Kdy bude geriatrie žádaný a perspektivní obor?

Bohužel síť geriatrických pracovišť v ČR stále není dostatečná. Geriatrické lůžko se specifickým režimem je dostupné pouze ve 13 českých nemocnicích z celkového počtu 195. Také počet specialistů geriatrů není uspokojivý a ještě před koncem roku se zdálo, že se tento stav ani do budoucna nezlepší. Spíše naopak. Geriatrie totiž nebyla zařazena mezi atestační obory, a tudíž ani neměla nárok na finanční podporu rezidenčních míst pro uchazeče o tento obor. Na to, jak se dá i v těchto nelehkých podmínkách provozovat moderní geriatrická péče, jsme se zajeli podívat na Gerontologickou a metabolickou kliniku FN Hradec Králové.

Ostrůvek pozitivní geriatrické deviace

V dnešní době, kdy populace stárne a z demografických dat je patrné, že tento trend bude převládat i do budoucna, by se logicky mohlo zdát, že geriatrie je velmi žádaný a perspektivní obor. Specialistů geriatrů je však nedostatek a ještě před koncem roku se zdálo, že se tento stav ani do budoucna nezlepší. Spíše naopak. Geriatrie totiž nebyla zařazena mezi atestační obory, a tudíž ani neměla nárok na finanční podporu rezidenčních míst pro uchazeče o tento obor. O tom, že tento přístup nebyl správný, jsme si povídali s odborníky z Gerontologické a metabolické kliniky FN Hradec Králové, která je nejen z pohledu samotných geriatrů považovaná do jisté míry za jakýsi ostrůvek pozitivní deviace, který může být ostatním pracovištím dáván za vzor.

„Základem úspěchu při péči o nemocné na naší klinice je, že si vždy snažíme v první řadě uvědomit, co je hlavním smyslem hospitalizace pacienta. Tím by měl být návrat do jeho přirozeného domácího prostředí. Předem musíme přemýšlet nad tím, jestli postupy, které volíme, nepovedou v konečném důsledku k dekompenzaci pacientova zdravotního stavu,“ říká prof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc., přednosta kliniky. „Je potřeba vědět, že když přijmeme seniora s pneumonií, který bude s horečkou upoután několik dní na lůžko a přitom nebude jíst a pít, s největší pravděpodobností se stane nesoběstačným, protože si nedojde ani na toaletu. A hlavně musíme vhodně zvoleným přístupem takovým důsledkům předcházet. Je totiž známo, že po deseti dnech klesá výkonnost starého hospitalizovaného člověka, který dobře jí o 15 procent. Syntéza bílkovin klesá o 30 %, takže svalovou hmotu, kterou takový pacient ztratil za týden, bude nabírat dva měsíce. To vše musí člověk při příjmu pacienta zvažovat. S nadsázkou by se dalo říci, že pro starého člověka je postel stejně nebezpečná jako pro teenagera nové ferrari,“ dodává prof. Sobotka. V tomto smyslu jde geriatrie proti současnému trendu stále větší specializace. Dobrý geriatr by měl totiž nejen velmi dobře ovládat problematiku interní medicíny, ale umět pacienta vidět v širších psychosociálních souvislostech.

Podle prof. Sobotky je také klamný obecně rozšířený názor, že senior, který přichází do nemocnice s nějakým akutním zdravotním problémem, například s pneumonií, odejde domů v lepším stavu, než byl před jeho propuknutím. Tak tomu není, ale většina příbuzných s tím nepočítá. Medicína se v poslední době obecně začala velmi zaštiťovat různými doporučenými postupy, které jsou podloženy výsledky velkých randomizovaných studií, a mnoho zdravotníků to vnímá jako hlavní pomůcku, podle níž se v jednotlivých klinických situacích rozhodují. „V geriatrii však o mnoho více než v jiných oborech platí, že musíme nemocného posuzovat s jeho individuálními problémy a také psychosociálními souvislostmi. V opačném případě se nám u soběstačného seniora například s podezřením na krvácení do gastrointestinálního traktu může sice podařit pomocí intervenčních metod diagnostikovat žaludeční vředy, ale díky nutné hospitalizaci může dojít k ochabnutí svalů a celkovému vyčerpání jeho funkční rezervy, které nedovolí jeho návrat do domácího prostředí,“ upozorňuje prof. Sobotka. Pro mnoho zdravotníků, kteří nemají potřebné znalosti z geriatrie je ale někdy jednodušší spokojit se s konstatováním, že většina potíží pacienta v seniorském věku je způsobena involučními změnami danými jeho věkem a že se s tím již „nedá nic dělat“.

Důležitá je dostupnost akutní péče

Gerontologická a metabolická klinika FN Hradec Králové se liší od jiných pracovišť starajících se o seniory hlavně tím, že poskytuje také akutní péči. Její součástí je geriatrická jednotka intenzivní péče (JIP). Klinika disponuje také oddělením standardní péče, na které jsou přijímáni nemocní jak z ambulance, tak překládáni někteří pacienti z geriatrické JIP nebo ostatních oddělení nemocnice v případě jejich akutní dekompenzace. Na tomto oddělení neprobíhá pouze léčba akutního zhoršení zdravotního stavu seniorů, ale i následná pooperační péče o ně a samotná příprava k operaci, a to hlavně u rizikových nemocných, tzv. křehkých seniorů, kteří vyžadují kompenzaci z hlediska výživy, hydratace, diabetu a kardiopulmonálních funkcí. „V tomto smyslu jsme zváni i ke konsiliím na jiná pracoviště naší nemocnice,“ říká primářka MUDr. Božena Jurašková, Ph.D., a dodává: „Každý náš pacient absolvuje před plánovanou operací například ultrazvukové vyšetření srdce, posouzení nutričního stavu a stavu hydratace, abychom dopředu zhodnotili jeho funkční zdatnost a posoudili možná rizika. Geriatr tak do jisté míry určuje míru invazivity vlastního výkonu.“

Zaměření na geriatrii a gerontologii v praxi i ve výzkumu

Klinika má špičkově vybavenou, specializovanou výzkumnou biochemickou laboratoř zaměřenou na monitorování stavů a poruch zvláště v oblasti lipidů, antioxidantů a specifických biomarkerů stárnutí. „Nově máme navázanou spolupráci i s imunologickou laboratoří, což nám mimo jiné umožní srovnání s kontrolními vzorky lidí ve středním věku. V rámci těchto laboratoří probíhají i některé výzkumné granty zaměřené na mapování markerů apoptózy ve stáří. Spolupráce s vysokými školami, zvláště Univerzitou Karlovou v Praze, LF a FaF v Hradci Králové, umožňuje získávat pregraduální i postgraduální studenty, kteří úspěšně podávají vlastní grantové projekty a pomáhají vyvíjet nové postupy a diagnostické metody s možností předání do klinické praxe. U doktorandů je samozřejmostí rozsáhlá publikační i edukační činnost a aktivní účast na stážích a odborných setkáních v zahraničí i u nás,“ přibližuje prim. Jurašková a představuje svou vizi do budoucna: „Klinická geriatrická pracoviště by se do budoucna měla spojit s výzkumnými pracovišti například akademie věd a dalšími institucemi, tak aby se geriatrie etablovala jako svébytný ,dospělý‘ obor a nebyla brána jako jakési kvalitnější ošetřovatelství. Ve stáří je možné studovat konečné procesy nemocí, o nichž jsme se učili jako o chorobách středního věku. To nám může pomoci najít klíč k jejich lepší diagnostice a léčbě.“

Pacienti bez zvuku a bez obrazu

Nedílnou součástí kliniky je geriatrická JIP. Specifičnost přístupu této jednotky intenzivní péče je v tom, že jsou zde hospitalizovaní polymorbidní nemocní ve vyšším věku, průměrně kolem 85 let, jejichž příznaky nejsou mnohdy tak imperativní, ale o to víc mohou být záludnější. „Mladý člověk si třeba stěžuje na to, že je dušný, ale senior to za nic zvláštního nepovažuje. Přesto musíme stále myslet na to, že naši nemocní mají velmi malou funkční rezervu, a že jestli jim chceme efektivně pomoci, musí to být hlavně rychle a s rozmyslem,“ připomíná MUDr. Jiří Zajíc, vedoucí geriatrické JIP. To vše klade zvýšené nároky na ošetřující personál. „Mírná dezorientace nemusí být způsobena jen nedostatečnou adaptací na nové prostředí, jak se často říká, ale třeba známkou dehydratace či nedostatečného prokrvení mozku. K tomu je třeba i nesoběstačným nemocným zajistit veškerý hygienický a nutriční komfort. Na druhou stranu nemůžeme chtít vyléčit všechny zdravotní potíže našich nemocných, musíme se soustředit na ten hlavní problém a snažit se ho co nejrychleji vrátit do jeho běžného života. V této souvislosti mě těší, že přibližně třetina pacientů odchází z JIP do domácího ošetřování, přestože doba jejich hospitalizace zde nijak výrazně nepřesahuje délku hospitalizace na jiných oborových JIP. Proto vedle zdravotního stavu pacientů musíme řešit i další sociální souvislosti, které s jejich dalším životem souvisí. Samozřejmostí jsou konzultace s příbuznými, které detailně seznamujeme s dalšími potřebami jejich blízkých,“ vysvětluje odlišnosti přístupu k nemocným na geriatrické JIP MUDr. Zajíc.

Přínos jak pro pacienty, tak nemocnici

Na otázku, zda v nemocnici, která má kromě geriatrické kliniky ještě dvě další interní pracoviště, nedochází k určité řevnivosti a „přetahování se o pacienty“, odpovídá prim. Jurašková, že pokud takové tendence byly, tak pouze zpočátku. Dnes jsou podle ní všichni rádi, že mohou rizikové geriatrické pacienty umístit k profesionálům, kteří se o ně dokáží postarat.

„Ví se například, že na jaře a na podzim narůstá počet hospitalizací na interních odděleních, což je do velké míry způsobeno přijímáním seniorů s akutní dekompenzací jejich zdravotního stavu. Internista, který nemá dostatek zkušeností s geriatrickou problematikou, má totiž tendenci takového nemocného raději hospitalizovat i v situaci, která se dá řešit ambulantně ve spolupráci s agenturou domácí péče. I to je další z argumentů, proč si geriatrie obecně zaslouží větší podporu,“ říká Božena Jurašková.

Recept, jak nevyhořet

Není snadné bojovat se syndromem vyhoření, když se zdravotníci denně setkávají s polymorbidními seniory, jejichž naladění je veskrze pesimistické bez vidiny smyslu jejich dalšího života. K tomu se přidávají příbuzní, kteří také často nemají daleko ke kritickým poznámkám. „Práce na geriatrické ambulanci je jako volné pokračování Jiráskova románu Proti všem. Když pacienta přijmeme, je to špatně, když ne, tak také. Starý pacient se pak někdy může cítit jak pingpongový míček. I my sami si s ním někdy žonglujeme jak s horkým bramborem. Chirurg například řekne, on je kardiopulmonálně dekompenzovaný a já už s ním jako chirurg nemohu nic dělat, z interny volají, že se jedná o křehkého seniora a žádají o překlad atd.,“ ilustruje své zkušenosti z praxe MUDr. Jurašková. K tomu, aby personál dokázal dlouhodobě odolávat pocitu zbytečnosti, neuspokojení, nízkého společenského postavení, vyčerpání atd., může pomoci, když je na pracovišti pečujícím o seniory k dispozici psycholog jak pro pacienty, tak pro personál, protože od únavy a vyčerpání je jen krůček k agresivitě.

A jak by se takovému stavu dalo předejít? „Zlepšením znalostí a zkušeností v geriatrické problematice, lepším finančním ohodnocením personálu a navýšením jeho počtu,“ radí prim. Jurašková a dodává: „Pokaždé, když se setkám s pacientem, který mi řekne, že už vlastně nemá pro co žít, zjišťuji, proč si to myslí, a pak se v něm snažím vzbudit pocit potřebnosti. I staří lidé mají svému okolí mnoho co nabídnout. Především je to klid a pohoda spolu se životními zkušenostmi. Jsou také úžasnou studnicí znalostí a životních prožitků (v pozitivním i negativním smyslu), které by měli předávat hlavně mladší generaci. V tom jsou pro společnost nesmírně cenní.“

„Fenomén stáří je něco, co obecně vzbuzuje strach. U nás na klinice ale nehodláme následovat společnost v tomto pocitu, který negativně dopadá na pacienta, ale snažíme se o přístup, který zdůrazňuje citlivý humor jako koření života, a tím spíše i stáří,“ prozrazuje závěrem MUDr. Jurašková.

Spolupráce s home-care agenturami

Od roku 1997 je na Gerontologické a metabolické klinice ve FN Hradec Králové patrný nárůst počtu ambulantně vyšetřených pacientů ve věku 78 let a více. Nejvíce jich bylo v letech 1999 až 2000. Mezi lety 2001 až 2004 došlo sice ke snížení počtu vyšetření pacientů v této věkové kategorii, které je však vystřídáno opětovným zvýšením zájmu o ambulantní ošetření tak, že v roce 2006 prošlo ambulancí Gerontologické a metabolické kliniky FN Hradec Králové o polovinu více pacientů než v roce 1997. Počet hospitalizovaných nemocných byl však po celé sledované období (1997 až 2006) téměř stabilní,  navzdory tomu, že počet lůžek je v porovnání s rokem 1996 nyní menší. Podobá praxe je umožněna pouze díky kvalitní spolupráci s agenturami domácí péče, které jsou schopny zajistit v domácím prostředí i některé výkony, které se jinde provádějí za hospitalizace. Nejčastěji je to kompenzace dehydratace, malnutrice (parenterální dehydratace a nutriční podpora), diabetu a hypertenze, prevence embolizace či ošetření kožních defektů.

Nedostatek mladých – co s tím?

Nedostatek zkušených geriatrů je podle MUDr. Boženy Juraškové, vedoucí Subkatedry geriatrie LF UK v Hradci Králové, jedním z hlavních důvodů, proč lze v současnosti v akutní geriatrické péči pozorovat takové rezervy. „Nedaří se nám pro náš obor získávat mladé nadšené lékaře, kteří by se mu chtěli věnovat. V situaci, kdy panuje obecně představa, že je to obor neperspektivní, se tomu ani nemůžeme divit. Prostor ke zlepšení situace v seznámení se s geriatrickou problematikou vidíme již v pregraduálním vzdělávání, v současné době díky podpoře vedení LF se dva roky učí geriatrie jako volitelný předmět. Rezervy jsou i ve výzkumné a vzdělávací oblasti. Kromě klinického uplatnění musíme pro mladé uchazeče vytyčit i vědecké cíle nebo stanovit zajímavá postgraduální témata, abychom atraktivitu našeho oboru zvýšili. Výchovu geriatricky vzdělaných zdravotníků se snažíme na naší klinice podpořit například tím, že pořádáme kursy v akutní geriatrii či organizujeme kongresy, kde je tato problematika zahrnuta,“ říká prim. Jurašková.

Gerontologická a metabolická klinika FN Hradec Králové také participovala za podpory Evropských sociálních fondů na vytvoření tří modulů vzdělávacích programů v geriatrii. K akreditaci jsou připravené kursy v akutní geriatrii a obecně gerontologii zaměřené jak na pregraduální výchovu, tak na postgraduální výchovu lékařů i nelékařských profesí. MUDr. Jurašková předpokládá, že do roka by vzdělávací programy mohly být nastartovány.

Rezervy ve vzdělávání

Rezervy existují i v pregraduálním vzdělávání. „Mnoho mediků dnes neví, že existuje respitní péče, dům s pečovatelskou službou nebo stacionář pro seniory. Umějí dobře diagnostikovat a léčit pneumonii, srdeční selhání a infarkt myokardu, ale už nebudou vědět, jak je možné se postarat o seniora, kterého tzv. vyléčí, ale v důsledku hospitalizace se jeho fyzické kapacity natolik vyčerpají, že se nebude moci vrátit do svého domácího prostředí, protože už nebude plně soběstačný,“ přibližuje své zkušenosti s výukou mediků MUDr. Jurašková.

Řada specifických situací může nastat i při farmakoterapii seniorů. Také v této oblasti je třeba dalšího vzdělání. „Vždy je třeba se ptát, zda podání daného léku nebude představovat spíše větší zdravotní rizika než užitek. Některé léky, např. diuretika, mohou bez permanentní kontroly a přehodnocování indikace vyvolat poškození funkcí řady orgánů, a nastartovat tím závažné zhoršení stavu pacienta.Velkým problémem je také polypragmazie. U polymorbidních pacientů může podání kombinace různých léků v nevhodných dávkách vést např. k předčasnému selhání ledvin, dyspeptickým obtížím, dehydrataci, malnutrici, které ve svém důsledku život pacienta zkrátí.“

Zdroj: