pacient byl důsledně poučen a byl mu rozepsán rámcový jídelníček.

Nulová pohybová aktivita, hyperalimentace a kombinace proobezitogenních antidepresiv byly u tohoto pacienta indikací k zahájení léčby přípravkem Saxenda atypicky hned při první návštěvě. Byl zachován standardní postup při aplikaci, zvyšování dávky po jednom týdnu v závislosti na přítomnosti nežádoucích účinků. Pacient si lék aplikoval sám. Od třetího týdne aplikace, při dávce 1,8 mg denně, začal nemocný pociťovat snížení pocitu hladu a chuti k jídlu. Nežádoucí účinky nebyly pozorovány po celou dobu aplikace Saxendy. Zmírnění pocitu hladu a chuti zůstávalo konstantní, pacient finálně titroval svoji účinnou dávku léku na 2,4 mg denně. Pacient se dostavil na kontrolu po šesti týdnech farmakoterapie, druhá kontrola byla vzhledem k epidemiologické situaci provedena distančně. Nemocný popisoval redukci množství přijímané potravy. Úbytek hmotnosti za 10 týdnů léčby činil 9 kg. Hodnota BMI klesla na 38 kg/m2 při tělesné hmotnosti 146 kg. Zlepšil se i psychický stav pacienta, i když neuroleptika a antidepresiva užívá nadále. Hlavní příčinou redukce tělesné hmotnosti bylo snížení energetického příjmu pacienta při léčbě Saxendou spolu s mírným navýšením pohybové aktivity (vstupně doporučeny vytrvalostní aktivity typu chůze, plavání, rotoped). Saxenda byla jediným centrálním antiobezitikem, které bylo možno u tohoto typu pacienta začít podávat vzhledem k existujícím komorbiditám.

ZÁVĚR

I přes velmi komplikovaný status popisovaného pacienta s obezitou 3. stupně a se vstupní nepřítomností režimových opatření se pomocí submaximální dávky přípravku Saxenda podařilo redukovat jeho tělesnou hmotnost v souladu s doporučením České obezitologické společnosti. Nezbytnou podmínkou plnohodnotného úspěchu a dlouhotrvajícího poklesu a následně udržení cílové tělesné hmotnosti je kromě kvalitního centrálního antiobezitika, jímž Saxenda bezesporu je, také trvalé dodržování režimových opatření, v první řadě pravidelné pohybové aktivity doprovázené racionálním příjmem potravy.¹¹ Zde vidíme rezervy, na nichž bude muset popisovaný pacient zapracovat. Dle našich prozatímních zkušeností s novým centrálním antiobezitikem se jedná o účinnou, a hlavně dlouhodobou formu farmakoterapie obezity. Farmakoterapie obezity je nedílnou součástí léčby tohoto závažného chronického onemocnění.^1,2

LITERATURA

1. Kunešová M. Základy obezitologie. Praha: Galén, 2016.

2. Matoulek M. Manuál praktické obezitologie. 2. vydání. NOL, 2019.

3. Ginter E, Simko V. Adult obesity at the beginning of the 21st century: epidemiology, pathophysiology and health risk. Bratisl Lek Listy 2008;109:224–230.

4. Matoulek M, Svačina Š, Lajka J. Výskyt obezity a jejích komplikací. Vnitř Lék 2010;56:1019–1027.

5. Zlatohlávek L, a kol. Klinická dietologie a výživa. Current Media, 2016.

6. Pavlik V, Fajfrova J, Safka V, et al. Prevalence of risk factors in cardiovascular diseases in the selected population of the Czech Republic. Cent Eur J Public Health 2018;26:118–123.

7. Pavlik V, Fajfrova J, Slovacek L, Drahokoupilova E. The role of sibutramine in weight reduction. Bratisl Med J 2013;114:155–157.

8. Pavlik V, Fajfrova J, Drahokoupilova E. The effect of orlistat on body weight in obese Czech adults. Cent Eur J Med 2013;8:553–557.

9. Knudsen L, Lau J. The discovery and development of liraglutide and semaglutide. Front Endocrinol 2019;10:155–160.

10. Pastor R, Tur J. Liraglutide for the treatment of obesity. Curr Pharm 2019;15:1783–1790.

11. Pavlík V, Šafka V, Lašák P, et al. Možnosti primární prevence v AČR. Hygiena 2019;64:112–116.

Zdroj: MT