Když dlouhodobě nemocná pacientka potřebuje antikoncepci

Zatímco některé druhy hormonální antikoncepce jsou při konkrétním onemocnění jasně kontraindikovány, další představují minimální nebo nulové riziko. Dva experti studovali Zdravotní kritéria způsobilosti k užívání antikoncepce WHO, aby vytvořili praktická doporučení. Ženy, které navštíví ambulance nebo kliniky s požadavkem antikoncepce, jsou většinou mladé a zdravé. U těchto pacientek je antikoncepce spojena s minimálním rizikem komplikací. Jsou zde ovšem také ženy s chronickými nemocemi a mnohé z nich potřebují antikoncepci. Těmto ženám hrozí ve skutečnosti větší riziko nemocí a úmrtí spojených s těhotenstvím, takže účinnou antikoncepci potřebují dokonce ještě více. Aby zjistil, která antikoncepce je u těchto pacientek kontraindikována, musí lékař přihlížet k osobní anamnéze. Současně si musí uvědomit, že existují nemoci, které nejsou hormonální ani jinou antikoncepcí ovlivňovány. S cílem vytvořit kvalitní informační zdroj pro tuto speciální oblast pověřila Světová zdravotnická organizace (WHO) mezinárodní skupinu lékařů a vědců, aby zhodnotili dostupné výzkumy a vytvořili obsáhlé doporučení pro bezpečné užívání antikoncepce. Výsledná doporučení, která nejsou míněna jako náhrada rozhodování lékaře, byla zapracována do WHO Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, která jsou snadno přístupná na internetu. Pokud jsou dostupné epidemiologické údaje, WHO je akceptuje. Pokud jsou data nedostatečná či chybějí, směrnice ukazují teoretická rizika. Naším úkolem je zhodnotit některá z doporučení současně s dostupnou literaturou pro daná onemocnění.Dokument WHO obsahuje přes 120 nemocí a podmínky pro užití každé z 10 antikoncepčních metod hodnotí číselnou škálou 1–4.
1 – Metodu lze užít. Nejsou žádná omezení.
2 – Metodu lze užít. Přínos obecně přesahuje teoretické riziko. Pokud je metoda zvolena, doporučuje se přísnější sledování.
3 – Neměla by být užívána, nerozhodne-li lékař, že pacientka ji může bezpečně užívat. Teoretická i prokázaná rizika většinou převažují nad výhodami metody. Metoda poslední volby, proto má byt pacientka pravidelně kontrolována.
4 – Nepoužívat. Podmínky představují nepřijatelné riziko.Kardiovaskulární nemoci
Mezi rizikové faktory kardiovaskulárních nemocí u žen patří kouření cigaret, obezita, diabetes mellitus, hypertenze, dyslipidémie a věk. Některé z těchto podmínek, jako je obezita, nejsou kontraindikací pro užívání estrogen-gestagenní hormonální antikoncepce. Ale dle doporučení WHO kombinace dvou a více rizikových faktorů může být impulsem k užití jiné estrogen-gestagenní antikoncepce nebo depotního medroxyprogesteron acetátu (DMPA, Depo-Provera). Ženám s ischemickou chorobou srdeční nebo komplikovanými chlopňovými vadami doporučujeme vyhnout se kombinované perorální antikoncepci (kategorie WHO 4). Komplikované chlopňové nebo vrozené vady srdeční přinášejí významný nárůst rizik včetně zvýšení rizika embolie (s dysrytmií, plicní hypertenzí, Eisenmengerovým syndromem nebo cyanózou) nebo jsou spojeny s retencí tekutin, vysokým krevním tlakem či endokarditidou. Na druhé straně, pokud je žena na dlouhodobé antikoagulační léčbě a léky jsou řádně dávkovány – například pokud má chlopenní náhradu – může užívat estrogeny, neboť zvýšené riziko embolie je sníženo medikací. 3 Ženy se zvýšeným rizikem tromboembolie by se také měly vyvarovat užívání estrogenů (kategorie 4). Jedná se o stavy dlouhodobé imobilizace z chronické nemoci, operace či úrazu, stejně jako o ženy s osobní anamnézou cévní mozkové příhody, hluboké žilní trombózy (DVT) nebo plicní embolie (PE). Riziko žilních uzávěrů je rovněž zvýšeno u žen s leidenskou mutací faktoru V, nedostatkem antitrombinu III a dalšími koagulačními poruchami. Leidenská mutace zvyšuje u uživatelek kombinované perorální antikoncepce riziko hluboké žilní trombózy pětkrát, výsledné riziko DVT je však stále nižší než v průběhu těhotenství. Tato mutace se vyskytuje u 5 % bílých žen. Proto, ač se nabízí vhodnost screeningu, vyšetřujeme pouze ženy s významnou rodinnou anamnézou. Rodinná anamnéza hluboké žilní trombózy nebo plicní embolie není kontraindikací užívání estrogenů.
...

Komentář

Autor: MUDr. PhDr. Pavel Čepický, CSc.

Při předpisu kombinované hormonální kontracepce se řídíme Doporučením k předpisu kombinované perorální kontracepce, které v roce 2000 schválil výbor ČGPS ČLS JEP.1 Podobná doporučení máme i pro gestagenní2 a nitroděložní3 kontracepci, i když tyto texty ČGPS výslovně neschválila. Publikovaný článek Hatchera a Cwiaka, vycházející z nových kritérií WHO, může dobře posloužit ke srovnání, případně vést k zamyšlení, zda uvedená doporučení modifikovat a jak; ostatně, jedním z témat celostátního kongresu ČGPS v květnu 2004 budou postupy lege artis v kontracepci.Kardiovaskulární nemoci
WHO doporučuje, aby kombinovaná kontraceptiva (a depotní medroxyprogesteron acetát) neužívaly ženy, které mají dva nebo více z následujících faktorů: kouření, obezita, diabetes, hypertenze, hyperlipidémie, vyšší věk. Kontraindikací jsou rovněž získané i vrozené vady se zvýšeným rizikem tromboembolismu nebo spjaté s otoky, hypertenze a endokarditida. České doporučení není tak návodové, ale domnívám se, že vyznívá obdobně. Jako absolutní kontraindikaci uznáváme neléčenou nebo léčbou nekorigovanou hypertenzi a primární plicní hypertenzi. Jako relativní kontraindikace se uvádějí závažné dyslipidémie, závažný prolaps mitrální chlopně a kouření. Ostatní srdeční nemoci s vyšším rizikem embolismu uvedeny výslovně nejsou, je zde pouze kontraindikace „přítomnosti více faktorů zvyšujících riziko hluboké žilní trombózy“ – domnívám se však, že vyplývá z logiky věci. Z hlediska tromboembolismu se kombinovaná kontraceptiva v doporučení WHO vylučují při imobilizaci (např. v souvislosti s operací) a u žen s osobní anamnézou iktu, hluboké žilní trombózy nebo embolismu. Vyšetřování trombofilních stavů se doporučuje pouze u žen s výraznou rodinnou zátěží (jestli tomu správně rozumím, tak jediný případ v rodině zřejmě nestačí). Rodinná anamnéza trombózy a embolie sama o sobě nepředstavuje kontraindikaci kombinované kontracepce. Pro ženy, které nemohou z tohoto důvodu užívat kombinovaná kontraceptiva, se hodí gestagenní metody (mezi nimi depotní medroxyprogesteron acetát na posledním místě). Co na to české doporučení? Za absolutní kontraindikaci pokládá osobní anamnézu hluboké žilní trombózy nebo embolie a prokázané vrozené hyperkoagulační stavy s mnohočetným výskytem trombóz v rodině. Jako relativní kontraindikace jsou uvedeny plánovaná operace většího rozsahu, přítomnost více faktorů zvyšujících riziko hluboké žilní trombózy (nikoli však pouhá rodinná anamnéza). Soulad obou materiálů je téměř doslovný. Doporučení WHO ukazuje, že občasné snahy o zpřísnění kontraindikace „riziko tromboembolie“, např. na ženy s pozitivní rodinnou anamnézou, které zaznamenáváme v české odborné literatuře, se jinde nepokládají za zdůvodněné, a že výbor ČGPS postupoval správně, když v roce 2003 odmítl v tomto ohledu platné Doporučení k předpisu kombinované hormonální kontracepce zpřísnit. I české doporučení jako alternativu pro ženy s vyšším rizikem hluboké žilní trombózy doporučuje gestagenní metody antikoncepce.
...

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 6/2003, strana 50

Zdroj: