Kde jsme a kam jdeme v časné diagnostice plicní fibrózy
Nakladatelství Medical Tribune uspořádalo v prosinci diskusní fórum k tématu vedlejších nálezů v rámci screeningu karcinomu plic. Navázalo tak na podobně zaměřený dubnový kulatý stůl. Setkání kromě popisu změn, ke kterým již došlo, přineslo konkrétní doporučení pro další kroky v oblasti záchytu a managementu pacientů s intersticiálními plicními abnormalitami v rámci Programu časného záchytu karcinomu plic. Do diskuse se zapojili přední experti, včetně tehdejšího ministra zdravotnictví prof. Vlastimila Válka. Partnerem diskusního fóra byla společnost Boehringer Ingelheim.
„Intersticiální plicní abnormality patří mezi časté náhodné nálezy při screeningu karcinomu plic a mohou signalizovat začátek vážného onemocnění. Díky screeningu karcinomu plic na nízkodávkovém CT máme jedinečnou příležitost zachytit intersticiální plicní abnormality v rané fázi a osoby s tímto nálezem sledovat nebo začít léčit. Spoluprací odborníků z radiologie, pneumologie a zdravotní politiky vzniká nový doporučený postup, jak s těmito nálezy systematicky pracovat. Je to krok k odpovědné a proaktivní medicíně,“ těmito slovy otevřela diskusní fórum moderátorka setkání MUDr. Marcela Koudelková z Národního screeningového centra. Pak se již slova ujal radiolog prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc.: „Program časného záchytu karcinomu plic na nízkodávkovém CT (LDCT) byl v České republice spuštěn s jasným cílem – včas zachytit karcinom plic u rizikové populace při minimální radiační zátěži. Již v průběhu jeho fungování se ale ukázalo, že vstupní LDCT vyšetření nepřináší pouze informace o přítomnosti či nepřítomnosti nádoru, ale odhaluje i široké spektrum dalších, tzv. vedlejších nálezů. Právě tyto nálezy otevřely důležitou odbornou otázku, jak s nimi systematicky a jednotně pracovat,“ řekl Válek a pokračoval: „Když jsme připravovali a spouštěli program screeningu karcinomu plic, vstupovali jsme do něj s velkou opatrností. Jedním z hlavních témat byla otázka, zda je vůbec možné takový program realizovat z hlediska radiační zátěže, legislativy a medicínského přínosu,“ uvedl prof. Válek a dodal, že již v době přípravy programu byly známé zkušenosti ze zahraničí, zejména z Velké Británie a dalších zemí. Jednalo se o komerční projekty celotělových CT vyšetření bez jasné medicínské indikace, což naráželo na legislativní i odborné limity. Jak uvedl prof. Válek, zlom nastal ve chvíli, kdy se podařilo přesvědčit státní regulační orgány, že je možné nastavit nízkodávkový CT protokol s velmi nízkou radiační zátěží při zachování dostatečné kvality obrazu a jasného klinického přínosu. Současně byly definovány rizikové skupiny pacientů, což umožnilo spuštění pilotního projektu a ověření jak bezpečnosti, tak schopnosti tohoto vyšetření zachytit relevantní patologii.
Vedlejší nálezy při screeningu karcinomu plic na LDCT
Z dat screeningového programu vyplývá, že z téměř 17 000 pacientů, kteří podstoupili vstupní LDCT vyšetření v období od ledna 2023 do srpna 2025, byl u 3,1 procenta zjištěn nález plicní fibrózy. Dále screeningový program zachytil přítomnost plicního emfyzému (27 %), bronchiektázií (9 %) a kalcifikací koronárních tepen (55 %). U 72 % pacientů byl diagnostikován alespoň jeden z následujících vedlejších nálezů: fibróza, emfyzém nebo bronchiektázie. Tato čísla jasně ukazují, že vedlejší nálezy nejsou okrajovým problémem, ale běžnou součástí screeningu. Zároveň se ukázalo, že bez jasně definovaného a jednotného postupu mohou tyto nálezy vést k nejasnostem v dalším managementu pacienta, k rozdílným interpretacím radiologických popisů a v konečném důsledku i k neefektivnímu využívání kapacit zdravotního systému.
Jak číst a hodnotit intersticiální plicní abnormality?
„Právě proto vzniklo operativní doporučení zaměřené na hodnocení intersticiálních plicních abnormalit (ILA),“ řekl prof. Válek a dodal, že jeho cílem není vytvářet rozsáhlý teoretický dokument, ale poskytnout praktický, srozumitelný a jednotný rámec pro popis nálezů a následná doporučení. Zásadní důraz je přitom kladen na jasný závěr vyšetření, což umožní i lékařům mimo úzkou specializaci jednoznačně rozhodnout, zda je nález benigní, vyžaduje pouze sledování, nebo zda je indikováno další vyšetření či odeslání pacienta ke specialistovi. Standardizace popisu, jasná struktura a závěr s konkrétním doporučením jsou podle prof. Válka klíčové.
Tento přístup navazuje na obecný trend v medicíně, kde se u řady diagnóz osvědčily klasifikační systémy, které usnadňují rozhodování o dalším postupu. Operativní doporučení jasně definuje populaci, intervenci, srovnání i výstup v podobě doporučeného následného sledování.
„Doporučení bylo připraveno v souladu s platnou metodikou tvorby doporučených postupů, opírá se o mezinárodní odborné zdroje a reflektuje specifika českého screeningového programu. Jeho přínosem je nejen zvýšení kvality a srozumitelnosti radiologických popisů, ale také lepší organizace péče o pacienty s ILA, snížení zbytečných vyšetření a efektivnější využití personálních i technických kapacit,“ uvedl prof. Válek s tím, že operativní doporučení bude do konce roku 2025 publikováno ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví.
Přínosy LDCT a jeho budoucnost
„LDCT je dnes vyšetřením s velmi nízkou radiační zátěží, jednotným protokolem napříč Českou republikou a širokou dostupností. Díky standardizaci a využití moderních technologií, včetně postupného zapojení umělé inteligence, se snižuje počet falešně pozitivních i falešně negativních nálezů a zvyšuje se celková efektivita vyšetření,“ vysvětlil prof. Válek a zdůraznil, že z ekonomického pohledu je navíc důležité, že hlavním problémem zdravotnictví nejsou náklady na zobrazovací metody, které tvoří jen malou část celkových výdajů, ale především rostoucí personální náklady. Do budoucna lze očekávat další vývoj CT přístrojů směrem k ještě nižší radiační zátěži a většímu využití umělé inteligence. V oblasti plic však zůstane CT klíčovou metodou, protože v současnosti nemá plnohodnotnou alternativu.
„Máme definované rizikové skupiny, kvalitní odborníky, specializovaná centra i efektivní léčbu. Standardizace postupů v rámci screeningu je proto logickým a nezbytným krokem k tomu, aby byl tento program dlouhodobě udržitelný a skutečně přínosný pro pacienty,“ uzavřel své sdělení prof. Válek.
Co jsou intersticiální plicní procesy (IPP), vysvětlila prof. MUDr. Martina Koziar Vašáková, Ph.D., přednostka Pneumologické kliniky 1. LF UK a FTN Praha. Jedná se o širokou skupinu onemocnění, která postihují plicní sklípky, intersticium, drobné dýchací cesty a plicní cévy. Z pohledu pneumologa jde o závažnou problematiku, protože tyto procesy často probíhají skrytě, jsou diagnostikovány pozdě a mohou mít velmi nepříznivou prognózu. Na jedné straně stojí zánětlivé IPP, které jsou při včasném záchytu potenciálně reverzibilní a léčitelné. Na straně druhé se nachází plicní fibróza, tedy nevratná přestavba plicní tkáně, která má tendenci k progresi a v řadě případů vede k respiračnímu selhání a úmrtí pacienta. Nejzávažnější formou fibrotického postižení je idiopatická plicní fibróza. Medián přežití pacientů s touto diagnózou se pohybuje kolem dvou až tří let, což je srovnatelné s prognózou karcinomu plic. Plicní fibróza tak již dávno není vzácným onemocněním, ale stává se významným medicínským problémem.
Kdo je v riziku IPP?
Vznik plicní fibrózy je výsledkem kombinace genetických predispozic, faktorů zevního prostředí a věku. Přibližně 15–20 procent populace nese genetické varianty, které zvyšují náchylnost k fibrotickému postižení plic. Samotná genetická výbava však obvykle nestačí – klíčovou roli hrají další faktory, jako je kouření, expozice organickému či anorganickému prachu, znečištění ovzduší, některé léky a stárnutí.
Zvláštní pozornost si zaslouží pacienti se systémovými onemocněními pojiva, u nichž je výskyt IPP velmi vysoký. Například u systémové sklerodermie se vyskytuje až u 70 procent nemocných, u systémového lupus erythematodes je prevalence subklinických IPP u 30 procent pacientů a klinicky relevantních IPP je pět procent. Intersticiální plicní proces může být dokonce prvním projevem systémového onemocnění.
Intersticiální plicní abnormality jsou mnohem častější, než se dříve předpokládalo
ILA jsou častými náhodnými nálezy na CT plic a nejčastěji jsou zachyceny při vyšetřeních prováděných z jiného důvodu, typicky při screeningu karcinomu plic na LDCT. Epidemiologická data z posledních let ukazují, že výskyt plicních fibróz dramaticky roste. Velké populační studie i programy screeningu karcinomu plic navíc ukazují, že intersticiální změny jsou v populaci mnohem častější, než se dříve předpokládalo. Prevalence ILA se pohybuje kolem 5–10 procent vyšetřených osob, přičemž významná část těchto nálezů má fibrotický charakter. Přibližně třetina ILA v čase progreduje a je spojena se zhoršením prognózy i zvýšeným rizikem úmrtí. Rizikovými faktory je věk, kouření a jiné inhalační expozice a genetické faktory.
„Zvlášť problematická je přítomnost ILA u pacientů s karcinomem plic, kdy jsou spojeny s vyšším rizikem pooperačních komplikací po chirurgické resekci, zvýšeným výskytem radiační pneumonitidy a významně vyšším rizikem pneumonitidy při imunoterapii,“ řekla prof. Koziar Vašáková s tím, že i relativně nenápadné fibrotické změny mohou zásadně ovlivnit možnosti a bezpečnost protinádorové léčby.
Co říkají data z programu časného záchytu karcinomu plic v České republice?
V České republice je ročně nově diagnostikováno přibližně 3 400 osob s IPP. Program časného záchytu karcinomu plic tak představuje potenciální příležitost k časnějšímu záchytu části těchto onemocnění, a to zejména u asymptomatických nebo málo symptomatických jedinců. Vedle ILA je hlavním cílem programu detekce plicních uzlů a časných stadií karcinomu plic. Ze 433 pacientů s pozitivním výsledkem LDCT při screeningu bylo 26 procent následně evidováno v Českém národním registru nádorových onemocnění. Přibližně polovina z nich byla diagnostikována v časném klinickém stadiu I, zatímco zhruba třetina pacientů byla zachycena až v pokročilých stadiích III a IV. Tato data potvrzují význam screeningu, ale zároveň poukazují na potřebu přesné interpretace nálezů.
Prof. Koziar Vašáková zdůraznila, že záchyt ILA v rámci screeningu karcinomu plic klade nové nároky na mezioborovou spolupráci, zejména mezi radiology, pneumology a praktickými lékaři. Absence jednotného postupu může vést k nadměrnému sledování části pacientů, nebo naopak k opožděné diagnostice klinicky významného onemocnění. „Právě proto vzniklo operativní doporučení připravené multidisciplinárním expertním panelem, jehož cílem je standardizovat přístup k hodnocení ILA, vymezit indikační kritéria pro další sledování a zajistit racionální využívání specializované péče,“ uvedla.
„Program časného záchytu karcinomu plic tak kromě svého primárního onkologického cíle přináší i významný sekundární přínos v podobě identifikace dalších plicních onemocnění. Správně nastavený a jednotný přístup k hodnocení ILA může přispět k časnější diagnostice IPP a ke zlepšení dlouhodobé prognózy vybraných skupin pacientů,“ shrnula prof. Koziar Vašáková.
Jak se na význam vedlejších nálezů při screeningu karcinomu plic dívá radiolog?
„Vedlejší nálezy, které v rámci screeningu a zobrazovacích vyšetření nacházíme, mohou mít zásadní klinický význam, přestože nejsou primárním cílem vyšetření. Mezi časté vedlejší nálezy patří například koronární kalcifikace, které mohou signalizovat významné postižení koronárního řečiště, nebo emfyzém vyskytující se asi u třetiny vyšetřených osob,“ řekl prof. MUDr. Hynek Mírka, Ph.D., z Kliniky zobrazovacích metod LF UK a FN Plzeň.
ILA se objevují až u sedmi procent pacientů, což se může zdát jako relativně nízké číslo, nicméně v kontextu populačního screeningu se jedná o klinicky významnou skupinu pacientů. Zásadní rozdíl oproti jiným screeningovým programům spočívá v tom, že LDCT vyšetření poskytuje komplexní informace o hrudníku, nikoli pouze o plicních uzlech. Díky tomu je možné zachytit široké spektrum patologických změn, které mají potenciální dopad na prognózu pacienta.
Radiologické spektrum nálezů je široké
Prof. Mírka připomněl, že je důležité rozlišovat intersticiální plicní abnormality (ILA) a intersticiální plicní procesy (IPP). ILA jsou definovány jako intersticiální změny na CT vyšetření, které postihují více než pět procent plicního parenchymu, a to u pacienta bez známého nebo suspektního intersticiálního plicního onemocnění. Nejde tedy o diagnózu, ale o radiologický nález. Naproti tomu IPP představují již diagnostikované onemocnění, stanovené na základě klinických, radiologických, funkčních a případně histologických údajů. Je důležité zdůraznit, že ne každá ILA automaticky progreduje do IPP, nicméně významná část, a to zejména fibrotické formy, má progresivní charakter.
„Radiologické spektrum těchto nálezů je široké. U části pacientů jsou patrné jemné intersticiální změny bez známek fibrózy, jako jsou retikulace nebo drobné opacity. Tyto změny nejsou ještě plně fibrotické, ale mohou představovat časné stadium onemocnění. Na druhém konci spektra se nacházejí fibrotizující změny, charakterizované strukturální přestavbou plicní tkáně, jako jsou trakční bronchiektázie, honeycombing nebo oblasti snížené ventilace. Tyto nálezy mají vyšší riziko progrese a horší prognózu,“ řekl prof. Mírka.
Jak tyto nálezy hodnotit v rámci screeningového programu?
Vyšetření je obvykle indikováno praktickým lékařem v rámci programu časného záchytu karcinomu plic. Základním vyšetřením je LDCT, jehož kvalita však může být variabilní. V některých případech je proto nutné doplnit další zobrazovací metody – například CT se standardní dávkou, vyšetření v nádechu a výdechu nebo vyšetření s kontrastní látkou. Volba dalšího postupu vždy závisí na charakteru nálezu a kvalitě původního zobrazení. Nález musí být vždy posuzován v klinickém kontextu, tedy ve vztahu k plicním funkcím, laboratorním výsledkům a celkovému zdravotnímu stavu pacienta. U nemocných s minimálním rozsahem změn (méně než 5 % plicní tkáně) a bez funkční poruchy je často postačující radiologické sledování. Naopak u pacientů s větším rozsahem postižení, s poruchou plicních funkcí nebo s progresí nálezu je nezbytné zapojení multidisciplinárního týmu, který rozhodne o dalším diagnostickém a terapeutickém postupu.
Zásadní roli hraje kvalita zobrazovacích metod. Moderní CT s photon‑counting detektory umožňují získat velmi kvalitní obraz i při extrémně nízké radiační dávce. V těchto případech již často není nutné doplňovat vyšetření standardní dávkou, pokud je obraz dostatečně diagnostický. Před každým rozhodnutím o dalším vyšetření je proto nutné zvážit technické možnosti konkrétního pracoviště a princip minimalizace radiační zátěže.
Strukturovaný radiologický popis je nezbytný
Strukturovaný radiologický popis, který se v současné době stále více uplatňuje, vychází z Národních radiologických standardů. Tento přístup umožňuje jednotné zaznamenávání nálezů napříč pracovišti, včetně specifikace typu intersticiálních abnormalit, jejich fibrotického či nefibrotického charakteru, distribuce a rozsahu postižení. Díky tomu je možné data systematicky sbírat, analyzovat a dále využívat pro klinická rozhodnutí i výzkum.
„Do budoucna se plánuje komplexní aktualizace metodiky, která se nebude týkat pouze intersticiálních plicních abnormalit, ale celé radiologické části screeningového programu. Součástí bude revize technických standardů, hodnocení stávajících kritérií, úprava intervalů kontrolních vyšetření, a především tvorba jasných doporučených postupů ve spolupráci všech zainteresovaných odborných společností,“ nastínil prof. Mírka budoucnost radiologického popisu u screeningového programu karcinomu plic a dodal, že cílem je zajistit jednoznačné, srozumitelné a klinicky použitelné závěry, které usnadní další péči o pacienty s těmito nálezy.
Zásadní roli v tomto procesu má Národní institut kvality a excelence zdravotnictví (NIKEZ)
PhDr. Miloslav Klugar, Ph.D., vedoucí Metodického centra NIKEZ, vidí vznik institutu NIKEZ jako významný posun pro české zdravotnictví. Jeho založením se Česká republika zařadila mezi země s národním centrem pro systematickou tvorbu doporučených postupů a zvyšování kvality zdravotní péče. NIKEZ je funkční strukturou propojující existující odborné kapacity jak na Ministerstvu zdravotnictví, tak v přímo řízených organizacích. Metodické zázemí vychází z mezinárodní spolupráce v rámci sítě NIKEZ, která poskytuje jednotný metodický rámec. Tato spolupráce umožňuje přenášet osvědčené postupy a zajišťovat vysoký standard metodologie i v českém prostředí.
„Operativní doporučení je jedním ze tří typů dokumentů, které NIKEZ připravuje. Jedná se o českou obdobu tzv. rapid recommendations, která umožňuje rychlou a efektivní reakci na aktuální potřeby klinické praxe, což tento proces jednoznačně potvrzuje,“ vysvětlil PhDr. Klugar.
K samotnému obsahu operativního doporučení se podrobněji vyjádřila hlavní metodická garantka tohoto dokumentu PaedDr. Mgr. Dagmar Tučková, PhD. et PhD. Uvedla, že základem byla epidemiologická analýza, která vedla ke klinické otázce, zda strukturovaný popis a klasifikace intersticiálních plicních abnormalit a fibrotických změn na LDCT zvyšují klinickou využitelnost nálezů ve srovnání s běžným deskriptivním radiologickým popisem. Cílem bylo posoudit, zda takový přístup usnadňuje další klinické rozhodování a následný management pacientů. Na základě této otázky bylo provedeno systematické vyhledávání literatury, přičemž klíčovým zdrojem byla doporučení ERS (European Respiratory Society) vzniklá ve spolupráci s dalšími evropskými odbornými společnostmi.
Výsledkem jsou čtyři zásadní doporučení, která mají přímý dopad na každodenní klinickou praxi:
- Hodnocení LDCT nálezů se zaměřením na ILA se provádí strukturovaným popisem, zahrnujícím charakter a rozsah změn, zejména procentuální postižení plic.
- Pokud je CT nejednoznačné nebo technicky limitované (nespolupráce pacienta, artefakty při pohybu aj.), doporučuje radiolog doplňující vyšetření (standardní CT nebo jiný vhodný zobrazovací postup).
- Pneumolog hodnotí radiologický nález vždy v kontextu klinického obrazu a výsledků funkčních vyšetření plic a rozhoduje o dalším postupu, případně odeslání do specializovaného centra IPP.
- Multidisciplinární tým v centru IPP rozhoduje o sledování, doplňující diagnostice a léčbě.
Na základě těchto adaptovaných doporučení vznikl praktický algoritmus pro management pacientů procházejících LDCT screeningem. Algoritmus rozlišuje situace s jasně pozitivním nálezem a případy, kdy je nález nejasný nebo neurčitý.
Součástí operativního doporučení jsou i informace pro pacienty, které vysvětlují význam nálezu, další kroky v diagnostice a možný vývoj onemocnění.
Na tato slova navázala Mgr. Petra Adámková, předsedkyně výboru organizace Hlas onkologických pacientů: „Naše organizace poskytuje podporu pacientům se všemi typy onkologických diagnóz a jejich rodinám. Máme zkušenost s tvorbou Cest pacienta, jednoduchých algoritmů, které lidem usnadňují orientaci v tom, kam se mají obrátit a co se s nimi bude dít. Takový materiál jsme vytvořili i pro plicní fibrózu a její detekci v rámci programu časného záchytu karcinomu plic.“
K identifikaci pacienta s rizikem ILA pomůže eŽádanka
PhDr. Jan Šlajs, Ph.D., náměstek pro úhrady zdravotních služeb Oborové zdravotní pojišťovny, řekl, že příležitostí ke zlepšení diagnostiky vedlejších nálezů a konkrétně pak i ILA v programu časného záchytu karcinomu plic je zcela určitě eŽádanka. „Hodně se spoléháme na to, že budeme moci identifikovat pacienta s nějakým rizikem, který potřebuje péči, což z pohledu plátce znamená zvýšené náklady. Budeme moci také sledovat, jaká je absorpční kapacita specializovaných pracovišť a včasnost a rychlost objednání,“ řekl a dodal, že plátci by uvítali, kdyby se do programu časného záchytu karcinomu plic více zapojila veřejnost, respektive cílová skupina, pro kterou je program určen.