Kdy potřebuje těhotná žena antibiotika?
I když antibiotika patří k nejčastěji předepisovaným lékům v těhotenství, pro jejich správnou preskripci je třeba klinických zkušeností a určité rozvážnosti. Mezi důležité faktory, které musíme brát vždy v úvahu, patří především stanovení pravděpodobného patogenu a určení jeho profilu citlivosti k základním antibiotikům. Po splnění těchto podmínek je terapeutické spektrum zúženo, ale lékař musí ještě kalkulovat i cenu léku, způsob jeho podání, různorodost faktorů ze strany pacientky a samozřejmě v neposlední řadě i těhotenství samotné. V období gravidity roste význam několika zásadních otázek: Je známo, že všechna antibiotika do určité míry prostupují placentou, může být tedy předepisovaný lék škodlivý pro plod? Ovlivňují fyziologické změny v těhotenství farmakokinetiku daného léku, jeho dostupnost tkáním a clearance? V průběhu těhotenství se objem plazmy zvyšuje o 50 %, což vede ke zvětšení distribučního objemu samozřejmě i pro léky. Vedle toho zvýšená glomerulární filtrace může ovlivnit clearance podaného léku a prodloužit jeho absorpci a delší doba vyprazdňování žaludku může ovlivnit terapeutickou odpověď. A snad nejdůležitějším problémem, který bychom měli mít při výběru antibiotik během těhotenství vždy na paměti, je otázka vzniku antibiotické rezistence. Cílem tohoto příspěvku je upřesnit úlohu antibiotik v různých klinických situacích, včetně infekce močových cest, předčasného porodu, předčasného odtoku plodové vody (PPROM), císařského řezu a chorioamnionitidy.
Vznikne-li u těhotné ženy zánětlivá afekce, nejčastěji se jedná o infekci močových cest. I když se mikrobiologická flóra na sliznici uretry a v periuretrální oblasti během těhotenství jednoznačně neliší od flóry netěhotné ženy, dochází v průběhu gravidity k různým změnám v močovém ústrojí – dilataci uretry, snížení uretrální peristaltiky, zvětšení kapacity močového měchýře, stáze moči a zvýšené glykosurii – které zvyšují riziko vzniku infekce močových cest. Asymptomatická bakteriurie (více než 105 bakterií/ml) se nalézá u 2–10 % těhotných žen.1,2 Pokud se ponechá bez léčby, ve 20–40 % případů dojde k rozvoji akutní pyelonefritidy.3 Víme, že akutní pyelonefritida může mít vážné následky pro matku a zároveň může vést k závažným neonatálním komplikacím, a proto by měli lékaři pomocí screeningového vyšetření odhalit všechny těhotné ženy s asymptomatickou bakteriurií a při následující prenatální návštěvě jim navrhnout odpovídající léčbu. Antibiotika snižují riziko pyelonefritidy ze dvou třetin.1,4 Uropatogeny v těhotenství jsou shodné s patogeny infekcí netěhotných žen, nejčastěji se jedná o skupinu Enterobacteriaceae, zejména Escherichia coli, Klebsiella a Enterobacter species. Gram-pozitivní mikroorganismy, jako jsou streptokoky skupiny B, Staphylococcus saprophyticus či Enteroccocus faecium, jsou z moči izolovány méně často, ale také mohou být původci močových infekcí. Garderella vaginalis a Ureaplasma urealyticum bývají vykultivovány z moči u 10–15 % těhotných žen, ale zatím není dostatečně objasněno, zda patří mezi možné patogeny.
...
Komentář
Autor: MUDr. Petr Janků
Antibiotická léčba v těhotenství patří mezi časté a hojně diskutované problémy moderní perinatologie. Autoři rozebírají některé nejčastější důvody k aplikaci antibiotik v těhotenství a je pochopitelné, že se vzhledem k rozsahu tématu věnovali pouze některým podstatným aspektům. Mezi často diskutované problémy patří nežádoucí vliv antibiotik na plod. Vzhledem k nerealizovatelnosti kontrolovaných studií u těhotných, ověřujících teratogenitu antibiotik, panují v odborné literatuře velmi kontroverzní názory a údaje. Většinou se teratogenní vliv antibiotik odvozuje od pokusů na zvířatech, o nichž ale víme, že ne vždy korespondují s vlivem na člověka. U často užívaných antibiotik se řídíme zkušenostmi tam, kde nemáme dostatek údajů, musíme respektovat výsledky pokusů na zvířatech. Na základě experimentů byla teratogenita popsána u sulfonamidů, trimethoprimu, metronidazolu, claritromycinu, nitrofuranů, fluorochinolonů, azolových antimykotik, amphotericinu B a u antivirotik s výjimkou acicloviru. Navíc azitromycin a linkosamidy mohou působit hepatotoxicky, aminoglykosidy nefro- a ototoxicky a glykopeptidy a amphotericin B rovněž nefrotoxicky. V názorech na bezpečnost antibiotik v těhotenství se autoři velmi liší. Jednoznačné je, že bezpečné je celé spektrum penicilinů a cefalosporinů I. –III. generace. Makrolidy (erytromycin) by měly být rezervovány pro těhotné s přecitlivělostí na jiná antibiotika. U ostatních antibiotik musíme přistupovat uvážlivě a pečlivě hodnotit prospěšnost léčby. Hodně se diskutuje o škodlivosti metronidazolu a nitrofurantoinu. Oba jsou dle FDA (Food and Drug Administration) zařazeny do kategorie B, kam se řadí většina antibiotik, a znamená to, že studie na zvířatech neprokázaly škodlivost, nebo pokud ano, nebyla prokázána v kontrolovaných studiích u těhotných. U nás se doporučuje nepoužívat nitrofurantoin v I. trimestru těhotenství a metronidazol používat pouze v lokální formě. Při léčbě močových infekcí musíme brát v úvahu rostoucí rezistenci E. coli na ampicilin, který se často doporučuje jako lék volby při zahájení terapie klinicky jasné pyelonefritidy. Podle některých autorů může rezistence dosahovat až 50 %. Vzhledem k tomu se doporučuje léčbu zahájit cefalosporiny, amoxicilinem s inhibitorem beta-laktamázy nebo nitrofurantoinem. Léčba je korigována dle výsledku kultivace. Začínáme s parenterální aplikací antibiotik a teprve po odeznění přecházíme na aplikaci perorální. V těhotenství je vzhledem k vyššímu riziku rekurentních infekcí nezbytná dlouhodobá terapie, zvláště pokud je to opakovaná infekce. Měli bychom trvat alespoň na dvou negativních kultivacích, než léčbu ukončíme. Asymptomatická bakteriurie je stav, po kterém bychom měli v těhotenství cíleně pátrat. Je zde vysoké riziko vzplanutí akutní infekce a ohrožení zdraví matky i plodu. Léčíme dle citlivosti a před zkrácenými terapeutickými režimy preferujeme dlouhodobou léčbu.
...
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 2/2004, strana 29
Zdroj: