Kazuistiky z obezitologie - Úspěšná redukce hmotnosti při terapii liraglutidem 3,0 mg i u pacienta s komplikacemi

ÚVOD

V posledních pěti letech došlo v obezitologii k rozšíření terapeutických možností, které mají zásadní vliv na úspěšnost obezitologických intervencí a zároveň řeší přímo i nepřímo problematiku diabetu a prediabetu. Případ, s nímž vás chceme v kazuistice seznámit, je velkým úspěchem konzervativní terapie obezity. Doufáme, že se bude jednat o úspěch dlouhodobý, nejlépe trvalý.

KAZUISTIKA

Pacient s hmotností 147 kg, při výšce 167 cm, byl doporučen v prosinci 2018 k obezitologickému vyšetření do naší ambulance svým praktickým lékařem, do našeho regionu se přistěhoval z Prahy. S obezitou bojoval již od útlého mládí, měl za sebou tři pokusy o redukci hmotnosti. Pokaždé zhubl o 30 kg a pokaždé samozřejmě pracně zredukované kilogramy nabral po několika letech zpět. Poslední redukce hmotnosti byla podpořena v roce 2014 bariatrickým výkonem, provedením adjustabilní bandáže žaludku. Bandáž nebyla odstraněna, ale evidentně již nepomáhala. Pacient, který se do této doby léčil pouze s vysokým krevním tlakem, byl v naší ambulanci kompletně vyšetřen a byl u něho zjištěn diabetes mellitus 2. typu a zahájena terapie metforminem podávaným v dávce 500 mg na noc. Dále byla zjištěna dyslipidemie, vysoká koncentrace triacylglycerolů ve výši 3 mmol/l, nízká koncentrace HDL cholesterolu 0,9 mmol/l, celkový cholesterol 8,0 mmol/l, LDL cholesterol 4,0 mmol/l, autoimunitní tyreoiditida se sníženou funkcí štítné žlázy: tyreostimulační hormon (TSH) 8,5 mU/l, volný tyroxin (fT4) 9 pmol/l, volný trijodotyronin (fT3) 3,0 pmol/l, protilátky proti tyreoperoxidáze (anti‑TPO) 336, protilátky proti tyreoglobulinu (anti‑Tg) 623, anti‑TSH receptor negativní, tyreoglobulin 203 μg/l a uzlová struma se suspektním uzlem v pravém laloku štítné žlázy. Byla zahájena substituční terapie levotyroxinem 100 μg. Zároveň byla provedena aspirační biopsie tenkou jehlou (FNAB) suspektního uzlu v pravém laloku štítné žlázy. Podle dotazníkového šetření trpěl pacient syndromem spánkové apnoe a byl odeslán k vyšetření do spánkové laboratoře.

Nemocný byl dále odeslán k nutriční terapeutce, která mu sestavila jídelníček. Muž již v minulosti podstoupil několikrát obezitologickou léčbu, v problematice výživy, kalorických hodnot potravin se dobře orientoval a na sestavení jídelníčku aktivně spolupracoval. S terapeutkou je ve stálém kontaktu prostřednictvím e‑mailu a skype. Jídelníček byl přizpůsoben pacientově pracovní zátěži, která byla nemalá. Zároveň byl upozorněn na nepříjemný fakt, že ve stresu a při přetížení je velmi obtížné měnit stravovací návyky a že i na jídle vzniká psychická závislost. Přejídání může být cestou, kterou člověk řeší přetížení, hlavně to psychické. Původ tohoto zlozvyku je hluboce zakořeněn v útlém dětství. Nemocný si zvolil z nabídnutých možností vhodné pohybové aktivity, rychlou chůzi s volbou měkkého terénu a rotoped, někdy spinning.

Asi po týdnu pacient kontaktoval ošetřujícího lékaře a stěžoval si na úporné zvracení a nevolnost. Byla ukončena léčba metforminem a po dvou dnech obtíže odezněly. Vzhledem k neuspokojivým glykemiím byla pacientovi nabídnuta terapie liraglutidem, nejprve v dávce 0,6 mg na den, s postupným navyšováním dávkování.

Nepříznivou informaci přinesl výsledek FNAB (aspirační biopsie tenkou jehlou) uzlu v pravém laloku štítné žlázy, cytologický závěr zněl obraz onkocytární léze charakteru folikulární proliferace, určení biologické povahy není na cytologické úrovni možné (stupeň IV podle klasifikace Bethesda). Po dohodě s pacientem byla indikována totální bilaterální strumektomie. Histologický nález se závěrem papilární mikrokarcinom 11 mm pravého laloku štítné žlázy, negativní uzliny (0/4), autoimunitní tyreoiditida vedl k indikaci terapie 131 I a k následné supresní terapii levotyroxinem. Terapie liraglutidem probíhala i nadále. Vzhledem k tomu, že pacient potřebuje vyšší dávku liraglutidu 3 mg na den, je podávána léčba přípravkem Saxenda. Nemocný si tuto léčbu platí. Redukce hmotnosti se daří velmi dobře a pacient postupně zhubl do dnešního dne o 25 kg, váží tedy 122 kg. Dyslipidemie se upravila vlivem supresní a následně substituční terapie levotyroxinem. Nemocný nemá známky, které by nás nutily pomýšlet na recidivu karcinomu štítné žlázy, onemocnění je v remisi a pacient je náležitě kontrolován. Hodnota TSH je udržována do 1 mU/l. Je podáván vitamin D a vápník. Byla provedena kontrolní denzitometrie s uspokojivým výsledkem. V rámci diagnózy diabetes mellitus, nebo nyní spíše jen prediabetes, jsou ranní glykemie do 5,6 mmol/l, glykemie za hodinu po jídle do 8,0 mmol/l a hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) se pohybuje v rozmezí 37‒39 mmol/mol. Vyšetření ve spánkové laboratoři prokázalo syndrom spánkové apnoe, vlivem terapie CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) se zmírnila únava, což zvýšilo motivaci pacienta k pohybové aktivitě. Pozitivní vliv na syndrom spánkové apnoe má samozřejmě i významná redukce hmotnosti. Nelze vyloučit, že pacient, pokud bude v hubnutí pokračovat, bude moci CPAP odložit.

DISKUSE

Výše popsaný případ demonstruje nejen účinnost terapie liraglutidem, ale také její šetrnost. Užívání liraglutidu je pacienty obvykle dobře tolerováno, glykemie nekolísají, je zpomalena pasáž trávicím traktem a navozen pocit sytosti. Nemocní jsou schopni tolerovat bez potíží jídelníček se třemi porcemi denně, bez svačin.

Papilární karcinom byl diagnostikován před zahájením terapie liraglutidem, není tedy v příčinné souvislosti s touto léčbou. Není proto u tohoto pacienta důvod úspěšnou léčbu přerušit nebo ukončit.

ZÁVĚR

Terapie liraglutidem se ukazuje jako velice účinná a perspektivní. Její výsledek snese srovnání s bariatrickou chirurgií, i když je možné, že úspěch terapie bude také jen dočasný, jak tomu bylo u adjustabilní bandáže žaludku. Ale to už záleží na motivaci a disciplíně pacienta, který zatím v terapii i v redukci hmotnosti stále pokračuje. Redakčně zpracovala PhDr. Nikola Richtrová Literatura je k dispozici u autorky.

Zdroj: MT