Přeskočit na obsah

Kdy budou mít centra dost peněz na léčení?

Výdaje na centrové léky v ČR raketově rostou: ze 7,86 miliardy korun v roce 2012 na letošních 15,43 miliardy a úhradová vyhláška počítá s růstem o další 1,5 miliardy korun pro příští rok. Růst nákladů brzdí biosimilars a nově také pojistka v zákoně, aby léky s přínosem menším, než se očekávalo, nebyly z pojištění dál hrazeny. Oproti vyspělé Evropě se léky dostávají k českým pacientům pomaleji, někdy trvá až 1 000 dní od jejich příchodu do ČR po stanovení úhrady. Pacienti sepisují petice, aby se léků domohli. Regionální dostupnost centrové péče je nevyvážená, financování neodpovídá realitě, řada nákladů není zohledněna. Centra dostanou balík peněz, místo aby peníze „šly za pacientem“, centra musejí o pacientech „navíc“ vyjednávat. Zeptali jsme se lékařů: Měla by se ve vašem oboru síť změnit, měla by centra zveřejňovat počty výkonů a úspěšnost léčby, mělo by se upravit financování?

 



  • Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.,

 

ředitel Revmatologického ústavu 1. LF UK

Biologické léky v revmatologii jsou podávány v centrech biologické léčby a všichni pacienti jsou vedeni v národním registru ATTRA, takže o distribuci, účinnosti a bezpečnosti těchto léků existují velmi dobré informace, které jsou na přání odesílány plátcům, tzn. zdravotním pojišťovnám. Myslíme si, že jejich využití by mohlo být lepší. Propojení s registry pojištěnců by mohlo být lépe využíváno. Centra vznikala od roku 2001, kdy jich bylo šest, až po současných 33, a to zpravidla na návrh odborné společnosti. Vedení odborné společnosti má nastavena kritéria, podle kterých žádosti vyřizuje a která lze stručně shrnout do tří bodů: 1. odborná úroveň vedoucího centra a dalších lékařů (atestace, akademický titul, klinická zkušenost v revmatologii, aktivní a pasivní účast na kontinuálním vzdělávání), 2. vybavenost centra (infuzní zařízení, počet, vybavení na zvládání závažných reakcí, specializovaná sestra, počítačové vybavení, schopnost IT komunikace), 3. regionální potřebnost.

Doporučení společnosti je chápáno jako poradní; především v poslední době dochází k tomu, že není respektováno a smlouvy se zdravotní pojišťovnou dostávají centra, která nebyla doporučena, a naopak. To vede k velké heterogenitě rozložení center, takže některé oblasti jsou velmi poddimenzované (v celých jižních Čechách je jedno centrum, problémem je sever Čech, kraj Vysočina) a naopak v některých lokalitách je řádově více center a další jsou tam paradoxně povolována (Ostrava, Brno).

Velmi bychom uvítali pro obor revmatologie změnu přístupu k centrům. Centra biologické léčby v revmatologii nejsou předmětem zákonů, ale situaci by značně zlepšilo, kdyby bylo alespoň jasně dané postavení center, například podzákonnou normou, jako je vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR. Zde by mohla být vyjmenována centra a určeny jejich povinnosti, ale i podmínky a délka jejich akreditace. Zároveň by bylo vhodné se zamyslet nad způsobem financování biologické léčby, které je v poslední době diskutováno. Současné financování těchto specializovaných výkonů vůbec neodpovídá skutečnosti a řada nákladů, lékáren, administrativních úkonů, výběrových řízení atd. není zohledněna.


 

 

  • Prof. MUDr. Richard Češka, CSc.,

 

předseda České internistické společnosti ČLS JEP, 3. interní klinika 1. LF UK a VFN

Jak je patrné už z názvu, centrová péče je superspecializovaná péče, která vyžaduje potřebné zabezpečení personální i technické, návaznost na další oddělení a asi především zkušenost s léčbou, která opravdu má daleko k rutině. Je proto téměř nemožné předpokládat, že by byla centra rozložena zcela spravedlivě po celém území, aby se každý nemocný dostal stejně snadno do nejbližšího centra. Bohužel, tak rovný přístup není a nebude. Nechci, aby to vyznělo cynicky, ale někdo žije ve zdravém prostředí s výhledem na hory a možností turistiky či lyžování za humny (do centra pak obvykle dál), někdo dýchá smog v Ostravě či Ústí nad Labem a postává v dopravních zácpách, ale centrum má v místě bydliště. Ano, někdy bych si dovedl představit jistou redukci center v Brně či v Praze, ale… Ona jsou právě tato velká města nejlépe dostupná i pro pacienty z regionů. A nezapomínejme, že v pražské metropolitní oblasti žijí dva miliony lidí. Takže rozumně, s citem, bez pragocentrismu či brnocentrismu, ale racionálně. Transparentnost je naprosto nezbytná. Ale pozor na interpretaci dat. Do center se obvykle dostávají nemocní nejkomplikovanější, s nejhorší prognózou, a to je třeba vždy zvažovat při uvádění úspěšnosti léčby, a nakonec i počtů výkonů. Financování „centrové“ péče musí být opět transparentní a zásadně oddělené od „běžné“ péče. Peníze určené pro centrum a danou chorobu musejí být využity tak, jak byly přiděleny, a jejich přerozdělování např. v rámci nemocnice by nemělo být až na výjimky možné.


 

 

  • Doc. MUDr. Jana Prausová, Ph.D., MBA,

 

přednostka Onkologické kliniky 2. LF UK a FN Motol, předsedkyně České onkologické společnosti ČLS JEP

Síť komplexních onkologických center nadále zůstává páteří péče o onkologické pacienty v ČR, ale zjišťujeme, že je nutné napojení na menší onkologická pracoviště v regionech, protože někteří nemocní zůstávají v těchto regionech a nedostávají se do center k adekvátní centrové léčbě, eventuálně imunoterapii. Tuto situaci chceme zlepšit, proto chceme navázat mnohem užší kontakt s regionálními pracovišti a chceme, aby pacienti procházeli multidisciplinárními týmy v jednotlivých komplexních onkologických centrech, kde bude stanoven jejich diagnosticko‑terapeutický plán. Ten bude signován speciálním kódem multidisciplinárního týmu, který bude zároveň spouštěcím mechanismem pro zdravotní pojišťovny, které budou mít jistotu, že pacient je adekvátně léčen, jak to odpovídá jeho nálezu.

Samozřejmě je to proces, který není úplně jednoduchý; ideální by bylo elektronické propojení mezi komplexními onkologickými centry a regiony, ovšem i tato regionální pracoviště, tak jako centra komplexní, by měla být auditována a mělo by být zhodnoceno, zda regionální centrum svým vybavením a personálním zajištěním opravdu odpovídá tomu, aby bylo schopno adekvátní spolupráce – to znamená například plná pracovní doba celý týden apod.

Na základě toho, kdy budou zajištěna kvalitní regionální pracoviště, je možné zvažovat i delegování centrové péče do těchto regionů, i vzhledem k tomu, že předpokládáme, že cena některých centrových léků díky biosimilars poklesne a bude možné je rozšířit i pro další pracoviště. Komplexní onkologická centra jsou naplněna pacienty a delegování centrové péče na regionální pracoviště by učinilo každodenní praxi pro všechny snazší a dostupnější, pacienti by se k adekvátní léčbě opravdu snáze dostali. Odpadlo by i dojíždění apod.

Regionální pracoviště by nám pomohla i s dispenzarizací pacientů. To vše předpokládá především komunikaci, úzkou spolupráci, napojení regionů na komplexní onkologická centra, odpovědnost komplexního onkologického centra za svá regionální pracoviště a navázání velmi úzké spolupráce. Tento předpoklad je už diskutován mezi odborníky a věřím, že ve většině případů je a bude kladně přijat, protože by to mělo zlepšit komplexnost péče o onkologicky nemocné a zvýšit dostupnost i té nejkvalitnější péče až do toho posledního malého regionu v ČR.

Předpokládáme vytvoření určitých vysoce specializovaných center, kde by byla koncentrována péče o vzácná onkologická onemocnění, jak je jejich statut stanoven. Jsme si vědomi toho, že tato onemocnění, pokud jsou řešena na jednotlivých pracovištích, kde se objeví za rok jeden, dva, maximálně pět pacientů, nemohou získat tu praxi a zkušenost, která je k tomu potřeba. Proto se domníváme, že koncentrace speciálních diagnóz je namístě, a také už to u některých diagnóz probíhá, jako jsou třeba gastrointestinální stromální tumory nebo neuroendokrinní nádory apod. Tato onemocnění jsou dána mezinárodními kritérii, na jejich základě by tato vysoce specifická léčba a vysoce specifická péče o tyto nemocné měla být koncentrována ještě úžeji než komplexní onkologická centra.

Co se týká úhrad, zcela jistě by úhrada vysoce specializované léčby měla být výkonová a měla by jít za pacientem, jeho rodným číslem. Pravdou je, že vznikl institut vysoce inovativních léčivých přípravků, který nic nevyřešil, stanovil dočasnou úhradu, kdy pak musí znovu držitel oprávnění žádat o trvalou úhradu. Mnohdy je to spojeno s velkými problémy, tento institut nepovažuju za životaschopný a do budoucna si myslím, že by měl z českého zdravotnictví zmizet. Nic neřeší, stejně jako paragraf 16, který je určen pro specifické situace, kdy lék není hrazen a my žádáme o zvláštní úhradu. Věřím, že do budoucna se kompetentní orgány nad tím zamyslí a budou to řešit smysluplnějším způsobem.

Velice rádi bychom zlepšili spolupráci se Státním ústavem pro kontrolu léčiv a plátci péče tak, aby se urychlil proces schvalování úhrady registrovaných léků. Doba od příchodu léku do ČR a stanovení úhrady se mnohdy natáhne až na 1 000 dní, to považujeme za neúnosné. Kvůli tomu pacient zůstává bez smysluplné léčby, která by mu mohla prodloužit život a zlepšit jeho kvalitu.



 

  • Prof. MUDr Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FERA, FASN,

 

Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN

Centrová péče je pro nákladnou léčbu jedinou racionální možností. Pracovat mimo centra může být pro některé specialisty demotivující, soustředění péče do center je ale jednoznačně dobré pro pacienty. Je určitě lépe být léčen na pracovišti, které má s léčbou danými léky a komplikacemi léčby dostatečnou zkušenost.

Pro relativně častá onemocnění může počet center překračovat počet krajů, pro velmi vzácná onemocnění (např. vrozené poruchy metabolismu) může zcela stačit jedno celostátní centrum, které je schopno zajistit i kompletní diagnostiku. Kontrola kvality léčby je jistě daleko lépe možná v centrech než na mnoha pracovištích léčících jen jednotlivé pacienty. Eventuální registry pacientů s nemocemi léčenými nákladnou léčbou by měly zahrnovat i pacienty, kteří by byli k dané léčbě indikováni (např. podle evropských doporučení), ale z různých důvodů ji nedostali.

Pacienti by měli mít možnost přesunout se z jednoho centra do jiného, což je dnes sice teoreticky možné, ale obvykle jen bez přesunu finančních prostředků s pacientem. Dotace na centrum by měla zohledňovat počet pacientů v centru, znamenalo by to, že centra, o která je zájem, mohou expandovat na úkor center, o která pacienti zájem nemají. Současný přístup je velmi konzervativní a směřuje k udržování jednou nastavených, byť i zcela nesprávných proporcí. Podpořena (i personálně) by měla být zejména dobrá pracoviště, o která je zájem a která mohou současně zařazovat pacienty i do klinických studií s novými léky, což znamená z hlediska zdravotního pojištění úsporu.

Informovanost pacientů by se určitě měla zvýšit, informovat o počtech pacientů (výkonů) v centrech je minimum, určitě by bylo dobré zveřejňovat i úspěšnost léčby, která by ale nutně měla být vztažena k závažnosti onemocnění a komorbiditám, aby nedocházelo k tomu, že špatné centrum selektující ty nejméně nemocné bez komorbidit bude hodnoceno jako nejlepší.



 

  • Prof. MUDr. Milan Macek ml., DrSc., MHA,

 

přednosta Ústavu biologie a lékařské genetiky 2. LF UK a FN Motol, Národní koordinační centrum pro vzácná onemocnění

Z pozice vedoucího Národního koordinačního centra pro vzácná onemocnění ve Fakultní nemocnici Motol mohu pouze uvést, že centralizace péče v této oblasti je žádoucí a přínosná z odborného i ekonomického hlediska. V EU v tomto roce byly vytvořeny evropské referenční sítě pro vzácná onemocnění (ERN), které mají za cíl standardizovat přeshraniční péči v této oblasti na úrovni EU. Odrazem mimořádné kvality péče o tato onemocnění u nás (tj. de facto v našich fakultních nemocnicích) je skutečnost, že naše účast v ERN byla oceněna jako nejlepší z EU 13 (tj. nových členských zemí EU).

Pacienti s těmito onemocněními jsou připraveni cestovat za péčí a za „expertizou“ doslova přes celou republiku, eventuálně i v rámci přeshraniční péče do příslušné ERN. Nicméně dlouholetou a vynikající práci našich týmů, kterou uznaly mezinárodní audity EU při přípravě ERN, je teď nutné institucionalizovat (tj. uznat de iure) a formálně ustavit centra superspecializované péče dle § 112 zákona č. 373/2011 Sb. V tomto případě je však celý proces komplikovaný, administrativně náročný a bohužel nepružný. Navíc Ministerstvo zdravotnictví ČR nemá dostatečnou personální kapacitu příslušné výzvy zpracovat, což znemožňuje „nasměrovat“ nákladnou diagnostiku a léčbu (obvykle léčivými přípravky pro vzácná onemocnění alias „orphany“) do těchto center.

Konečně z hlediska vzácných onemocnění u nás existuje dvojkolejnost, kdy paralelně mohou vzniknout na jedné straně centra se zvláštní smlouvou dle vyhlášky č. 63/2007 Sb. pro centralizované úhrady nákladné péče ze strany zdravotních pojišťoven, na druhé straně centra „ministerská“, která jsou ustavena dle výše uvedeného zákona, ale nemají automaticky zajištěny „centrové úhrady“ dle zmíněné vyhlášky. Je to tedy klasická „Hlava 22“ Josepha Hellera a jedna z absurdit našeho zdravotního systému. Sjednocení legislativy a harmonizace postupu při zřizování center mezi zdravotními pojišťovnami a Ministerstvem zdravotnictví ČR je tedy více než žádoucí.



 

  • Prof. MUDr. Eva Kubala Havrdová, Ph.D.,

 

členka výboru České neurologické společnosti ČLS JEP

Centrová péče pro roztroušenou sklerózu je v ČR dostupná, počet center je odpovídající (patnáct, z toho čtyři v Praze, dvě v Brně). Centra pro RS se však od počátku své existence (1996) potýkají s finančními a personálními problémy, přestože centralizace specializované péče byla správným krokem vpřed. V současné době, kdy pečují o téměř 10 000 pacientů na centrové léčbě a dalších několik tisíc, kteří indikační kritéria v ČR pro centrovou léčbu nesplňují, ale potřebují sledování a jinou, většinou imunosupresivní či symptomatickou léčbu, centra praskají ve švech, mají delší objednací lhůty, než je z medicínského hlediska přijatelné, nemají dostatek času na pacienta a nemají další personál (psychology, fyzioterapeuty, sociální pracovníky, dostatek sester), aby péče mohla být komplexní.

Tato péče by měla být dostatečně finančně podpořena, aby centra nebyla přítěží neurologických oddělení a klinik, jako je tomu doposud, protože pacient většinou nečerpá pouhou „centrovou“ léčbu, ale i ostatní medicínskou péči (akutní léčbu a symptomatickou léčbu, poradenství). Indikační kritéria pro centrovou léčbu jsou v současné době v ČR plátci natolik sešněrována, že neponechávají žádný prostor pro individualizaci léčby a neodpovídají standardům „evidence‑based medicine“.



 

  • Prof. MUDr. Petr Cetkovský, Ph.D., MBA,

 

ředitel Ústavu hematologie a krevní transfuze

Úprava sítě v současnosti je možná, brzy bude nutná. Tzv. centrová péče, pamatuji‑li se dobře, byla ustavena především proto, aby se mohlo (kromě jiného) zprostředkovat a kontrolovat podávání finančně náročných léčebných prostředků – nejen komplikovaných léčebných cyklů, ale i polykání tablet: jedna ráno a jedna večer, to například v terapii chronické myeloidní leukémie (CML). V některých zemích léčbu pro CML podává obvodní hematolog a řídí ji dle doporučení expertů ze specializované laboratoře.

Protože se objevují stále nové, obvykle o řád dražší léky, často ze skupiny imunoterapeutik, jejichž podání může být bezprostředně či následně komplikováno, je určitá racionalizace péče v hematologických centrech možná: nekomplikovanou (byť drahou) terapii tabletami svěřit nižším centrům či ambulantním specialistům a v současných centrech nechat jen postupy komplikovanější (imunochemoterapie, transplantace hematopoetické tkáně atd.). Jsou již totiž publikovány lepší výsledky z center s většími zkušenostmi na větších počtech nemocných.

Centrová péče vede ke koncentraci nemocných, zvyšuje nároky na hospitalizaci komplikovaných nemocných, a proto bude třeba navýšit počty hematologických lůžek ve stávajících centrech. Zatím se k tomu žádný plátce nemá, ale dle analýz z minulých let jen v Praze a Středočeském kraji chybí v současnosti patnáct těchto lůžek. A budou třeba finance nejen na jejich zřízení, ale především na následné provozování. Výsledkem bude více vyléčených nemocných s dobrou kvalitou života (u některých diagnóz v současnosti je podíl dlouhodobě vyléčených i vyšší než 90 procent).



 

  • Prof. MUDr. Pavel Kršek, Ph.D.,

 

přednosta Kliniky dětské neurologie, Centrum pro epilepsie 2. LF UK a FN Motol, Česká liga proti epilepsii

Epilepsie představuje jedno z nejčastějších neurologických onemocnění vyskytujících se ve všech věkových kategoriích. Při prevalenci až jedno procento žije v ČR téměř 100 000 nemocných s aktivní epilepsií. Až dvojnásobný počet osob se s epilepsii v průběhu života léčil nebo stále léčí, ale jsou více než pět let v remisi. Podáváním antiepileptik lze plně kompenzovat až 70 procent pacientů; zbývajících 30 procent je však farmakorezistentních, tedy i přes optimální farmakologickou léčbu nejsou bez záchvatů. Tyto pacienty je nutné koncentrovat do center, která jsou schopna poskytnout vysoce specializovanou péči.

V roce 2015 byla vyhláškou MZ ČR ustavena centra vysoce specializované péče pro farmakorezistentní epilepsie (CVSP): Centrum pro epilepsie Motol, Centrum pro epilepsie Brno (obě pro dospělé i dětské pacienty) a Centrum pro epilepsie Homolka (pro dospělé pacienty). Je názorem většiny specialistů v oboru, že tento počet center je pro populaci ČR adekvátní. Centralizace péče o pacienty s komplikovanými, a nezřídka i vzácnými formami epilepsie umožňuje udržení dostatečné erudice všech členů multidisciplinárního týmu zajišťujícího komplexní diagnostiku a léčbu.

Uznaná centra musejí splňovat přísně stanovené požadavky na technické vybavení zdravotnického zařízení, personální zabezpečení i na minimální počet provedených zdravotních výkonů. Sledují také a MZ ČR každoročně poskytují indikátory kvality poskytované zdravotní péče a výkonnosti (mezi které patří počet provedených neinvazivních a invazivních video‑EEG monitorací, provedených epileptochirurgických výkonů a hodnocení účinnosti resekčních operací dva roky od operace). V uznaných centrech je tak zajištěn vysoký standard poskytované péče a zřizovatel (MZ ČR) má možnost porovnat jejich výsledky.

Epileptologická péče i navazující klinický a translační výzkum jsou v ČR dlouhodobě na velmi vysoké úrovni, což reflektuje jak počet a kvalita vědeckých publikací našich autorů, tak jejich zapojení do mezinárodních vědecko‑výzkumných týmů či komisí Mezinárodní ligy proti epilepsii, jakož i množství prestižních odborných epileptologických akcí pořádaných v ČR.

Epileptologická péče však bohužel dosud není specificky financována. Diagnostika i léčba nemocných jsou hrazeny výhradně z rozpočtů jednotlivých klinik a oddělení; centra nemají svůj rozpočet a neexistují ani specifické, na centra vázané výkony, které by umožňovaly zohlednit například komplexní diagnostiku pacientů s farmakorezistentní epilepsií a kandidátů epileptochirurgické léčby. Česká liga proti epilepsii se intenzivně snaží tuto neuspokojivou situaci financování CVSP změnit.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Ke Comirnaty pro děti se vyjádří EMA

23. 11. 2021

Vakcína proti COVID‑19 uzpůsobená dětem mezi pěti a jedenácti lety by mohla být brzy k dispozici i v Evropě. Každým dnem se očekává vyjádření…

Krátce

23. 11. 2021

Schválena kratší 90minutová infuze obinutuzumabu u folikulárního lymfomu V Evropě byla schválena kratší, 90minutová infuze obinutuzumabu pro…