Kde je hranice přílišné prenatální péče?

Při prázdninovém pobytu v Londýně jsem byl uchvácen efektivností londýnského metra, okouzlen schopností jejich muzeí vstřebat desítky tisíc návštěvníků denně bez hluku, chaosu nebo zmatku. Ale pokud máme na mysli britskou efektivnost, obvykle do toho nezahrnujeme jejich poskytování zdravotní péče. I když má své problémy, staví Velkou Británii v mnoha ukazatelích před USA a jejich systém je výrazně levnější. Rozpočet British National Health Service (NHS, Britská národní zdravotní služba) představuje kolem 5 % hrubého domácího produktu Velké Británie – třikrát méně než americký. Navíc britské společnosti nemusejí zajišťovat zdravotní péči pro své zaměstnance, což jim dává výhodu ve srovnání s USA. Ve skutečnosti tak cena našeho zdraví je počátkem invalidizace naší ekonomiky.

Porodnictví představuje významnou složku celkových zdravotních nákladů v USA. Je obtížné ukázat přesná čísla, ale dle údajů Rand Corporation z roku 1994 péče o těhotné spotřebovává 5 % všech zdravotních nákladů a 7 % osobních výdajů na zdravotní péči u produktivní populace.1 Při dnešním kursu dolaru to může představovat 90 miliard dolarů ročně. A to je pravděpodobně podhodnoceno kvůli rostoucímu výskytu předčasných porodů a počtu císařských řezů za posledních 12 let. Co se tedy mohou gynekologové a porodníci učit od svých britských kolegů, aby snížili náklady a zvýšili kvalitu porodnické péče?

Zlepšuje prenatální péče výsledky těhotenství?

Dobrým místem pro začátek je prenatální péče. Nejprve bychom si měli položit těžkou otázku: „Zlepšuje prenatální péče porodnické výsledky?“ Je jasné, že ženy, které nemají žádnou péči, mají horší perinatální výsledky.2 Ale tyto ženy jsou většinou chudé a častěji mají nedostatečnou výživu, problémy s abúzem drog a silný psychosociální stres, a tak spojení mezi nedostatkem prenatální péče a vyšším výskytem špatných výsledků může pouze ukazovat na četná zkreslení. Samozřejmě, že nikdo rozumný nebude obhajovat opuštění prenatální péče. Ale ve skupině rizikových žen nepřinesla časnější ani intenzivnější prenatální péče žádné zlepšení, pokud jde o nízkou porodní váhu.3 Na druhé straně metaanalýzy ukazují, že snížení počtu prenatálních kontrol u žen s nízkým rizikem nepřineslo negativní vliv na perinatální mortalitu, pobyt na novorozenecké jednotce intenzivní péče, četnost nízké porodní váhy, předčasné porody, preeklampsii, abrupce, anémii, infekci močových cest, poporodní krvácení, počet císařských řezů nebo indukovaných porodů.4,5 Dokonce existují data, která ukazují, že u žen s nízkým rizikem jsou těhotenské výsledky obdobné při předporodní péči středního zdravotního personálu, praktického lékaře a porodníka.4 To znamená, že se potřebujeme důkladně podívat, jak je prenatální péče poskytována.

Používáme zastaralý klinický model?

Náš současný model prenatální péče byl založen v roce 1930 pro časný záchyt preeklampsie. Model nedělá rozdíly mezi prvorodičkami a vícerodičkami – i když incidence intrauterinní růstové retardace (IUGR), preeklampsie, prematurity a dalších komplikací těhotenství a porodu je významně vyšší mezi těmi prvními. Navíc systém není upraven k použití množství údajů, screeningu a dat získaných v moderní porodnické praxi. Britský národní institut pro kvalitu péče (UK National Institute for Clinical Excellence) zveřejnil v roce 2003 rozsáhlý přehled finanční efektivity rutinní prenatální péče a vytvořil množství doporučení, která mohou být pro americké poskytovatele péče překvapivé.6 Například doporučují opustit bimanuální vyšetření a pelvimetrii, protože nejsou schopny přesně určit gestační věk, riziko předčasného porodu ani kefalopelvický nepoměr. Doporučují opustit rutinní vážení, pokud není pravděpodobné, že by to nějak ovlivnilo klinický postup. Také bylo opuštěno rutinní poslouchání ozev plodu, monitorace pohybů plodu, vyšetření prsů, vyhledávání poporodních depresí (Edinburgh Postnatal Depression Screen), testování na chlamydie a β-hemolytické streptokoky skupiny B i screening gestačního diabetu! Argumenty proti těmto testům jsou v chybění validních studií podporujících jejich rutinní užívání. Je nepravděpodobné, že by většina z těchto doporučení získala podporu mezi americkými porodníky, částečně díky našemu nesmyslnému medicínsko-právnímu systému. Přesto doporučuji, abychom se zaměřili na jejich doporučení ohledně četnosti prenatálních návštěv.

Jak Britové vnímají prenatální péči?

Nejsou-li v těhotenství žádné komplikace, Britové doporučují u primipar 8–10 prenatálních návštěv a u vícerodiček 5–7 návštěv (tab. 1). To je v rozporu se současnou praxí v USA spočívající ve 14–15 návštěvách při první návštěvě mezi 8. a 10. týdnem. Pro všechny pacientky by první návštěva měla proběhnout před 12. týdnem a měla by zahrnovat stanovení zdravotního a porodnického rizika, genetický screening, poučení o výživě a životním stylu, možnostech prenatální diagnostiky a pravděpodobném průběhu těhotenství. Měla by být provedena rutinní prenatální laboratoř včetně screeningu asymptomatické bakteriurie. Také by měl být proveden ultrazvuk k určení datace těhotenství a předpokládaného data porodu a připojen screening chromosomálních aberací, je-li požadován. Další kontrola nemusí být dříve než v 16. týdnu, kdy jsou zkontrolovány všechny laboratorní testy, doplněn genetický screening, změřen tlak krve a zkontrolována přítomnost bílkoviny v moči. Pokud si to ženy přejí, mělo by být provedeno ultrazvukové vyšetření ve 20. týdnu.

Další kontrola pro všechny pacientky by měla být provedena ve 28. týdnu a má obsahovat kontrolní laboratorní vyšetření (například protilátky u Rh negativních žen, krevní obraz). Pokud je to indikováno, je podán anti-D imunoglobulin. Je změřena výška fundu, tlak krve a proveden test na bílkovinu v moči. Další návštěva by se měla uskutečnit v 36. týdnu s kontrolou výšky fundu, krevního tlaku, proteinurie a k vyloučení polohy koncem pánevním. Při poloze koncem pánevním je doporučen obrat zevními hmaty. Je proveden kontrolní ultrazvuk při nálezu nízko nasedající placenty ve 20. týdnu. Kontrola je opakována v 38. týdnu s měřením výšky fundu, krevního tlaku a vyloučení proteinurie. Ženy, které neporodí, mají poslední návštěvu ve 41. týdnu, kdy je odloučen vak blan, zkontrolována výška fundu, krevní tlak a proteinurie a doporučena indukce porodu. Pokud je indukce odmítnuta, je zahájeno sledování pomocí nezátěžového testu a měření množství plodové vody dvakrát týdně.

U prvorodiček jsou přidány kontroly v 25., 31. a 40. týdnu k vyloučení IUGR a preeklampsie s měřením výšky fundu, krevního tlaku a stanovením proteinurie. Samozřejmě, tento systém prenatální péče by potřeboval upravit podle našich standardů, než by byl rozšířen v USA. Přidali bychom vyšetření prsů, screening metabolismu glukózy v 28. týdnu, screening β-hemolytického streptokoka skupiny B v 36. týdnu a pravděpodobně poslouchání ozev plodu a určení váhy těhotné. Navíc musí být určena skupina pacientek s vysokým rizikem. (Mezi vysoce rizikové stavy počítáme kardiovaskulární onemocnění a hypertenzi, nemoci ledvin a autoimunitní onemocnění, diabetes mellitus léčený inzulinoterapií a špatně korigované tyreopatie, pacientky léčené na psychiatrická onemocnění, nádory a krevní nemoci, tromboembolické poruchy, těžké astma a plicní nemoci, užívání drog a HIV infekci, BMI > 34 a < 19, věk > 40 a < 18 let. Z porodnického hlediska je rizikem anamnéza opakované IUGR a těhotenských ztrát, anamnéza nebo riziko prematurity, alloimunizace proti červeným krvinkám a krevním destičkám, anamnéza operace na děloze, abrupce a poporodní krvácení, adherující placenta, anamnéza předchozí nebo opakované vrozené vady plodu, multiparita > 6).

Ale dokonce i s těmito doplňky by britský přístup zjednodušil poskytování prenatální péče, snížil náklady a poskytl čas pro konzultace zejména při první návštěvě. Také by umožnil intenzivnější sledování rizikových pacientek. V době narůstajících nákladů a snižující se spokojenosti všech pacientů i poskytovatelů péče a důrazu na bez- pečnost pacientů jsou nutné základní změny v celém zdravotním systému. Můžeme začít přezkoumáním zdravotní péče na samém počátku života!

Komentář

Autor: MUDr. Vladimír Dvořák,, Doc. MUDr. Vít Unzeitig, CSc.

V editorialu se známý americký perinatolog zamýšlí nad britským systémem perinatální péče a porovnává ho s finančně velice nákladnou péčí v USA. Jen málo lékařů (nejen v USA) si uvědomuje zvětšující se rozpor mezi možnostmi současné medicíny a objemem veřejných financí pro zdravotnictví. Proto jsou úvahy o možné racionalizaci systému s následnými úsporami určitě na místě. Před okamžitým souhlasem s vynecháním určité části péče o těhotné, či naopak příkrým odmítnutím jakýchkoli změn, je vhodné zohlednit některé skutečnosti:

■ Rozpočet British NHS je v procentech HDP jedním z nejnižších na světě, nižší než v ČR. NHS funguje bezesporu efektivně, nicméně mnozí konstatují, že lékař ani pacient se v tomto systému dobře necítí. Neúnosně dlouhé čekací doby na vyšetření u specialisty či operační zákrok řeší mnozí pacienti vyhledáním péče v zahraničí. Nízké platy a pracovní diskomfort vedou k tomu, že značná část lékařů odchází pracovat do zahraničí, nejčastěji do USA a Kanady.

■ V ČR bohužel nejsou k dispozici údaje, kolik procent veřejných prostředků na zdravotnictví spotřebuje péče o těhotné. Lze předpokládat, že nejde o částku zanedbatelnou.

■ Je nutné si uvědomit, že již nyní je v rámci běžné prenatální péče v ČR hrazeno výrazně více než ve většině rozvinutých zemí. Objem financí, směřující do zdravotnictví, je u nás výrazně nižší.

■ Každý, kdo doporučí v této situaci rutinní provádění jakéhokoli vyšetření gravidním, by měl proto zároveň prezentovat kalkulaci finančního dopadu tohoto opatření. Rovněž by měl předložit seznam států, kde je toto vyšetření součástí prenatální péče. Analýza cost/ benefit by měla být samozřejmostí. Po zhodnocení těchto údajů je možná věcná diskuse s plátci zdravotní péče. V opačném případě se debata často nese jen v emocionální rovině.

■ Každá změna ve smyslu redukce péče musí být přijatelná pro lékařskou veřejnost a pacientky, přijetí britského modelu je z tohoto pohledu u nás, stejně jako v USA, nemožné.

■ Jistý krok směrem k racionalizaci a standardizaci k péči o těhotné již učinil výbor ČGPS ČLS JEP, když po diskusi se zainteresovanými sekcemi vypracoval Zásady dispensární prenatální péče ve fyziologickém těhotenství. Tento materiál mají k dispozici zdravotní pojišťovny i další subjekty a může ušetřit značné prostředky omezením vyšetření, která jsou nad rámec doporučení. Zároveň se otevírá prostor pro spoluúčast pacientek – neindikovaná vyšetření si mohou uhradit.

■ Možnosti další racionalizace péče o gravidní nesporně existují i u nás. Namátkou – klasickou externí pelvimetrii považuje na začátku 21. století za smysluplnou jen málokdo. Rovněž nižší počet návštěv v poradně v případě zdravých vícerodiček je téma k diskusi. Věříme, že trend ke standardizaci a racionalizaci péče (nejen) o těhotné bude pokračovat. Za zásadní považujeme každou navrženou změnu důkladně diskutovat a analyzovat, aby výsledkem jejího zavedení bylo ekonomicky únosné zlepšení současného stavu či úspora prostředků bez negativního dopadu na pacientku a plod.

Zdroj: