Když srdce nemůže, pumpa pomůže

Počet pacientů s chronickým srdečním selháním (SS) se celosvětově zvyšuje. Prevalence se pohybuje okolo 0,4–2 % s nárůstem ve vyšších věkových skupinách. V ČR se jedná o zhruba 150 000–200 000 takto nemocných osob, přičemž v pokročilém stadiu, které již není ovlivnitelné farmakoterapií, může být až desetina z nich. Pro ně je řešením transplantace srdce, avšak z důvodu dlouhých čekacích dob nebo kontraindikací je alternativou implantace mechanické srdeční podpory (MSP).

Nejen o tom, jaké typy dlouhodobých MSP existují, jak probíhá jejich zavedení, co musí pacient zvládnout po operaci a na co je třeba dát si pozor, se mohli během XXVII. výročního sjezdu České kardiologické společnosti dozvědět účastníci sympozia společnosti CARDION, která má mechanické srdeční podpory ve svém portfoliu.

Úvodem doc. MUDr. Jan Krejčí, Ph.D., z I. interní kardioangiologické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně připomněl, že podle pozičního stanoviska ESC z roku 2018 je nejzávažnější stadium SS definováno těžkými symptomy NYHA III a IV, nízkou ejekční frakcí levé komory (EF LK), vysokými tlaky a nízkým srdečním výdejem pravé komory (PK), výrazně sníženou výkonností, vysokými hodnotami natriuretických peptidů, častou dekompenzací či rehospitalizací a také vysokou mortalitou. „Zároveň jde o fázi, v níž farmakoterapie není už tak dobře aplikovatelná, protože nemocní jsou hypotenzní,“ zdůraznil přednášející a následně se zaměřil na léčbu SS s využitím implantace levostranné srdeční podpory (LVAD).

Jak vyplývá z evropských doporučení pro diagnostiku a terapii SS z roku 2016, zavedení LVAD lze zvážit u pacientů v terminálním stadiu, kteří jsou vhodní k transplantaci srdce, tedy jako „bridge‑to‑transplantation“, s cílem zmírnit symptomy, snížit riziko hospitalizace a předčasného úmrtí. Dále jako destinační léčbu u těch, kteří k transplantaci vhodní nejsou, a to s cílem redukce rizika předčasného úmrtí. A konečně jako „bridge‑to‑candidacy“ v případě, že by mohli být kandidáty transplantace, ale ta je u nich kontraindikována z důvodu farmakologicky nezvratné plicní hypertenze. Potenciálně vhodní k zavedení LVAD jsou tak jedinci s více než dvěma měsíci závažných symptomů i přes optimální farmakologickou a přístrojovou léčbu a splňující alespoň jedno z těchto kritérií:

• EF LK < 25 %, maximální VO2 < 12 ml/kg/min, pokud se měří,

• nejméně tři hospitalizace pro SS v předchozím roce bez zjevné vyvolávající příčiny,

• závislost na i.v. terapii inotropními léky,

• progredující orgánová dysfunkce způsobená hypoperfuzí,

• absence těžké dysfunkce PK spolu s těžkou trikuspidální regurgitací.

Je čas na přehodnocení selekčních kritérií?

„Pro potřeby mechanických srdečních podpor byla vytvořena klasifikace INTERMACS, která dělí nemocné s pokročilým SS do sedmi kategorií,“ uvedl doc. Krejčí a dodal, že podle ní jsou k implantaci LVAD vhodní pacienti stabilizovaní, ale závislí na inotropní podpoře (kategorie 3, NYHA IV), s klidovými symptomy (kategorie 4, NYHA IV) a nesnášející zátěž (kategorie 5, NYHA IV). U jedinců ve třídě INTERMACS 1, tj. s kardiogenním šokem (NYHA IV), kteří jsou nestabilní, a ve třídě INTERMACS 7, tj. u osob nevycházejících nikdy z domu a málo symptomatických (NYHA III), indikace LVAD řešením není. „Vždy je třeba velmi pečlivě zvážit, který nemocný už je dostatečně nemocný na to, aby z dané terapie profitoval,“ konstatoval s tím, že otazník zůstává nad pacienty s progresivním zhoršováním na inotropní podpoře (kategorie 2, NYHA IV) a s omezením zátěže (kategorie 6, NYHA III). V této souvislosti je důležité se ptát, zda uvedená kritéria platí i v době moderních LVAD a zda nenastal čas na jejich přehodnocení.

„Aktuálně máme k dispozici dvě centrifugální pumpy, jejichž implantace s sebou nese méně komplikací a velmi dobré roční přežívání okolo 85 procent. To nás vede k úvaze, abychom k LVAD začali indikovat i ‚méně nemocné‘ pacienty, než tomu bylo v éře axiálních pump. Jsme jim totiž schopni nabídnout nejen zlepšení prognózy, ale i kvality života,“ shrnul doc. Krejčí a upřesnil, že benefit ze zavedení LVAD by tudíž mohli mít i jedinci ve třídě INTERMACS 2 a 6, což je oproti zmíněným guidelines nepochybně posun.

Centrifugální LVAD hrají prim…

Jednotlivými typy dlouhodobých MSP se detailněji zabýval MUDr. Petr Fila, Ph.D., z Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie (CKTCH), Brno. Princip většiny LVAD je shodný – mají vtokovou část umístěnou obvykle v hrotu LK, čerpadlo a výtokovou část, jejíž ústí je nejčastěji našito na ascendentní aortu (případně descendentní aortu či podklíčkovou tepnu). Z oblasti čerpadla vychází z těla pacienta přívodní kabel, který je napojen ke kontrolní řídicí jednotce s bateriemi.

Dnes již fenoménem LVAD s více než 25 000 implantacemi je axiální pumpa s kontinuálním tokem HeartMate II (hmotnost 281 g, 8 000–10 000 otáček za minutu). „Její rotor je chlazen tokem krve, tudíž při problémech s průtokem dochází k přehřívání a ovlivnění hemokompatibility. Důsledkem může být vznik trombu uvnitř pumpy,“ konstatoval MUDr. Fila s tím, že na současné poměry je HeartMate II poměrně velká a vyžaduje extraperikardiální implantaci s nutností vytvoření kapsy. Novou generaci představují centrifugální pumpy, ke kterým patří čerpadlo s kontinuálním tokem HeartWare HVAD (hmotnost 160 g, 2 400–3 200 otáček za minutu). Díky menší velikosti ho lze zavést intraperikardiálně, ať již ze sternotomie, nebo laterální torakotomie. Dalším zástupcem centrifugálních pump je Heart‑ Mate III (hmotnost 200 g, 3 000–9 000 otáček za minutu), která disponuje magnetickou levitací rotoru zlepšující hemokompatibilitu a cyklickými změnami simulujícími „pulsatilní tok“.

…randomizované srovnání neexistuje

„Nemůžeme udělat jednoznačný závěr, která z centrifugálních pump je lepší, protože randomizované srovnání HeartWare HVAD a HeartMate III neexistuje. Z jednotlivých dostupných studií vyplývá, že z hlediska selhání PK jsou výsledky v různých pracích odlišné, neboť mají i různá kritéria, naštěstí však k této komplikaci dochází spíše minoritně. Obdobně nejednoznačná data jsou v případě rizika vzniku CMP, výskyt krvácení do gastrointestinálního traktu je srovnatelný, stejně jako přežívání nemocných,“ uvedl MUDr. Fila a dodal, že u pumpy HeartWare HVAD byly méně často hlášeny infekce vstupu kabelu, u pumpy HeartMate III zase její dysfunkce a nutnost výměny pro trombózu. Budoucnost MSP vidí MUDr. Fila zejména v jejich miniaturizaci včetně externích částí, dobíjení bez kabelu (testováno již je transkutánní dobíjení), telemonitoringu a možnosti obejít se bez dlouhodobé antikoagulace.

Miniinvazivní implantace HeartWare HVAD = méně komplikací

„Zkušenosti s dlouhodobými LVAD máme v našem centru od roku 2009, během pěti let jsme implantovali patnáct dnes již klasických pump Heart‑ Mate II. Tento výkon je poměrně rozsáhlý, přičemž vlastní čerpadlo je umístěno do preperitoneálního prostoru. Od roku 2013 jsme pak zatím u 67 nemocných přistoupili k implantaci centrifugální podpory HeartWare HVAD, jejíž malé rozměry výrazně zjednodušují operaci a umožňují kompletní zavedení do perikardu,“ uvedl další přednášku MUDr. Vladimír Horváth z CKTCH, jenž posluchačům podal stručný návod k chirurgické technice právě při implantaci tohoto systému.

„Klasickým přístupem je plná sternotomie, kterou však v současnosti využíváme asi jen u třetiny pacientů s nutností dalšího výkonu na srdci, jako jsou plastika trikuspidální chlopně, náhrada aortální chlopně nebo uzávěr defektu septa síní. Metodou volby je ovšem miniinvazivní implantace,“ objasnil MUDr. Horváth. Jejím potenciálním přínosem je zlepšení klinických výsledků, jak vyplývá i z recentní multicentrické studie LATERAL (McGee et al., Journal of Heart and Lung Transplantation 2019). Ta prokázala, že při implantaci HeartWare HVAD přístupem z laterální torakotomie došlo ke snížení krevních ztrát, počtu krevních převodů či infekcí, zkrácení doby umělé plicní ventilace a především hospitalizace o 30 procent ve srovnání s výkonem provedeným z plné sternotomie. Ukázalo se rovněž, že po miniinvazivním zákroku je snazší i případná transplantace srdce. „Možná nejvýznamnějším faktorem, který nás vede k tomu, abychom zavedli tuto metodu, je snaha o snížení rizika perioperačního selhání PK, jehož predikce je stále obtížná. Při miniinvazivním výkonu ale zůstává zachována integrita perikardu nad pravou komorou, čímž je riziko její dilatace omezeno,“ upozornil MUDr. Horváth.

Jak výkon probíhá?

Stručně pak popsal vlastní operační techniku, kdy se k hrotu LK přistupuje levostrannou torakotomií o velikosti cca 8 cm ve 4. nebo 5. mezižebří a za pomocí transtorakální echokardiografie. Následuje horní ministernotomie ve tvaru J, z jugula do 3. mezižebří vpravo, díky níž je umožněn přístup k aortě. Po otevření perikardu přichází na řadu kanylace pro mimotělní oběh, nejčastěji ascendentní aorty a femorální žíly v třísle. „Za kontroly jícnovou echokardiografií určíme prstem ideální místo pro implantaci pumpy – implantační prstenec přišijeme na hrot LK, hemostázu přitom jistíme tkáňovým lepidlem. Posléze dochází k otevření LK, pečlivě zkontrolujeme její dutinu a odstraníme případné tromby, zavedeme vtokovou kanylu a připevníme pumpu k implantačnímu prstenci. Výtokovou kanylu přes perikard protáhneme do prostoru ministernotomie a našijeme ke straně ascendentní aorty. Přívodní kabel vyvedeme přes kůži na břiše a napojíme na řídicí jednotku,“ komentoval MUDr. Horváth a dodal, že po odvzdušnění je pumpa spuštěna, a to vždy na nejnižších otáčkách (1 800 za minutu). Po pečlivém odvzdušnění celého srdce je pacient postupně odpojován od mimotělního oběhu. Navyšování otáček HeartWare HVAD probíhá velmi pozvolna (100 za minutu) v závislosti na funkci PK. Při známkách jejího selhávání je zavedena dočasná podpora. „Implantace moderních centrifugálních LVAD je díky malým rozměrům jednodušší pro chirurga a méně zatěžující pro nemocného,“ shrnul přednášející.

Co se děje po zavedení LVAD?

O tom, co pacienta čeká po implantaci LVAD a co musí během hospitalizace zvládnout, se na sympoziu CARDION zmínila MUDr. Ilona Pařenicová z CKTCH. „Základním předpokladem klidného peri‑ a pooperačního průběhu je příprava. Důležité je respektovat kontraindikace, identifikovat rizika, jako jsou jaterní či renální dysfunkce nebo selhání PK, a maximalizovat kompenzaci. Zapomínat nesmíme ani na důsledné přeléčení zánětlivých ložisek, nutrici a psychologickou podporu,“ uvedla s tím, že střední doba hospitalizace na jejím pracovišti je 30 dní, z toho třetinu nemocný stráví na intenzivním lůžku.

Péče o pacienta musí být od počátku komplexní. Léčba SS probíhá s ohledem na práci čerpadla, přičemž je podávána farmakoterapie v podobě inotropik, vazopresorů, diuretik apod. Důležité je sledovat známky pravostranného selhání – k jeho prevenci, případně již terapii lze využít inhalaci NO, inotropika a postupné zvyšování otáček LVAD. „Monitorace hemodynamiky probíhá nejprve invazivně, toto období se však snažíme zkrátit na minimum, abychom eliminovali riziko infekce. Další informace získáváme z echokardiografie nebo monitoru řídicí jednotky,“ upřesnila MUDr. Pařenicová. Co se týká samotné pumpy, nastavují se pouze otáčky, a to na hodnotu, jež zůstává fixní a nemění se např. vlivem fyzické zátěže. Ovlivňovat je však možno průtok LVAD, a to i nepřímo díky pre‑ a afterloadu. Cílem je dosáhnout průtoku 3,6–5 l za minutu s ohledem na klinický stav nemocného a parametry na echokardiografii. „Právě tato neinvazivní vyšetřovací metoda nám pomáhá v hodnocení hemodynamiky a nastavování čerpadla,“ vysvětlila MUDr. Pařenicová. Každý pacient také absolvuje „echo rampt test“, který pomáhá optimalizovat činnost pumpy. Pokud jde o časné 30denní komplikace u LVAD, vyskytují se zejména infekce, a to u zhruba čtvrtiny jedinců, přičemž pět procent tvoří sepse, které jsou nejčastější příčinou úmrtí. Asi u pětiny nemocných dochází ke krvácení, méně pak k selhávání PK, arytmiím či renální dysfunkci. Kromě sepse se na mortalitě významně podílí pravostranné srdeční a multiorgánové selhání.

„Důležitou součástí hospitalizace pacienta po implantaci LVAD je jeho edukace o tom, jak má s přístrojem manipulovat, musí umět mj. vyměňovat baterie či převazovat výstup kabelu vedoucího k řídicí jednotce – jde totiž o nejrizikovější místo pro vznik infekce,“ konstatovala MUDr. Pařenicová. Než je pacient propuštěn z hospitalizace, musí mít rovněž nastavenou antihypertenzní léčbu, farmakoterapii SS, musí podstoupit konzultaci s psychologem či nutričním terapeutem a 6minutový test chůze: „Naší snahou je, aby odcházel domů kardiálně stabilizován a s nadějí, že se na nás může spolehnout.“

Dva příběhy s opačným koncem

Doc. MUDr. Helena Bedáňová, Ph.D., vedoucí lékařka úseku kardiologie CKTCH, v další přednášce na dvou klinických případech z praxe poukázala na to, jak odlišně může léčba pomocí LVAD probíhat v závislosti na pozdních komplikacích i compliance nemocného. Nejprve se vrátila k celému souboru 82 pacientů (79 mužů a 3 ženy) ze svého pracoviště a připomněla, že průměrný věk činil 55 (18–68) let a průměrná doba pobytu na LVAD 270 (12–1 093) dní, přičemž aktuálně je na MSP 15 nemocných, 51 podstoupilo transplantaci srdce a 16 zemřelo. Z pozdních komplikací se nejčastěji vyskytovaly infekce kabelu na výstupu, CMP a selhání PK, ke kterému došlo i v první kazuistice, již doc. Bedáňová prezentovala.

Jednalo se o muže ročník narození 1964, který byl v roce 2009 hospitalizován pro ICHS s EF LK 25 %, o rok později absolvoval implantaci biventrikulární podpory. „Navrhovanou možnost zavedení LVAD či došetření k transplantaci srdce odmítl, proto byl proveden koronární bypass plus plastika mitrální chlopně. Při propuštění měl EF LK 30 %,“ uvedla přednášející s tím, že další ambulantní kontroly požadoval nemocný jen v místě bydliště. V roce 2015 byl znovu hospitalizován pro těžkou refrakterní kardiální dekompenzaci (EF LK 15 %) a následně podstoupil pravostrannou srdeční katetrizaci s nálezem velmi nízkého cardiac indexu 1,6, transpulmonálního gradientu (TPG) 19 mm Hg a plicní vaskulární rezistence (PVR) 5,7 Wj. Po podání alprostadilu zůstaly hodnoty PVR i TPG nad limitem, tj. za hranicí pro indikaci k transplantaci. „Celý průběh hospitalizace byl komplikovaný. Pacient byl na kontinuální diuretické terapii a kombinované katecholaminové podpoře, měl mj. hepatopatii, koagulopatii i retenci N‑látek. Echokardiografie zjistila dilataci LK s EF 15–20 % i PK se středně sníženou systolickou funkcí, trikuspidální regurgitaci 3. stupně a gradient PK/PS 60 mm Hg. Co s takto těžkým případem dál?“ položila řečnickou otázku doc. Bedáňová. Dodala, že u muže byla indikována miniinvazivní implantace HeartWare HVAD jako přemostění k transplantaci srdce. Pooperační průběh byl bez vážnějších komplikací a 51. den po výkonu byl propuštěn domů. „První ambulantní kontrola proběhla dobře, muž vyšel jedno poschodí bez problémů, přetrvávala střední dysfunkce PK a trikuspidální regurgitace 2. stupně,“ komentovala s tím, že dále jezdil na koncerty s kapelou, avšak jeho zdravotní stav se postupně zhoršoval. Při ambulantní kontrole v listopadu 2015 si stěžoval na výrazné bolesti zad a otoky dolních končetin, měl sníženou diurézu, pleurální výpotky a vysokou koncentraci kreatininu. „Za žádnou cenu nechtěl být hospitalizován, proto jsme navýšili dávku diuretik, doporučili šetrnou rehabilitaci a opatrnost s nesteroidními antirevmatiky. To si nemocný vyložil tak, že užíval jejich plné dávky. Již za 14 dní k nám byl přivezen s anasarkou, cyanózou, dušností a kreatininem 290. Přes veškeré naše úsilí za čtyři dny od příjmu zemřel na multiorgánové selhání,“ shrnula doc. Bedáňová.

Ve druhé kazuistice s mnohem příznivějším průběhem představila dnes již 69letého muže, který byl od roku 2008 sledován pro SS (NYHA II), bez kardiálních dekompenzací a s EF LK 30 %. Pacient podstoupil primoimplantaci ICD z primárně preventivní indikace. Zátěžová spiroergometrie v roce 2015 prokázala jen středně těžké omezení aerobní kapacity, doporučen byl tedy konzervativní postup léčby SS. O dva roky později však musel být hospitalizován pro kardiální dekompenzaci s nutností protrahované inotropní podpory dobutaminem. Provedena byla pravostranná srdeční katetrizace s příznivými hodnotami – TPG 6 mm Hg a PVR 2,4 Wj. Echokardiografie prokázala dilataci LK s těžkou depresí funkce, trikuspidální regurgitaci 2. stupně a gradient PK/PS 20 mm Hg. „U nemocného byla tudíž v 67 letech indikována miniinvazivní implantace HeartWare HVAD a vzhledem k nálezu trombu v oušku levé síně zároveň implantace systému AtriClip. Jeho pooperační stav byl dobrý, přesně za měsíc od výkonu byl propuštěn domů a nadále si užívá spokojeného života,“ komentovala MUDr. Bedáňová.

Distanční terapie ve světě klinickou realitou

V závěrečném vystoupení se MUDr. Marie Lazárová z I. interní kliniky – kardiologické LF UP a FN Olomouc věnovala tomu, že péče o pacienty s dlouhodobou MSP může fungovat i mimo transplantační centra. „Distanční léčba se ve světě stává již klinickou realitou. A to z důvodu rostoucího počtu nemocných v terminálních stadiích SS, dlouhých čekacích dob k transplantaci srdce nebo zvyšujícího se podílu pacientů s LVAD, u nichž transplantace nakonec indikována není,“ vysvětlila. Dodala, že dvouleté přežívání na distanční terapii se pohybuje okolo 70–80 procent, pokud se vyloučí ti nejrizikovější (INTERMACS 1, malignity aj.). Do budoucna se tak patrně i v ČR stane výhodné, či dokonce nezbytné spolupracovat na péči o pacienty s LVAD s pracovišti, kde implantace neprobíhají. Právě ve FN Olomouc je program péče o tyto nemocné spuštěn již od roku 2014 ve spolupráci s CKTCH a pražským IKEM. Doposud bylo ve společném ošetření 13 osob, u nichž probíhají rutinní měsíční klinické kontroly, laboratorní vyšetření, echokardiografie, kontroly parametrů LVAD či výstupu kabelu a týdenní kontroly INR. V implantačních centrech jsou pak pacienti sledováni obvykle po šesti měsících nebo podle domluvy.

Na dvou kazuistikách mužů s ischemickou kardiomyopatií a bez dalších zásadních komorbidit, u nichž byla implantována LVAD, následně MUDr. Lazárová dokumentovala, že model distanční terapie může v tuzemských podmínkách fungovat dobře. „Alfou a omegou je compliance nemocných, nicméně se ukazuje, že i jedinci ve vysokém věku jsou schopni komunikovat na dálku a využívat telemedicínu,“ zdůraznila. Poukázala rovněž na fakt, že také pacient se zdravotním stavem později komplikovaným nádorovým onemocněním, synkopami či dalšími událostmi těžil z LVAD.

Zdroj: MT