Kdy léčit symptomatické myomy

Je třeba léčit symptomatické myomy u perimenopauzálních žen?

Jestliže myomy nejsou spojeny se závažnějším patologickým nálezem ve smyslu karcinomu endometria či leiomyosarkomu, závisí rozhodnutí o léčbě na tíži příznaků, především abnormálního krvácení z dělohy (abnormal uterine bleeding = AUB) a bolestí v malé pánvipánevního diskomfortu. U ženy s mírnými příznaky, která se blíží menopauze, lze s léčbou vyčkat, neboť příznaky po menopauze zpravidla ustupují. Zbývá‑li do menopauzy ještě několik let, může být lepším řešením zahájit léčbu.

Volba léčebného přístupu se odvíjí od věku nemocné, od jejího přání zachovat plodnost, od lokalizace a velikosti myomů a od přidružených onemocnění.

Rozhodně nemocné vysvětlete rozdíl mezi definitivní léčbou – hysterektomií – a konzervativními metodami, u nichž z podstaty věci nelze vyloučit selhání a nutnost následné další léčby s cílem zmírnit příznaky. O léčebných možnostech, zahrnujících medikamentózní, chirurgické a nemedikamentózní/ nechirurgické přístupy, rozhoduje především lokalizace myomů.

Medikamentózní léčba směřující k potlačení příznaků nebo k optimalizaci výsledků chirurgického zákroku zahrnuje podávání perorálních kontraceptiv a léčiv zmenšujících myomy i objem dělohy. Perorální kontraceptiva mohou zajistit zmírnění abnormního krvácení z dělohy, ale pravděpodobně nezajistí zmenšení myomu. Léčiva umožňující zmenšení myomu, jako jsou agonisté/ antagonisté GnRH a mifepriston, jsou nejčastěji užívána ke krátkodobé či předoperační terapii, k léčbě dlouhodobé spíše nikoli. Jakmile se tato terapie vysadí, myomy obvykle narostou zpět do své původní velikosti.2,3

Operační léčba. Myomektomie, při níž jsou odstraněny myomy a zachována děloha, představuje alternativu hysterektomie. Hysteroskopická myomdvou malignit u žen s echogenní strukturou o velikosti nepřesahující 4 mm, což odpovídá 99,79% negativní předpovědní hodnotě, a čtyř karcinomů u žen s echogenní strukturou o velikosti do 5 mm včetně – v tomto případě bylo dosaženo negativní předpovědní hodnoty 99,57 %.7

Vzhledem ke své vysoké negativní předpovědní hodnotě představuje transvaginální sonografie spolehlivé vstupní vyšetření pacientek po menopauze, u nichž se vyskytlo krvácení. U žen se zřetelnou tenkou echogenní strukturou o velikosti 4–5 mm či menší (negativní předpovědní hodnota > 99 %) není biopsie endometria nutná.

Ultrazvuk ovšem vykazuje jistá omezení. Při axiálním postavení dělohy, výrazné obezitě, výskytu myomů, po předchozí operaci dělohy a za dalších okolností může být obtížné získat touto metodou spolehlivé výsledky. Pokud ultrazvukem není zjištěna zřetelná tenká echogenní struktura, je indikován alternativní způsob vyšetření – např. sonohysterografie po infuzi fyziologického roztoku nebo hysteroskopie.

Komentář

Autor: As. MUDr. Marek Pluta, CSc.

Naprostá většina myomů je asymptomatická a nevyžadují bližší vyšetřování nebo intervenci. Pro symptomatickou myomatózu je definitivním řešením hysterektomie, přičemž samozřejmě není ale řešením pro ženy, které si přejí zachovat fertilitu. Pokud jde o hormonální terapie (HT), může u postmenopauzálních žen způsobit růst myomu/ů, ale nevyvolává nárůst obtíží (evidence based level II). Studie HOPEFUL, uveřejněná v roce 2007, popisuje úspěšnost léčby symptomatických myomů pomocí embolizace uterinní arterie versus hysterektomie jak v kategorii cost effective, tak i ve výrazně menší redukci kvality života po léčbě. Diskuse amerických autorů si všímá jednotlivých modelů řešení symptomatické myomatózy u perimenopauzálních žen. Americká práce z března 2007 ukazuje úspěšnost uterinní embolizace u symptomatických postmenopauzálních žen. Práce maďarských autorů ze září roku 2007 předvádí model abdominální myomektomie u žen před zavedením hormonální terapie jako užitečný model u žen plánujících užívání kombinované hormonální terapie (?).

Diskuse a doporučení sepsaná v původním článku přesně dokumentují, jak široce jsou nyní rozevřeny obrazné názorové nůžky mezi lékařskou praxí v USA a naší realitou/zdravým rozumem. Jistě nelze pochybovat o tom, že myomektomie se zachováním dělohy je výrazným posunem v léčbě u žen plánujících graviditu, a to tím výraznějším, čím více se posouvá v naší populaci věk první gravidity do vyšších let. Určité výhrady je nutno si ponechat k indikaci abdominální myomektomie se všemi aspekty takto pokročilých nálezů a operačního výkonu pro možnost zachování fertility. Nákladová efektivita uterinní embolizace je v našich podmínkách spíše sporná, ale nemáme k dispozici přesná data.

Konzervativní řešení symptomatické myomatózy u perimenopauzálních žen je sice technicky možné a velmi pravděpodobně stejně účinné jako u žen mladších, nicméně ztrácí to hlavní kouzlo, a to je zachování fertility. Je jistě vhodné pro velmi vyselektovanou a specifickou skupinu žen, která lpí na zachování nefunkčního a potenciálně rizikového orgánu za každou cenu. Pro zbytek populace bych se přikláněl spíše k tradičnímu řešení. Možnosti minimálně invazivní chirurgie (LAVH, TLH, vaginální hysterektomie) jsou alternativy k abdominální operační léčbě, které lze s úspěchem aplikovat na velkou část symptomatických pacientek. Pokud se rozhodneme k operačnímu řešení, lze připojit adnexektomii, zvlášť vzhledem k faktu, že zanedlouho dojde ke spontánnímu ukončení jejich funkce (celoživotní riziko ovariálního karcinomu 1 %). Chceme‑li začít s podáváním hormonální terapie, je dle současných znalostí o rizikách HT výhodnější podávání čistě estrogenní terapie oproti léčbě kombinované. Nejvíce právě z tohoto důvodu se osobně přikláním spíše k definitivnímu řešení u symptomatických žen v perimenopauze.

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 2/2008, strana 58

Zdroj: